Hal-hal perlu dilakukan dan dipikirkan saat terima pasien baru pasca operasi bedah jantung

untuk pasien dewasa

Segera mungkin hubungkan pasien ke ventilator.

Setting ventilator awal biasanya hanya dua mode PCV atau VCV, kecuali disebutkan lain oleh dr
anestesi.

Jika PCV, set FiO2 di angka 60% PEEP 5 RR set 12 dan Pressure support sekitar 12-14 untuk
mencapai tidal volume 6-8 ml/kgBB.
Jika VCV, set FiO2 di angka 60% PEEP 5 RR set 12 Volume 450-500 ml dengan tetap
memperhitungkan tidal volume 6-8 ml/kgBB

Kolaborasi dengan tim nurse untuk memastikan elektroda ekg terpasang, manset NIBP terpasang
segera setelah pasien sampai di kamar ICU, chest drain terfiksasi baik. Pada pasien tertentu, terpasang
epikardial wire untuk kepentingan pemasangan pacemaker temporal.

Manset NIBP prinsip kerja secara osiloskop sehingga jika ada gangguan aritmia maka tekanan darah
yang terbaca menjadi tidak valid, tetapi biasanya ini tidak menjadi masalah karena pasien post operasi
bedah jantung pasti terpasang akses arterial line. Pastikan jalur iv line arteri difiksasi dengan baik untuk
mencegah dislokasi sehingga mengganggu monitoring tekanan darah. Jika ada perbedaan signifikan
antara bacaan tekanan darah NIBP dan arteri line, MAP dan diastolik bisa jadi patokan untuk
menentukan tekanan darah yg valid.

Transduser/Biosensor CVP arterial line dan PA yang sudah terpasang harus diposisikan sesuai
phlebostatic axis (perpotongan midaxillaris line dan sela iga keempat) -> proses zero, tutup threeway
stopcock kemudian tekan tombol zero-all di monitor sampai pressure di monitor untuk arterial pressure,
CVP dan PA menunjukkan angka 0 lalu buka kembali threeway stopcock.

Jika terhubung dengan pacemaker, pastikan semua kabel terpasang dengan baik dan capture EKG di
monitor. Pastikan kembali setting pacemaker dengan BTKV atau SpJP in charge.

Pastikan semua infusion line yang obatnya sedang dijalankan dalam kondisi terbuka threeway stopcock
dan untuk vasopresor wajib diberi label dekat threeway stopcock.
Atur iv line dalam kondisi rapi, tidak berbelit-belit.

Sambungkan WSD ke suction wall sentral dengan tekanan di set di level 20 mmH2O, suction yang
terlalu besar bisa menyebabkan cairan di pleurevac/redax atau alat WSD tersedot ke suction dinding.
Selain resiko suction dinding rusak, alat WSD juga tidak berfungsi optimal dan akibatnya resiko terjadi
bekuan darah/clot di chest drain. Bekuan darah yang tidak dievakuasi dari chest drain bisa
menyebabkan penumpukan di substernal atau cavum perikard resiko tamponade jantung, CPR tengah
malam, ngerepotin DPJP tengah malam dan presentasi death case bagi pihak terkait.

Cek GDS dan ukur suhu, pasang blanket warmer jika pasien hipotermia. Jangan biarkan pasien
mengalami hipoglikemia berat karena bisa menyebabkan kondisi kesadaran vegetatif. Suhu tubuh yang
rendah juga bisa mengganggu kondisi koagulasi darah.

Dosis lazim obat (hanya merupakan panduan, bisa menyesuaikan advis dari dokter anestesi in charge,
untuk langkah awal, pastikan tidak tertukar antara mcg/kg/menit dan mcg/kg/jam):
1. Norepinephrine mcg/kg/menit
2. Epinephrine mcg/kg/menit
3. Dopamine mcg/kg/menit
4. Dobutamine mcg/kg/menit
5. Milrinon mcg/kg/menit -> tetap diberikan dalam 24 kedepan
6. NTG mcg/menit atau mcg/kg/menit -> tetap diberikan dalam 24 kedepan
7. Morphine mcg/kg/jam atau mg/jam
8. Midazolam mcg/kg/jam atau mg/jam
9. Nicardipine mcg/kg/menit
Pemeriksaan fisik, pastikan dinding dada mengembang simetris, suara paru terdengar diseluruh
lapangan paru, catat di notes jika ada emfisema subkutan.

Handover dengan dokter anestesi mengenai:

• Batas ETT, fiksasi ETT dalam kondisi baik dan pilot (balloon) dalam kondisi terisi
• Kondisi hemodinamik selama tindakan operasi
• Jumlah perdarahan selama tindakan
• Transfusi yang sudah diberikan selama operasi
• Jika on-pump, apakah ada kesulitan weaning dari CPB

Biasanya tekanan darah yang diminta oleh surgeon adalah sekitar 120-140 mmHg sistolik dan 80-90
mmHg diastolik, jika melebihi nilai ini dikhawatirkan perdarahan akan sulit terkontrol dan mengganggu
kondisi graft. Solusi jika melebihi nilai tersebut, bisa naikkan NTG sampai dosis maks 200 mcg/menit
dan sebelum mencapai dosis tersebut, bisa segera konfirmasi ke anestesi apakah bisa ditambahkan
dengan nicardipine karena NTG sebenarnya bukan difungsikan untuk kontrol tekanan
darah/antihipertensi tetapi digunakan untuk mencegah spasme pada graft. Nicardipine bisa start dari
dosis 0.5 mcg/kg/menit dengan dosis maksimal 15 mg/jam maksimal iv drips.

Jika tekanan darah terlalu rendah maka perlu dipikirkan beberapa hal:
1. Perdarahan aktif, drain jangan melebihi 50 ml per jam atau rule of thumb 1xberat badan pasien.
Jika melebihi nilai tersebut, lapor ke surgeon.
2. Tamponade jantung, terutama jika diikuti dengan peningkatan nilai CVP yang drastis, produksi
drain yang tiba-tiba sedikit dan hipotensi. Tidak semua hipotensi bisa diartikan sebagai kurang
cairan, meskipun untuk penanganan awal adalah dengan pemberian cairan, dan segera konsul
ke dr anestesi dan dr btkv dengan tindakan resusitasi cairan sudah dan sedang dijalankan, jadi
kegiatan ini berjalan simultan.
3. Lihat nilai CVP untuk menilai preload. Pasien dengan CVP yang rendah bisa diberikan fluid
challenge. CVP pada pasien normal berkisar 0-4 mmHg tetapi pada pasien-pasien bedah
jantung yang mempunyai compliance jantung yang kurang baik umumnya mempunyai CVP
dengan rentang nilai 6-10 mmHg. Fluid challenge yang bisa diberikan berkisar 250-500 ml dan
diharapkan dengan pemberian cairan tersebut bisa menaikkan CVP sebesar 3-4 mmHg.
Alternatif cairan yang bisa diberikan yakni kristaloid atau koloid. Jika nilai CVP meningkat tetapi
Cardiac Output tidak meningkat, maka kemungkinan preload pasien sudah cukup, jadi
solusinya bisa berikan atau naikkan dosis vasopresor. Hati-hati pemberian dobutamin pada
kondisi tekanan darah belum terkontrol karena sifatnya yang bisa menurunkan tekanan darah
pada dosis inotropik (5-10 mcg/kgbb/menit), pilihannya adalah pemberian norepinephrine
sebagai vasopresor.
4. PEEP yang terlalu tinggi dapat menurunkan preload dengan cara menurunkan venous return.
Venous return yang berkurang pada akhirnya akan menurunkan cardiac output dan tekanan
darah, terutama pada kondisi kurang cairan. Jika cairan sudah mencukupi (preload optimal),
ventilasi mekanis justru bisa memperbaiki hemodinamik secara makro karena selain sifatnya
menurunkan preload, bisa juga memperbaiki aspek afterload sehingga curah jantung lebih
baik. Baca kembali heart-lung interaction.

Jika ada telepon dari kamar bedah menanyakan apakah alat bedah sudah bisa disterilkan maka bilang
ke petugas kamar bedah, alat bedahnya jangan disterilkan dahulu sebelum konfirmasi ke DPJP (telpon
ke DPJP dulu)

Jika pasien kemudian diputuskan untuk redo/re-open, hubungi anestesi segera.

Obat2an yg dicatat di flowsheet adalah terapi dari dr anestesi dan dr btkv, jika ada perbedaan signifikan,
bisa konsultasikan ke masing2 dpjp. Utk terapi lain dari ruangan bisa menunggu bbrp hari sampai ada
informasi baru dari btkv.

Cek lab rutin yang perlu diorder (1 jam setelah pasien diterima di ICU, bisa menyesuaikan dengan
kondisi klinis dan advis dokter anestesi dan atau Sp.BTKV): hematologi rutin, analisa gas darah vena
dan arteri, laktat, ACT atau aPTT.

Jangan lupa laporkan semua hasil lab yang diminta oleh dr anestesi dan dr btkv ke DPJP tersebut.
Kondisi kegawatan tidak diperbolehkan lapor lewat whatsapp, kecuali besok mau dimakan DPJP.
EKG dilakukan setelah pasien sudah terhubung dengan ventilator, semua kabel untuk monitoring
sudah terpasang ke monitor, dan bandingkan dengan EKG yang sebelum tindakan operasi, jika ada
perbedaan bermakna, kabari ke DPJP

Foto toraks:
- Pastikan letak ETT dalam kondisi baik, paling tidak 1 cm diatas karina.
- Lihat ada/tidaknya penumotoraks
- Adakah atelektasis, efusi pleura, atau edema paru

Jangan mobilisasi pasien jika hemodinamik tidak stabil, misalnya mobilisasi miring kiri dan atau kanan.
Jika memang diperlukan, lakukan sesegera mungkin dan pastikan posisi ETT diperhatikan dengan baik
untuk mencegah dislodge ETT. Pada kondisi hemodinamik sangat tidak stabil yang bisa dilihat dengan
fluktuasi tekanan darah yang sangat lebar dan support hemodinamik vasopresor dosis tinggi, bisa
dipikirkan untuk menunda foto toraks. Koordinasikan ke DPJP.

Target-target yang perlu dicapai:

Tekanan darah target
Diuresis
GDS

Post operative day 02

EKG per pagi wajib untuk semua pasien bedah jantung selama rawatan di ICU, kecuali ada advis lain
dari DPJP atau jika ada manifestasi nyeri dada atau hemodinamik menjadi tidak stabil secara tiba-tiba,
sambil evaluasi kondisi kecukupan cairan, kondisi perdarahan dari drain atau dari daerah lain yang bisa
berdarah. Pemeriksaan fisik nomer satu.

Pasien yang gelisah dan kontak tidak adekuat harus dievaluasi mengenai status neurologis,
koordinasikan ke DPJP BTKV atau dokter anestesi in charge untuk konsul ke bagian neurologi untuk
evaluasi aspek neurologis.

Chest drain bisa dipertimbangkan untuk dilepas jika perdarahan kurang dari 100 ml dalam rentang
waktu 4 jam, info ke BTKV.

Manajemen nyeri perlu dinilai apakah sudah adekuat atau tidak untuk fasilitasi pasien supaya bisa
bernafas dengan nyaman dan bisa menarik nafas dalam. Jika manajemen nyeri tidak adekuat
dikhawatirkan pasien tidak bernafas dengan adekuat dengan resiko atelektasis karena evakuasi
sputum tidak baik.