Rumah Tahfidzul Qur’ani (RTQ) Formulir Aplikasi Peserta

SMAN 2 Pare Angkatan 2018

Petunjuk Pengisian:

 Formulir dapat diisi dengan tulisan tangan

ataupun dengan diketik.
 Isilah formulir aplikasi ini selengkap-
lengkapnya dan sebenarnya sesuai dengan Foto 4 x 6
data yang anda miliki.
 Foto dapat ditempel atau juga diprint
bersamaan dengan formulir.
 Anda dapat menambahkan baris sendiri jika
tabel yang tersedia tidak mencukupi.

Bagian 1| Data Pribadi

Nama

Nama Panggilan

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Lengkap

Nomor Telepon dan HP

Sakit yang Pernah Diderita

Bagian 2| Data Orang Tua

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Alamat Lengkap

Nomor Telepon dan HP

Page 1 of 4
Rumah Tahfidzul Qur’ani (RTQ) Formulir Aplikasi Peserta
SMAN 2 Pare Angkatan 2018

Bagian 3| Data Pendidikan Formal

Tingkatan Nama Sekolah Tahun Belajar Pencapaian/Prestasi

Bagian 4| Data Pendidikan Non-Formal

Subyek Nama Institusi Tahun Belajar Pencapaian/Prestasi

Bagian 5| Data Ekstra Kurikuler/Kegiatan Sosial/Organisasi Luar Sekolah

Nama
Posisi Tahun Pencapaian/Prestasi
Organisasi/Kegiatan

Page 2 of 4
Rumah Tahfidzul Qur’ani (RTQ) Formulir Aplikasi Peserta
SMAN 2 Pare Angkatan 2018

Bagian 6| Survei Motivasi

Pertanyaan Jawaban
Mengapa anda mendaftar
program ini? Jelaskan

Apa cita-cita anda pada masa

depan? Jelaskan

Bagaimana strategi belajar

anda selama ini? Jelaskan

Bagaimana hubungan anda

dengan orang tua anda?
Jelaskan

Page 3 of 4
Rumah Tahfidzul Qur’ani (RTQ) Formulir Aplikasi Peserta
SMAN 2 Pare Angkatan 2018

Bagian 7| Data Lain-Lain untuk Prestasi/Karya/Hobi/Kegiatan Sosial/Lomba

Subyek Penjelasan Tahun

Yang menyusun dan menyampaikan formulir aplikasi ini,

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :

Page 4 of 4