Contoh

Pernyataan PATUH ETIKA PROFESI

KOP DPC

SURAT PERNYATAAN
PATUH MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (ATLM)

Saya yang bertandatangan di bawah ini, :

Nama
Tempat Tgl Lahir
Nomor Anggota PATELKI
Pendidikan TLM D3 / D4 TLM *) pilih salah satu
Asal Perguruan Tinggi
Tahun Lulus
Alamat Perguruan Tinggi
Alamat KTP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai anggota

PATELKI siap mematuhi dan melaksanakan dengan sungguh-sungguh
ketentuan Kode Etik Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun. Apabila saya dinyatakan terbukti melanggar kode etik
oleh organisasi profesi, maka saya siap mendapatkan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
……………., …………………….

MENGETAHUI Yang membuat pernyataan

Ketua DPC
Stempe
Materai
l DPC

…………………… ……………………
NAP…………….. NAP……………..