tNomor : Karawang, 2021

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Siteplan & Peilbanjir
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kab Karawang
di -
Karawang

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan investasi untuk pembangunan Ruko/ Kios, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan rekomendasi Siteplan dan Peil Banjir sesuai dengan Izin Lokasi OSS Tanggal
13 Bulan Maret Tahun 2020.
Dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI PEMOHON :

1. Nama Pemohon : MULIANTO

2. Pekerjaan : Pedagang
3. Alamat : Jl. Biduri I Blok E No. 6 Metland RT. 003/004 Desa Cibuntu
Kecamatan Cibitung Kab. Bekasi
4. No. Telp/HP : 0821 1437 2622
5. Alamat E-mail : -

B. MENGENAI TANAH :

1. Luas Tanah : 1.269 M2

2. Hak Atas Tanah : Hak Milik MULIANTO
3. Koordinat (Min. 4 Titik) : -6.0756760,107.1754100
T1 : -
T2 : -
T3 : -
T4 : -
4. Lokasi Tanah : Dusun Karajan
a. Desa/Kelurahan : Batujaya
RT 001 dan 002 RW. 001
b. Kecamatan : Batujaya
c. Kabupaten : Karawang
C. BERKAS YANG DILAMPIRKAN :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Fotocopy Dokumen Kepemilikan Perusahaan;
3. Fotocopy Pertimbangan Teknis dari BPN;
4. Fotocopy Sertipikat Kepemilikan Tanah/Covernote Notaris proses jual/beli tanah;
5. Fotocopy Izin Lokasi;
6. Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB);
7. Fotocopy lunas PBB tahun berjalan;
8. Fotocopy surat tanah tidak dalam sengketa dari Desa (bila diperlukan);
9. Kajian AMDAL dan/atau UKL/UPL dan/atau kajian hidrologi dan/atau Kajian Analisis Dampak
Lalu Lintas (Andalalin);
10. Gambar Rencana Tapak (Siteplan) Format AutoCad, minimal memuat :
a. Tata letak;
b. Desain Ruang Terbuka Hijau (RTH)/Design Landscape;
c. Sarana penunjang lainnya;
d. Desain saluran drainase (sumur resapan/Pond);
 11. Peta Bidang Tanah yang sudah disahkan oleh BPN dalam format AutoCAD (file .dwg), yang
dilengkapi dengan koordinat;
12. Untuk bangunan bertingkat melampirkan layout bangunan pada setiap lantai/tingkat (termasuk
basement) dalam format AutoCAD (file dwg);
13. Peta kontur tanah eksisiting pada lokasi yang dimohon (Format Jpg, CAD, PDF, Shp, dll);
14. Surat pernyataan penyerahan Fasos/Fasum (TPU)  untuk perumahan;
15. Surat pernyataan kesediaan Dunia Usaha untuk membangun Ruang Terbuka Hijau (RTH);
16. Asli Surat Kuasa bermaterai (apabila dikuasakan).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Materai Rp. 6.000

(MULIANTO)