Konsep Pengkajian Sebagai Elemen Kunci Asuhan Keperawatan

Berkualitas

EMYRANDA SAMOSIR

emyrandasamosir@gmail.com

Abstract

Proses keperawatan merupakan gambaran dari hubungan antara pasien dan perawat, identitas dan
peran profesionalitas perawat, dan pengembangan pengetahuan perawat. Antusiasme perawat
dalam menerima tantangan baru dalam memberikan pelayanan telenursing sangat tinggi, hal
tersebut dapat berdampak pada kemampuan meningkatkan komunikasi yang efektif antara
perawat dan pasien (Padila et al., 2018). Hubungan antara pasien dan perawat merupakan
interaksi timbal balik dimana respon pasien dan perawat saling memengaruhi dan terus
berkembang sejalan dengan perubahan respon antara pasien dan perawat. Salah satu fungsi
profesionalitas perawat adalah menemukan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi dan kemudian
memberikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Proses keperawatan memfasilitasi
perawat untuk berkembang sebagai seorang pemikir yang logis untuk menghasilkan peningkatan
respon dan perilaku pasien dalam pemenuhan kebutuhannya serta pentingnya partisipasi pasien
dalam keseluruhan proses (Stonehouse, 2017). Tuntutan tersebut membuat perawat perlu
dipersiapkan dengan baik untuk membuat dan memelopori strategi perubahan dan mengelola
secara efektif koordinasi dan integrasi dari tim interdisipliner, kebutuhan masyarakat, dan sistem
asuhan yang berkelanjutan (Rabelo et al., 2016)Kajian ini berfokus pada konsep tahapan
pengkajian dari proses keperawatan guna memaksimalkan asuhan keperawatan.Konsep yang
dimaksud ialah pengkajian akurat dan mendalam terhadap pasien dan tetap berlandaskan caring.

Kata Kunci : Asuhan Keperawatan,Proses Keperawatan,Pengkajian

Latar Belakang

Virginia Henderson mendefinisikan dalam sistem perawatan kesehatan yang

keperawatan sebagai “penolong individu, berubah dengan cepat.Pertama,para perawat
saat sakit atau sehat, dalam melakukan saat ini merawat klien-klien dengan
kegiatan tersebut yang bertujuan untuk masalah kesehatan yang lebih kompleks
kesehatan, pemulihan , atau kematian yang dari pada sebelumnya.kedua,para perawat
damai dan individu akan dapat sebagai individu memiliki karakteristik diri
melakukannya sendiri jika mereka yang berbeda,dan juga kemampuan dan
mempunyai kakuatan, keinginan, atau dasar pengetahuan yang berbeda.Proses
pengetahuan”(Harmer dan Henderson, keperawatan dibuat unuk memenuhi
1955; Henderson, 1996).Berdasarkan tantangan ini dengan menyediakan
pandangan tersebut dapat dimaknai bahwa pendekatan yang sistematik untuk
keperawatan memiliki fungsi yang esensial perawatan klien dan bahasa professional
dalam kehidupan individu,keluarga,dan yang umum bagi para perawat. Proses
masyarakat luas. Keperawatan merupakan keperawatan juga membantu perawat
profesi unik yang memiliki fokus utama mendapatkan luaran, mengukur kualitas
caring, hal ini menjadikan perawat memiliki pelaksanaan asuhan keperawatan dan
peran baik pemberi asuhan sebagai memudahkan perawat untuk melakukan
kemampuan klinis dan juga koordinator praktik klinis keperawatan khususnya bagi
sebagai komponen manajerial. Kemampuan perawat pemula (Xiao et al., 2017). Proses
dan keterampilan perawat yang kuat dalam keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu
kepemimpinan dan administratif sangat pengkajian, diagnosis, perencanaan,
penting bagi pasien dan keselamatannya implementasi, dan evaluasi. Proses
serta sistem layanan dan aksesnya. Mutu pengkajian merupakan tahap awal dari
asuhan yang unggul dapat memenuhi proses keperawatan yang dilakukan secara
kebutuhan masyarakat terhadap sistematis yang digunakan untuk membantu
kesehatan..Keperawatan menghadapi dua perawat melakukan praktik keperawatan
tantangan dalam upayanya untuk secara sistematis dalam memecahkan
memberikan perawatan yang berkualitas masalah keperawatan. Dengan
menggunakan metode ini, perawat dapat jurnal,dan e-book (yang dipublikasikan 10
mendemonstrasikan tanggung gugat dan tahun terakhir) dan menggunakan dua belas
tanggung jawab pada klien, sehingga sumber referensi dengan menganalisis,
kualitas praktik keperawatan dapat eksplorasi, dan kajian bebas sesuai dengan
ditingkatkan. judul penugasan kajian ini.

TUJUAN
Tujuan proses keperawatan menurut
HASIL
Manurung (2011) adalah sebagai berikut :
Melalui hasil literature review dari
a. Mempraktikkan metode
jurnal,ebookdan karya ilmiah lainnya dapat
pemecahan masalah dalam
disimpulkan bahwa keperawatan merupakan
praktik keperawatan.
profesi unik yang berfocus pada caring
b. Menggunakan standar untuk
dalam melaksanakan asuhan keperawatan
praktik keperawatan.
individu,kelompok,keluarga dan
c. Memperoleh metoda yang baku
masyarakat.Proses keperawatan meliputi 5
dan sesuai, rasional dan
tahap yaitu
sistematis dalam memberikan
pengkajian,diagnosis,perencanaan,implemen
asuhan keperawatan pada pasien.
tasi dan evaluasi.Proses Keperatan bersifat
d. Memperoleh metoda yang dapat
dinamis,siklik,interdependen,dan fleksibel.
digunakan dalam segala situasi.
Untuk mencapai tujuan dari asuhan
e. Memperoleh hasil asuhan
keperawatan secara maksimal dibutuhkan
keperawatan dengan kualitas
perawat yang profesional dan proses
tinggi.
keperawatan yang terorganisir.Pengkajian
Adapun tujuan dari pembahasaan ini ialah sebagai dasar dari proses keperawatan
unuk memaparkan konsep pengkajian menjadi salah satu penentu keberhasilan dari
bermutu sebagai langkah awal dalam asuhan asuhan keperawatan.Pengkajian dibagi atas
keperawatan yang menjamin kualitas. 3 fase yaitu pengkajian awal,pengkajian
dasar dan pengkajian terus menerus.Tekhnik
METODE
yang dipakai dalam penggumpulan data dari
Rancangan penugasan kajian ini pengkajian ialah wawancara,riwayat
menggunakan literature review berdasarkan kesehatan keperawatan,pengkajian fisik,dan
pemeriksaan laboratorium.Sumber –sumber kebutuhan tersebut. Proses keperawatan
dari data pengkajian berasal dari Klien memfasilitasi perawat untuk berkembang
sendiri sebagai sumber data utama (primer), sebagai seorang pemikir yang logis untuk
Orang terdekat, Catatan klien, Riwayat menghasilkan peningkatan respon dan
penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perilaku pasien dalam pemenuhan
perkembangan),Konsultasi,Hasil kebutuhannya serta pentingnya partisipasi
pemeriksaan diagnostic,Catatan medis dan pasien dalam keseluruhan proses
anggota tim kesehatan lainnya, Perawat lain (Stonehouse, 2017). Sifat-sifat proses
dan Kepustakaan . keperawatan ialah :

• Dinamis
PEMBAHASAN Hal ini didasari oleh ketidakstabilan
kondisi pasien yang mempengaruhi
Proses keperawatan merupakan gambaran
pendekatan proses keperawatan
dari hubungan antara pasien dan perawat,
dalam pemecahan masalah klien pun
identitas dan peran profesionalitas perawat,
akan berubah.
dan pengembangan pengetahuan perawat.
• Siklus
Antusiasme perawat dalam menerima
Proses keperawatan diberikan secara
tantangan baru dalam memberikan
siklus, mulai dari tahap satu sampai
pelayanan telenursing sangat tinggi, hal
lima dilakukan secara sistematis.
tersebut dapat berdampak pada kemampuan
Apabila tindakan belum mencapai
meningkatkan komunikasi yang efektif
tujuan yang diharapkan maka
antara perawat dan pasien (Padila et al.,
kembali ke tahap satu.
2018). Hubungan antara pasien dan perawat
• Interdependen
merupakan interaksi timbal balik dimana
Tahapan proses keperawatan saling
respon pasien dan perawat saling
ketergantungan, tidak berdiri sendiri
memengaruhi dan terus berkembang sejalan
namun saling berkesinambungan.
dengan perubahan respon antara pasien dan
• Fleksibel
perawat. Salah satu fungsi profesionalitas
Pendekatan proses keperawatan
perawat adalah menemukan kebutuhan
bersifat tidak kaku, luwes, mudah
pasien yang tidak terpenuhi dan kemudian
memberikan bantuan untuk memenuhi
menyesuaikan dengan situasi, Pengaplikasian atau pelaksanaan dari
kondisi, mental dan emosional setiap rencana yang telah disusun,
pasien. perawat melaksanakan sesuai dengan
identifikasi masalah klien.
Tahap-Tahap Proses Keperawatan
meliputi : e. Evaluasi
a. Pengkajian merupakan tahap akhir dari proses
Pengkajian merupakan pemikiran keperawatan, pada tahap ini
dasar yang bertujuan untuk dilakukan penilaian keberhasilan
mengumpulkan data, asuhan keperawatan yang telah
mengelompokkan data sesuai dilaksanakan.
masalah dan mengklasifikasikan
masalah berdasarkan kebutuhan
Pondasi proses keperawatan adalah
pasien yang akan dipenuhi.
pengkajian.Pengkajian memuat data dasar
Kebutuhan pasien terdiri dari
dan merupakan proses dinamis. Untuk
biologis, psikologis, sosial dan
menjamin proses keperawatan yang
spiritual .
berkualitas dibutuhkan dasar yang bermutu
b. Diagnosa
dan mendalam.Hal ini memungkinkan
Diagnose merupakan keputusan
perawat untuk mendeteksi perubahan
klinis mengenai masalah yang
cepat,intervensi dini,dan melakukan
dialami pasien, keluarga, dan
asuhan.Terdapat tiga fase dasar untuk
masyarakat
pengkajian :
c. Perencanaan
Perencanaan merupakan susunan 1. Pengkajian Awal : Pengkajian yang
dalam setiap rencana tindakan yang dibuat dengan cepat selama
akan dilakukan kepada klien, pertemuan pertama dengan
keluarga, dan masyarakat dalam pasien,yang meliputi
mencapai tujuannya. ABC,Airway,Breathing and
Circulation.
d. Implementasi
 2. Pengkajian Dasar : Pengkajian ➢ Wawancara
lengkap pada pasien meliputi
Pada situasi darurat mengharuskan tipe
pengkajian semua sistem.
teknik wawancara dimana perawat
3. Pengkajian Terus menerus :
mengajukan pertanyaan fokus yang
Pengkajian berulang ulang yang
berkaitan dengan status fisik klien. Ada
dibutuhkan pada status perubahan
beberapa tekhnik wawancara :
pasien.Status Pasien akan mengatur
waktu dan kedalaman pengkajian. -Teknik Mencari Masalah. Wawancara
mencari masalah mengidentifikasi masalah
Data digolongkan menjadi dua yaitu data
potensial klien, dan pengumpulan data
dasar dan data focus. Data dasar adalah
selanjutnya difokuskan pada masalah
kumpulan data yang berisikan mengenai
tersebut.
status kesehatan klien, kemampuan klien
untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya -Teknik Pemecahan Masalah. Teknik
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau wawancara pemecahan masalah difokuskan
profesi kesehatan lainnya. Data focus adalah pada pengumpulan data yang lebih
data tentang perubahan-perubahan atau mendalam pada masalah spesifik yang
respon klien terhadap kesehatan dan masalah diidentifikasi oleh klien atau perawat.
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup
-Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara
tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
pertanyaan langsung adalah format
Secara umum, sumber data yang dapat terstruktur yang membutuhkan jawaban satu
digunakan dalam pengumpulan data adalah : atau dua kata dan sering kali digunakan
Klien sendiri sebagai sumber data utama untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya
(primer), Orang terdekat, Catatan klien, atau memberikan informasi tambahan.
Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan
-Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara
catatan perkembangan),Konsultasi,Hasil
pertanyaan terbuka ditujukan untuk
pemeriksaan diagnostic,Catatan medis dan
mendaptkan respons lebih dari satu atau dua
anggota tim kesehatan lainnya, Perawat lain
kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi
dan Kepustakaan .
dimana klien secara aktif menguraikan status
Teknik pengumpulan data pada proses kesehatan mereka.
pengkajian terbagi atas :
 ➢ Riwayat Kesehatan Keperawatan berkaitan tentang awal gejala. Perawat
menentukan kapan gejala mulai timbul
Riwayat kesehatan keperawatan adalah data
secara mendadak atau bertahap, dan apakah
yang dikumpulkan tentang tingkat
gejala selalu timbul atau hilang dan timbul.
kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu),
Pada bagian tentang riwayat penyakit saat
riwayat keluarga, perubahan dalam pola
ini, perawat mencatat informasi spesifik
kehidupan, riwayat sosial budaya, kesehatan
seperti letak, intensitas dan kualitas gejala.
spiritual, dan reaksi mental serta emosi
terhadap penyakit. Riwayat keperawatan Berguna juga mempelajari harapan klien
dikumpulkan selama wawancara dan tentang pemberi perawatan kesehatan.
merupakan langkah pertama dalam Harapan yang demikian memberikan
melakukan pengkajian. perawat informasi tentang persepsi klien
mengenai pola penyakit atau perubahan
a. Informasi Biografi
dalam gaya hidup.
Informasi biografi adalah data demografi
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
faktual tentang klien. Usia klien, alamat,
pekerjaan dan status pekerjaan, status Informasi yang dikumpulkan tentang
perkawinan dan tipe asuransi yang riwayat masa lalu memberikan data tentang
ditanggung harus dimasukkan. pengalaman perawatan kesehatan klien.
Perawat mengkaji apakah klien pernah di
b. Harapan Klien
rawat di RS atau pernah menjalani operasi.
Pengkajian harapan klien tidak sama dengan Juga penting dalam merencamakan asuhan
seperti halnya alasan untuk mencari keperawatan adalah deskripsi tentang alergi,
perawatan kesehatan, meskipun kadang hal termasuk reaksi alergi terhadap makanan,
tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih obat-obatan.
penting bagi perawat untuk mengetahui apa
Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan
yang penting bagi klien yang mencari
dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau,
perawatan kesehatan.
alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi
c. Penyakit Saat Ini yang secara rutin digunakan dapat membuat
klien berisko terhadap penyakit hepar dan
Jika ada suatu penyakit, perawat
lain-lain.
mengumpulkan data yang penting dan
 e. Riwayat Keluarga pemandu dalam menjalani keyakinan
mereka.
Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk
mendapatkan data tentang hubungan h. Tinjauan Sistem
kekeluargan langsung dan hubungan darah.
Tinjauan sistem adalah metode sitematis
Sasarannya adalah untuk menentukan
untuk mengumpulkan data pada semua
apakah klien berisko terhadap penyakit yang
sistem tubuh. Sistem yang dikaji tergantung
bersifat genetik atau familial dan untuk
pada kondisi klien dan urgensi dalam
mengidentifikasi area tentang promosi
memberikan keperawatan. Selama tinjauan
kesehatan dan pencegahan penyakit.
sistem perawat menanyakan kepada klien
Riwayat keluarga juga memberikan
tentang fungsi normal dari setiap sistem dan
informasi tentang struktur keluarga,
segala perubahan yang diketahui. Perubahan
interaksi, dan fungsi yang mungkin berguna
tersebut adalah data subjektif karena
dalam merencanakan asuhan.
digambarkan seperti apa yang dituturkan
f. Riwayat Psikososial klien.

Riwayat psikososial yang lengkap ➢ Pengkajian Fisik

menunjukkan siapa sistem pendukung klien
Pengkajian fisik dan pengumpulan data
termasuk pasangan, anak-anak, anggota
laboratorium dan diagnostik mencakup
keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat
pengumpulan objektif, informasi yang dapat
psikososial termasuk informasi tentang cara-
diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi
cara yang biasanya klien dan anggota
klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur
keluarga gunakan untuk mengatasi stres.
tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya
g. Kesehatan Spiritual serta pemeriksaan semua bagian tubuh
dengan menggunakan teknik inspeksi,
Pengalaman hidup dan kejadian hidup
palpasi, perkusi, auskultasi.Sepanjang
membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi
pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap
spiritual mewakili totalitas kehidupan
standar, yang merupakan peraturan yang
seseorang dan sulit untuk di kaji dengan
telah di tetapkan atau dasar pembanding
cepat. Perawat meninjau dengan klien
dalam pengukuran atau penilaian kapasitas,
tentang keyakinan mereka mengenai
kuantitas, kandungan dan nilai dari objek
kehidupan mereka, sumber mereka untuk
dalam kategori yang sama.Sebelum diikuti untuk memastikan pengumpulan data
melakukan pemeriksaan fisik, perawat yang akurat.
menyiapkan klien,lingkungan, dan peralatan
➢ Data Diagnostik dan Laboratorium
yang di perlukan. Perawat
menginformasikan klien tentang proses Sumber data pengkajian yang terakhir
pemeriksaan fisik, secara spesifik tentang adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan
tujuan, peran perawat, peran klien, dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat
perkiraan waktu yang di butuhkan. penting, artinya bagi perawat untuk
menelaah hasil pemeriksaan ini untuk
• Urutan Pemeriksaan
memastikan perubahan yang teridentifikasi
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara dalam riwayat kesehatan keperawatan dan
sistematis seperti halnya pada tinjauan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat
sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen membantu mengidentifikasi masalah
pengkajian ini biasanya dimulai dengan data keperawatan kesehatan aktual atau potensial
tentang berat dan tinggi badan klien dan yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien
tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa atau pemeriksa.Pemeriksaan laboratorium
menulis pernyataan umum tentang persepsi dipilih berdasarkan gejala atau penyakit,
klien dan tingkat kesehatan kloien. pemeriksaan yang umum mungkin
Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh digunakan untuk sebagian besar klien.
dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan
mencatat data objektif yang didapatkan, tanggung jawab keperawatan dengan
dengan menggunakan bahasa yang jelas, intervensi.
ringkas, dan sesuai dalam menguraikan
PENUTUP
setiap sistem yang diperikasa.
Asuhan keperawatan merupakan proses
• Teknik Pemeriksaan Fisik
sistematis, terstruktur, dan integratif
Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, .Sehingga untuk mencapai asuhan
perkusi, dan auskultasi untuk memeriksa keperawatan yang berkualitas diperlukan
klien secara menyeluruh. Setiap teknik perawat yang profesional dalam
membutuhkan prinsip teretentu yang harus menjalankan proses keperawatan.Perawat
professional yang dimaksud melakukan
eksplorasi kebutuhan dan masalah atau Laura&Mary.(2014).Pengkajian
gangguan kebutuhan yang terjadi pada Keperawatan Kritis.Jakarta :ECG
pasien dengan menggunakan persepsi,
Melin, J. C., Palmqvist, R., & Rönnberg, L.
proses berpikir kritis, penalaran klinis, dan
(2017). Clinical Intuition in the Nursing
atau perasaan perawat yang berhubungan
Process and Decision-Making – A Mixed
dengan kebutuhan dasar pasien.Proses
Studies Review. Journal of Clinical
keperawatan meliputi beberapa tahap yaitu :
Nursing, 26(23–24),3936–3949.
Pengkajian,diagnosis,perencanaan,implemen
https://doi.org/10.1111/jocn.13814
tasi,dan evaluasi.Pengkajian sebagai
komponen kunci dan pondasi proses Nogo, Antonia. (2014). Kinerja Perawat
keperawatan merupakan elemen yang dalam Penerapan Standar Asuhan
penting dalam proses keperawatan. Pada Keperawan di Rumah Sakit Umum Daerah
proses ini diharapkan perawat dapat Naibonat Kabupaten Kupang. Jurnal
mengeksplorasi pasien secara akurat dan Penelitian. 18(1): 62-66
mendalam guna memaksimalkan tahapan
Padila, P., Lina, L. F., Febriawati, H.,
selanjutnya dalam proses keperawatan yang
Agustina, B., & Yanuarti, R. (2018). Home
berkualitas.
Visit Berbasis Sistem Informasi Manajemen
DAFTAR PUSTAKA Telenursing. Jurnal Keperawatan Silampari,
2(1), 217–235.
Allen,Carol Vestal.(2015).Memahami
https://doi.org/10.31539/jks.v2i1.305
Proses Keperawatan.Jakarta : ECG
Rutami & Setiawan. (2012). Pelaksanaan
Hutasoit,Enjelina SP.(2020).Proses
Proses Pengkajian Keperawatan di Ruang
Keperawatan : Perkembangan dan Proses
Rawat Inap RSUP H. Adam Malik Medan.
Keperawatan.osf.io
Jurnal Keperawatan Holistik. 1(2): 52-57.
Koerniawan,Dheni,Novita Elisabeth,
Simamora, R.H. (2008). Peran Manajer
&Srimiyati.(2020).Aplikasi Standar Proses
Dalam Pembinaan Etika Perawat Pelaksana
Keperawatan: Diagnosis, Outcome, dan
Dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan
Intervensi pada Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan. Jurnal IKESMA, 4(2).
.Jurnal Keperawatan Silampari.2(3).739-
740
Simamora,R.H.(2008)The correlation of
ward Chief”s giving Direction and command
and the performance of on-duty nurses at
Jember dr.Subandi general hospital inpatient
wards.jurnal Administrasi dan Kebijakan
Kesehatan,(https://fkm.unair.ac.id/jurnal-
administr)

Simamora,R.H.(2019).Development of
Guidelines for Applying appropriate Patient
Identifications to Achive Patient Safety Goal
INC2019 12th International Nursing
Conference.2019.10455-455(1
pages)UCI(KEPA): I410-ECN-0101-2019-
512-001224337.

Susanto, R. (2014). Penerapan Standar

Proses Keperawatan di Puskesmas Rawat
Inap Cilacap. Jurnal Keperawatan
Soedirman, 5(2), 80-84.