Formulir Penilaian Pemeriksaan Sanitasi Hotel
Formulir Penilaian Pemeriksaan Sanitasi Hotel
NIM : P00933014017
M.K : STTU & PARIWISATA
1. Nama Hotel :
2. Alamat Hotel/No. Telp :
3. Nama Pimpinan / Penanggung Jawab :
4. Jumlah Karyawan :
5. Izin Usaha No. :
6. Puskesmas / Kecamatan :
7. Nama Pemeriksaan/NIP :
No Variabel Hasil
Komponen yang di nilai Pemeriksaan Keterangan
Ya Tidak
I Persyaratan kesehatan
lingkungan dan
bangunan
A.Umum :
1. Lokasi a. Terhindar dari pencemaran
kimia
b. Terhindar dari pencemaran
fisika
c. Terhindar dari pencemaran
bakteri
d. Tidak terletak di daerah banjir
C. Konstruksi :
5. Lantai a. Bersih
b. Bahan kuat, kedap air,
permukaan rata
c. Tidak licin
d. Yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke
arah saluran pembuangan)
6. Dinding a. Bersih
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
c. Permukaan yang bagian
dalam mudah dibersihkan
d. Bewarna Terang
7. Atap a. Tidak bocor/Kuat
b. Tidak memungkinkan
terjadinya genangan air
8. Langit-langit a.Tinggi dari lantai minimal 2,5 m
b. Bersih
9. Pintu a.Dapat dibuka, ditutup/dikunci
dengan baik
d. Utuh/tidak sobek
26. Surat keterangan sehat a. 80-100% jumlah karyawan
dari dokter yang masih memiliki
berlaku b. 60-69% jumlah karyawan
memiliki
c. 40-59% jumlah karyawan
memiliki
d. 20-39% jumlah karyawan
memiliki
e. 1-19% jumlah karyawan
memiliki
f. 0% jumlah karyawan memiliki
27. Sertifikat kursus a. 80-100% jumlah karyawan
penyehatan makanan memiliki
bagi petugas pengelolaan b. 60-69% jumlah karyawan
makanan memiliki
c. 40-59% jumlah karyawan
memiliki
d. 20-39% jumlah karyawan
memiliki
e. 1-19% jumlah karyawan
memiliki
f. 0% jumlah karyawan memiliki
28. Pemeriksaan rectalswab a. 80-100% jumlah karyawan
bagi penjamah makanan memiliki
b. 60-69% jumlah karyawan
memiliki
c. 40-59% jumlah karyawan
memiliki
d. 20-39% jumlah karyawan
memiliki
e. 1-19% jumlah karyawan
memiliki
f. 0% jumlah karyawan memiliki
V. Pelayanan Makanan
dan Minuman
29. Dapur a. Di ruang dapur minimal
tersedia
- Tempat pencucian peralatan
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan
- Tempat administrasi
b. Luas dapur sekurang-
kurangnya 40% dari ruang makan
atau 27% dari luas bangunan
c. Dilengkapi alat pengeluaran
udara panas/bau-bauan
d. Dilengkai dengan sungkup asap
e. Tersedia fasilitas penyimpanan
makanan panas dan dingin
30. Ruang Makan a. Perlengkapan ruang makan
selalu bersih
b. Ukuran ruang cukup pandai
(Minimal 0,85% m2/kuri)
c. Tempat peragaan makanan jadi
dapat menjamin tidak tercemarnya
makanan
d. Tersedia fasilitas cuci tangan
31. Bahan makanan dan a. Kondisi bahan makanan baik
makanan jadi b. Kondisi makanan jadi baik
c. Suhu penyimpanan & penyajian
makanan memenuhi syarat
d. Sebelum dipergunakan dalam
keadaan bersih
32. Peralatan & a. Tahan karat dan tidak
Perlengkapan mengandung logam beracun
b. utuh, tidak retak, gombel dan
tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang
biak kuman
VI. Persyaratan fasilitas
sanitas kolam renang
33. Penyediaan air bersih a. Kualitas air mencukupi
b. Kualitas air memnuhi syarat
fisik, kimia, biologi
c. Air tersedia secara
berkesinambungan
d. Tersedia kapasitas yang cukup
e. Distribusi air menggunakan
sistem perpipaan dan mengalir
f. Jumlah air yang masuk sama
dengan jumlah air yang keluar
34. Pembuangan air limbah a. Air pembuangan kolam diolah
kembali
b. Saluran pembuangan air limbah
yang tertutup
c. Tidak terjadi penyumbatan pada
air limbah
d. Tidak terjadi pembuangan
langsung antara pipa air bersih
dengan pipa air limbah
e. Air buangan kolam dibuang
langsung kesaluran umum (parit)
35. Toilet a. Tersedia toilet untuk pria dan
wanita
b. Mempunyai penerangan
c. Mempunyai ventilas
d. Keadaan toilet bersih dan tidak
berbau
e. terssedia air cukup dan bersih
f. Sarana pembuangan air lancar
g. Tersedia tempat sampah
36. Shower a. Airnya bersih
b. Lantai kedap air dan mudah
untuk dibersihkan
c. Tersedia sabun cair
d. lantai miring
e. mempunyai kran yang bisa
distel
f. lantai tidak lici
37. Tempat pakaian a. Lantai kedap air dan mudah
dibersihan
b. Tersedia tempat pria dan wanita
c. Tersedia kran air
d. Mempunyai ventilasi
e. Terdapat penerangan yang
cukup
f. lantai miring dan mudah kering
38. Keamanan a. Tersedia telepon
b. Tersedia kotak p3k
c. Tersedia ban
d. Ada penjaga yang dapat
menolong
e. Tersedia kursi untuk tempat
beristirahat/berjemur
39. Bak cuci kaki a. Air engandung chlor
b. Ukuran sesuai yang ditetapkan
40. Tempat sampah a. Mempunyi tutup
b. Mudah dibuka dan ditutup
c. Terbuat dari bahan yang kedap
air dan selalu tertutup
d. Tidak ada sampah yang
berserakan disekitar bak sampah
e. Volume bak mampu
menampung sampah untuk 3 hari
Keterangan :
1. >70% : Baik
2. <70% : Kurang