SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :

No. KTP :
No. SID :

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : Arisandhi Indrodwisatio

Jabatan : Direktur PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia
Alamat : Jl. Tarumanegara Taman Pesona Cirendeu No. B 6 RT 005 RW 004,
Cireundeu, Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan
No. KTP : 367.405.200973.0004

Untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Pemberi kuasa memberikan kuasa secara penuh kepada Penerima Kuasa untuk melakukan
konversi saham PT ……………………………………………. (“kode saham”) Jumlah ………………… lembar,
dari Scripless (tanpa warkat) yang dicatat dalam bentuk data elektronik dan diadministrasikan di
dalam Rekening Efek di Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) menjadi Script (warkat/sertifikat
efek).

Sehubungan dengan itu, Pemberi Kuasa menyatakan bertanggung jawab atas tindakan yang
dilakukan oleh Penerima Kuasa sehubungan dengan kuasa ini dan melepaskan Penerima Kuasa
dari segala tuntutan dari pihak manapun akibat diberikan kuasa ini apabila ada.

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .................
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
PT Mirae Asset Sekuritas Indonesia

Meterai Rp 10.000,-

______________________ _________________________________
Nama : Arisandhi Indrodwisatio
Jabatan: Direktur