ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny. F.

P DENGAN
DEMENSIA DI WISMA TERATAI UPT PANTI
SOSIAL PENYANTUN LANJUT USIA

DISUSUN OLEH KELOMPOK I

1. Evita saragi
2. Monika pasaribu
3. Nadia hasibuan
4. Sri rejeki rajagukguk
5. Semaya pangaribuan
6. Pernando tumanggor
7. roland sinaga

Mata Kuliah : Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampuh : Benny Maria Lemban Toruan SST, MKM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN BARU PRODI D III

KEPERAWATAN JALAN BUKIT INSPIRASI SIPALAKKI
KECAMATAN DOLOKSANGGULKABUPATEN
HUMBANG HASUNDUTAN
T.A 2020/2021
 BAB 1
TINJAUAN TEORITIS MEDIS

1.1 Konsep Demensia

Demensia adalah gangguan fungsi intelektual tanpa gangguan fungsi atau

keadaan yang terjadi. Memori, pengetahuan umum, pikiran abstrak, penilaian, dan
interprestasi atas komunikasi tertulis dan lisan dapat terganggu. Demensia merupakan
sindrom yang ditandai oleh berbagai gangguan fungsi kognitif antara lain intelegensi,
belajar dan daya ingat, bahasa, pemecahan masalah, orientasi, persepsi perhatian dan
konsentrasi, penyesuaian dan kemampuan bersosialisasi (Corwin, 2009).
Dimensia alzheimer adalah penyakit degeneratif otak yang prodresif, yang
mematikan seel otak seehingga mengakibatkan menurunnya daya ingat, kemampuan
berpikir, dan perubahan perilaku. Dimensia alzheimer merupakan penyakit
neurodegeneratif progresif dengan gambaran klinis dan patologi yang khas, bervariasi
dalam awitan, umur, berbagai gambar gangguan kognitif, dan kecepatan
pemburukannya. Penyakit alzheirmer ditemukan oleh seorang dokter ahli saraf dari
jerman yang bernama Dr.Alois Alzheimer pada tahun 1906 penyakit ini 60%
menyebabkan kepikunan atau dimensia dan diperkirakan akan meningkat terus, bahkan
diramalkan pertumbuhannya akan lebih cepat dari pada kecepatan pertambahan jumlah
enduduk usia diatas 65 tahun.
1.1 Etiologi Demensia
Menurut Nugraho (2009) etiologi dari demensia yaitu :
1. Sindroma demensia dengan peyakit yang etiologi dasarnya tidak dikenal kelainan yaitu:
terdapat pada tingkat subseluler atau secara biokimiawi pada system enzim, atau pada
metabolisme.
2. Sindroma demensia denan etioogi yang dikenal tetapi belum dapat diobati, pnyebab
utama dalam golongan ini diantaranya: penyakit degenerasi spino – serebral.
a. sub akut leuko-eselfalitis skerotik fan bogaert
b. khores Hungtington
3. sindrome demensia dengan etiologi penyakit yang dapat diobati, dalam golongan ini
diantaranya :
a. penyakit cerrebro kardiovaskuler
 b. penyakit Alzheimer
1.2 Patofisiologi Demensia
Proses menua tidak dengan sendirinya menyebabkan terjadina demensia.
Penuaam menyebabkan terjadinya perubahan anatomi dan biokimiawi di susun saraf
pusat yaitu berat otak akan menurun sebanyak sekitar 10% pada penuaan antara uur 30
sampai 70 tahun. Berbagai faktor etiologi yang telah disebutkan di atas merupakan
kondisi-kondisi yang dapat memperngaruhi sel-sel nenuron korteks serebri.
Penyakit degeneratif pada otak, gangguan vaskular dan penyakit lainnya, serta
gangguan nutrisi, metabolik dan toksisitas secara langsung maupun tak langsung dapat
menyebabkan sel neuron mengalami kerusakan melalui mekanisme iskemia, infark,
inflamasi, deposisi protein abnormal sehingga jumlah neuron menurun dan
mengganggu fungsi dari area kortikal ataupun subkortikal.
Disamping itu, kadar neurotransmiter di otak yang diperlukan untuk proses
konduksi saraf juga akan berkurang. Hal ini akan menimbulkan gangguan fungsi
kognitif (daya ingat, daya pikir dan belajar), gangguan sensorium (perhatian,
kesadaran), persepsi, isi pikir, emosi dan mood. Fungsi yang mengalami gangguan
tergantung lokasi area yang terkena (kortikal atau subkortikal) atau penyebabnya,
karena manifestasinya dapat berbeda. Keadaan patologis dari hal tersebut akan memicu
keadaan konfusio akut demensia (Boedhi-Daemojo, 2009).
1.3 Manifestasi Klinis Demensia
Gejala klinis demensia berlangsung lama dan bertahap sehingga pasien dengan
keuarga tidak menyadari secara pasti kapan timbulnya penyakit. Gejala klinik dari
demensia Nugroho (2009) menyatakan jika dilihat secara umum tanda dan gejala
demensia adalah :
1) Menurunnya daya ingat yang terus terjadi. Pada penderita demensia, lupa menjadi bagian
keseharian yang tidak bisa lepas.
2) Gangguan orientasi waktu dan tempat, misalnya: lupa hari, minggu, bulan, tahun, tempat
penderita demensia berada.
3) Penurunan dan ketidakmampaun menyusun kata menjadi kalimat yang benar,
menggunakan kata yang tidak tepat untuk sebuah kondisi, mengulang kata atau cerita
yang sama berkali-kali.
 4) Ekspresi yang berlebihan, misalnya menangis berlebihan saat melihat sebuah drama
televisi, marah besar pada kesalahan kecil yang dilakukan orang lain, rasa takut dan
gugup yang tak beralasan.
5) Penderita demensia kadang tidak mengerti megapa perasaan-perasaan tersebut muncul.
6) Adanya perubahan perilaku, seperti: acuh tak acuh, menarik diri dan gelisah.
1.4 Klasifikasi Demensia
Berdasarkan umur, perjalanan penyakit, kerusakan struktur otak, sifat klinisnya
dan menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III
(PPDGJ III).
1) Menurut Umur:
a. Demensia senilis (> 65th)
b. Demensia prasenilis (<65th)
2) Menurut perjalanan penyakit
a. Reversibel
b. Ireversibel (normal pressure hydrocephalu, subdural)
c. Hematoma, Defisiensi Vitamin B
d. Hipotiroidism, intoksikasi Pb
3) Menururt kerusakan struktur otak
a. Tipe Alzheimer.
b. Tipe non- Alzheimer.
c. Demensia vaskular.
d. Demensia Jisim Lewy ( Lewy Body) dementia.
e. Demensia Lobus frontal-temporal.
f. Demensia terkait dengan HIV-AIDS.
g. Morbus Parkinson.
h. Morbus Huntingtn.
i. Morbus Pick.
j. Morbus Jakoob-Creutzfeldt.
k. Sindrom Gerstmann- Staussler-Scheinker
1.5 Pencegahan Demensia
Hal yang dapat kita lakukan untuk menurunkan resiko terjadinya demensia
diantaranya adalah menjaga ketajaman daya ingat dan senantiasa mengoptimalkan
fungsi otak, seperti :
 1) Mencegah masuknya zat-zat yang dapat merusak sel-sel otak seperti alkohol dan zat
adiktif yang berlebihan.
2) Membaca buku yang merangsang otak untuk berpikir hendaknya dilakukan setiap hari.
3) Melakukan kegiatan yang dapat membuat mental kita sehat dan aktif, seperti kegiatan
rohani & memperdalam ilmu agama
4) Tetap berinteraksi dengan lingkungan, berkumpul dengan teman yang memiliki
persamaan minat atau hobi.
5) Mengurangi stres dalam perkerjaan dan berusaha untuk tetap relaks dalam kehidupan
sehari-hari dapat membuat otak kita sehat.
1.6 Pentalaksanaan Demensia
Penatalaksanaan pada pasien dengan demensia antara lain sebagai berikut:
1) Farmakoterapi
Sebagian besar kasus demensia tidak dapat disembuhkan; untuk mengobati demensia
alzheimer digunakan oabt-obatan antikoliesterase seperti Donepezil, Rivastigmine,
Galantamine. Memantine. Dementia caskuler membutuhkan obat-obatan annti platelet
seperti Aspirim, Ticlopidine, Clopidogrel untuk melancarkan aliran darah ke otak
sehingga memperbaiki gangguan kognitif.
Demensia karena stroke yang berturut-turut tidak dapat diobati, tetapi perkembangannya
bisa diperlambat atu bahkn dihentikan dengan mengobati tekanan darah tinggi atau
kencing manis yang berhubungan dengan stroke.
2) Dukungan atau Peran Keluarga
Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu penderita tetap memiliki
orientasi. Kalender yang besar, cahaya yang terang, jam dinding.
3) Terapi Simtomatik
Pada penderita penyakit demensia dapat diberikan terapi simtomatik, meliputi:
a) Latihan fisik yang sesuai
b) Terapi rekreasional dan aktifitas
1.7 Komplikasi
1) Peningkatan resiko infeki diseluruh bagian tubuh yang terdiri dari;
a) Ulkus dekubitus
b) Infeksi saluran kencing
c) Pneumonia
2) Thromboemboli, infarkmiokardium:
a) Kejang
b) Kontraktur sendi
c) Kehilangan kemampuan untuk merawat diri
d) Malnutrisi dan dehidrasi akibat nafsu makan dan kesulitan
e) Menggunakan peralatan
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : ..............................................................................................................
.....................
Umur : ..............................................................................................................
.....................
Agama : ..............................................................................................................
.....................
Alamat asal : ..............................................................................................................
.....................
Tanggal datang : ..........................................Lama Tinggal di
Panti...................................................
2. DATA :
KELUARGA
Nama : ...............................................................................................................
...................
Hubungan : ...............................................................................................................
...................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
...................
Alamat : ...................................................................Telp:.................................
..................

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG:

Keluhan utama:
Pengetahuan,usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4. AGERELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

 FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu :
makan
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : ....................................................................................................
....................................................................................................
....
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi/luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan :
lesi
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................
....
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan :
kel.limfe
Anemia :
KETERANGAN : .....................................................................................................
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit :
kepala
KETERANGAN : ...........................................................................................................
.........................................................................................................
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
 Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :

Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan :
pendengaran
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan :
telinga
Dampak pada : ..........................................................................................
ADL
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
8. Mulut,
tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
 Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat infeksi :
Pola sikat gigi :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
11 Kardiovaskuler Ya Tidak
.
Chestopain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximalnocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ....................................................................................................
...............
.....................................................................................................
..............
12 Gastrointestinal
. Ya Tidak
Disphagia :
Nause/ Nomiting :
Perubahan nafsu :
makan
Massa Jaundice :
Perubahan pola :
BAB
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB :
KETERANGAN : ....................................................................................................
...............
.....................................................................................................
..............
13 Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi :
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK :
KETERANGAN : ....................................................................................................
...............
.....................................................................................................
..............
14 Reproduksi (laki-
. laki) Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculerpain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah :
sex
Impotensi :
Reproduksi
( Perempuan)
Lesi :
Disharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat :
Menstruasi
Aktifitas seksual :
Papsmear :
KETERANGAN : ....................................................................................................
...............
.....................................................................................................
..............
15 Muskuloskeletal
. Ya Tidak
Nyeri sensi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya :
berjalan
Nyeri punggung :
Pola latihan :
Dampak ADL :
KETERANGAN : ....................................................................................................
...............
.....................................................................................................
..............
16 Persyarafan
. Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
 Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalahmemori :
KETERANGAN : ....................................................................................................
...............
.....................................................................................................
..............

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN

SPIRITUAL:
Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambi :
lkeputusan
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ....................................................................
............
....................................................................
............
Persepsi tentang
kematian :............................................................................................................... .
...............................................................................................................
Dampak pada
ADL:.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitasibadah:...........................................................................................
....................
................................................................................................................
 Hambatan
:................................................................................................................

..................................................................................................................
KETERANGAN:....................................................................................................
........................
..................................................................................................................................
.........................

6. LINGKUNGAN:
 Kamar
:....................................................................................................................
......................
 Kamarmandi
:....................................................................................................................
...........

 Dalamrumah.wisma
:...................................................................................................................

 Luarrumah
:....................................................................................................................
.............
 1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri SkorYang
Bantuan Di dapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ketempat tidur,atau 5-10 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka,menyisir rambut,gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh,menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan dipermukaan datar (jika tidak bisa,dengan 0 5
kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Jumlah 35-45 90

Kategori:
Mandiri = 72 -90
Ketergantungan parsial = 54-71
Ketergantungan total = 35-53

2. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis Pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

3. Aspek Kognitif MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nilai Kriteria
o Kognitif maksim Klien
al
1 Orienta 5 Menyebutkan dengan benar:
si Tahun:...........................Hari:................................................
Musim: ..........................Bulan:.............................................
Tanggal:
2 Orienta 5 Dimana sekarang kita berada?
si Negara:…………………Panti:
………………………………..
Propinsi:………………….Wisma:
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien, menjawab:
1)Kursi 2).Meja 3).Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7
dan sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban:
1).93 2). 86 3).79 4). 72 5).65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-2
(tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1)....................................2)....................................
3).Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :“tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab:
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4).Ambil kertas ditangan anda
5).Lipat dua
6).Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
 perintah nilai satu poin.
7).“Tutup mata anda”
8).Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9).Menyalin Gambar 2 segilima yang saling
bertumpuk

Totalnilai 30

Interpretasi hasil:
24–30:tidak ada gangguan kognitif
18–23:gangguan kognitifs edang
0 -17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan:
…………………………………………………………………………………..
Tes Keseimbangan

3. Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5detik Resiko tinggi jatuh
>24detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon:2006;ShumwayCook,Brauer&Woolacott:2000;Kristensen,Foss&Kehlet:
 2007:Podsiadlo&Richardson:1991).

4. Kecemasan, GDS Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia disepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
.
13 Anda merasa diri anda sangatenergik/bersemangat 0 1
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
.
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (ShortForm) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing,2006)
Interpretasi:
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih,maka di indikasikan depresi
 5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2
perubahan jumlah dan jenis makanan yangdikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah,sayur atau olahans usu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga 2
tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4
makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 1
kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5Kg dalam enam bulan 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2
untuk belanja,memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging,
dalam Introductory GerontologicalNursing,2001)
Interpretasi:
0– 2:Good
3 – 5 : oderate utritional risk
6 ≥ :High nutrition alrisk
6.Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya PARTNERSHIP
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih /mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE
saya meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1).Selalu: skore2 2).Kadang-kadang:1
3). Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:
<3=Disfungsi berat
4-6=Disfungsi sedang
>6= Fungsi baik
Smilkstein,1978dalamGerontologicNursingandhealthaging2005
2.2 Konsep Diagnosa Demensia

Diagnosis Keperawatan merupakan kesimpulan yang ditarik dari data

yang dikumpukan tentang lansia, yang berfungsi sebagai alat untuk
menggambarkan masalah lansia, dan penarikan kesimpulan ini dapat dibantu
oleh perawat. Diagnosis keperawatan adalah tahap kedua dari proses
keperawatan setelah dilakukannya pengakajian keperawatan. Diagnosis
keperawatan adalah “ Clinical Judgment” yang berfokus pada respon manusia
terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan (vulnerability)
baik pada individu, keluarga, kelompok atau komunitas. diagnosa yang dapat
ditegakan pada Demensia ada kerusakan memori, hambatan komunikasi verbal,
risiko jatuh, dan defisit perawatan diri : mandi. Menurut (Nugroho 2009).
Diagnosa Keperawatan Demensia
Dalam studi kasus ini ditemukan empat diagnosa keperawatan seperti: 1)
Kerusakan Memori dengan koden 00131; 2). Resiko Jatuh dengan kode 00155,
30. Defisit Perawatan Diri dengan kode 00131, dan 4) Hambatan Komunikasi
Verbal dengan kode 00051
Intervensi Demensia
1) Diagnosa kerusakan memori dengan kode 00131
Batasan karakteristik: ketidakmampuan membuat ketrampilan yang telah di
pelajari, ketidakmampuan mengingat informasi faktual, ketidakmampun
mengimgat perilaku tertentu yang pernah di lakukan, tidak mampu mengingat
peristiwa yang baru saja terjadi, tidak mampu menyimpan informasi baru, mudah
lupa.
Noc: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, kesadaran
klien terhadap identitas personal, waktu dan tempat meningkat atau baik dengan
indikator/ kriteria hasil:
a) Mengenal kapan klien lahir,
b) Mengenal orang atau hal penting,
c) Mengenal hari bulan tahun dengan benar,
d) Klien mampu memperhatikan dan mendengarkan dengan baik,
e) Klien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat,
f) .Klien mengenal identitas diri dengan baik dan
g) Klien mengenal identitas orang disekitar dengan tepat.
Sedangkan NIC:
a) Stimulasi memori dengan mengulangi pembicaraan secara jelas diahir
pertemuan dengan pasien,
b) Mengenali pengalaman masa lalu dengan pasien,
c) Mennyediaakan gambar untuk mengenal ingatannnya kembali,
d) Kaji kemampuan klien dalam mengenal sesuatu (jam hari tannggal bulan
tahun).
e) Ingatkan kembali pengalaman masa lalu klien dan
f) Kaji kemampuan kemampuan klien memahami dan memproses informasi.
2) Diagnosa Resiko Jatuh dengan kode 00055
Batasan karakteristik:
Faktor risiko: Dewasa: Usia 65 tahun atau lebih, Riwayat jatuh, Tinggal sendiri,
Prosthesis eksremitas bawah. Kognitif : gangguan fungsi kognitif
NOC: Kriteria hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan klien mmpu untuk:
1) Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerjasama secara volunter
untuk melakukan gerakan bertujuan.
2) Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh.
3) Pengetahuan: pemahaman penjegahan jatuh.
4) Pengetahuan: kemampuan pribadi.
NIC:
1) Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik yang dapat meningkatkan
potensi jatuh dalam lingkungan tertentu.
2) Mengidentifiksi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh.
3) Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan.4)
Sarankan alas kaki yang aman (tidak licin).
4) Dorong aktifitas fisik pada siang hari.(menyapu, menyiram bunga agar
pasien tidak dapat waktu untuk jalan).
5) Pasang palang pegangan keselamatan kamar mandi.
3) Hambatan Komunikasi Verbal dengan kode 0051
Batasan Kharateristik: disorientasi orang, ruang, waktu, kesulitan nmemahami
komunikasi, menolak bicara,tidak ada kontak mata, tidak bicara, ketidak tepatan
verbalisasi ketidak mampuan menggunakan ekspresi wajah.
NOC: Kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam klien mampu :
1) Berkomunikasi : penerimaan interpretasi dan ekspresi pesan.
2) Lisan, tulisan dan non verbal meningkat,
3) Pengolahan informasi klien mampu untuk memperoleh mengatur,
menggunakan informasi.
4) Mampu memanajemen, kemampuan fisik yang di miliki.
5) Komunikasi ekspresif : (kesulitan berbicara, eksresi, pesan verbal
atau non verbal, yang bermakna.
NIC:
1) Gunakan penerjemah jika diperlukan.
2) Berikan satu kata simpel saat bertemu (selamat pagi)
 3) Dorong pasien untuk bicara perlahan.
4) Dengarkan dengan penuh perhatian berdiri didepan pasien .
5) Gunakan kartu baca, gambar, dan lain-lain.
6) Anjurkan untuk berbicara dalam kelompok wisma.
7) Anjurkan untuk memberi stimulus komunikasi.
4) Diagnosa Defisit perawatan diri: (Mandi 00108)
Batasan karakteristik: ketidakmampuan membasuh tubuh, ketidak mampuan
mengakses kamar mandi, ketidak mampuan mengambil perlengkapan mandi.
Katidakmampuan mengatur air mandi, ketidakmampuan menjangkau sumber air.
Dengan kriteria hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada lansia dengan
defisit perwatan diri selama 3 X 24 jam, diharapkan pasien dapat meningkatkn
perawatan diri selama dalam perawatan, dengan kriteria hasil:
NOC : 1) Mengambil alat/ bahan mandi. 2) Mandi di bak mandi 3) Mandi
dengan bersiram dan menggunakan sabun 4) Mencuci badan bagian atas dan
bawah 4) Mengeringkan badan menggunakan handuk.
SedangkanNIC: 1) Mandikan pasien dengan tepat 2) Bantu pasien menyiapkan
handuk, sabun dan sampho di kamar mandi 3) Dorong pasien untuk mandi sendiri
4) Berikan bantuan sampai pasien benar- benar mampu merawat dirinya secara
mandiri.5) Sediakan lingkungan yg teraupetik dengan memastikan kehangatan,
suasana rileks dan nyaman serta menjaga privasi pasien.
2.3 Perencanaan Demensia
1) Pengertian perencanaan keperawatan gerontik
Perencanaan keperawatan gerontik adalah suatu proses penyusunan berbagai
intervensi keperawatan yang berguna untuk untuk mencegah, menurunkan atau
mengurangi masalah-masalah lansia.

2) Prioritas masalah keperawatan

Penentuan prioritas diagnosis ini dilakukan pada tahap perencanaan setelah
tahap diaggnosis keperawatan. Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka
perawat dapat megetahui diagnosis mana yang akan dilakukan atau diatasi
pertama kali atau yang segera dilakukan.
3) Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa) yang
dilatarbelakangi oleh prinsip pertolongan pertama, dengan membagi beberapa
prioritas yaitu prioritas tinggi, prioritas sedang, dan prioritas rendah :
 a. Prioritas Tinggi: mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa
seseorang).
b. Prioritas Sedang: menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak
mengancam hidup klien seperti masalah hygine perseorangan
c. Priorotas Rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung
dengan prognosis dari suatu penyakitt yang secara spresifik, seperti masalah
keuangan atau lainnya.
2.4 Konsep Pelaksanaan Demensia
Tindakan keperawatan (Implementasi) adalah kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja
aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan perawatan untuk tujuan
yang berpusat pada klien (Potter & Perry, 2005).
Pelaksanaan keperawatan pada Demensia dikembangkan untuk
memantau tanda-tanda vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif
dan pasif, meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana, memberikan
stimulus terhadap sentuhan, membantu klien dalam personal hygiene, dan
menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan Demensia.
2.5 Evaluasi Keperawatan Demensia
Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi merpakan keputusan dari
efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan yang telah
ditetapkan dengan respon perilaku lansia yang tampilkan.
1. Penilaian keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana, dan
pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
lansia, maka beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat, antara
lain:
a. Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan,
b. Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang
diharapkan ,
c. Mengukur pencapaian tujuan.

d. Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan,

e. Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan

bila perlu.
2. Evaluasi hasil: Evaluasi ini berfokus pada respons dan fungsi klien.
Respons perilaku lansia merupakan pengaruh dari intervensi
keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria
hasil. Cara membandingkan antara SOAP (Subjektive-Objektive-
Assesment-Planning) dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan.
S (Subjective) adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari
lansia setelah tindakan diberikan.
O (Objective) adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan
dilakukan.
A (Assessment) adalah membandingkan antara informasi subjective
dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil
kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak
teratasi.
P (Planning) adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan
dilakukan berdasarkan hasil analisi.
 BAB III

HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

3.1 Hasil Studi Kasus

Pada bab ini berisi rincian tentang studi kasus asuhan keperawatan
lansia dengan Demensia yang telah dilakukan pada Ny. F.P pada tanggal
25-28 Juni 2018 di Wisma Teratai Upt. Panti penyantun lansia Budi Agung
Kupang dengan Metode Wawancara.
3.1.1 Pengkajian

A. Identitas dan hasil anamnesis.

Studi kasus ini dilakukan pada Ny F.P umur 87 jenis kelamin perempuan
suku Timor, Agama Kristen protestan, Pendidikan (tidak tamat sekolah
SD), Status perkawinan Menikah, Alamat jalan rambutan nomor 9 oepura
Rt1, RW1 kelurahan/Desa oepura kecamatan Kota madya Kupang
Propinsi Nusa Tenggara Timur. Saat dikaji didapatkan pasien dengan
diagnosa Demensia berat.
B. Riwayat keluarga

suaminya meninggal dan Ny F P tidak tau kapan suaminnya meninggal.

Pasangan Ny. F.P memiliki 2 orang anak (laki 1 orang dan perempuan 1
orang, keduan tidak tinggal bersama orang tuang 1 orang laki-laki tinggal
di Alor bersana istri dan anaknya, dan 1 orang perempuan di sumba).
Anak-anak Ny .F.P memiliki 2 orang anak yang suda menikah dan
tinggalnya berjauahan (di Alor dan di Sumba)
C. Riwayat pekerjaan

Ny. F.P mengatakan dahulu bekerja sebagai petani. Status pekerjaan saat
ini: penghuni wiswa, Pekerjaan sebelumnya petani, Sumber pendapatan
dan kecukupan terhadap kebutuhan : kebutuhan di tanggung oleh Panti
Werda Budi Agung Kupang.
D. Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal Permanen, Jumlah kamar di ruangan teratai 5 Kamar

tidur dengan 2 kamar mandi, jumlah yang tinggal dipanti 4 orang.
E. Riwayat rekreasi
Hobi/minat hanya berjalan sendiri-sendiri kalo ada kegiatan diwisma
diikuti, Liburan/perjalanan:mengikuti perjalanan wisata yang dibuat di
panti werda.
F. Sumber/sistem pendukung kesehatan yang digunakan

jika Ny. F.P sakit selalu memeriksakan di pusat pelayanan panti

G. Riwayat kesehatan saat ini

Keluhan Status kesehatan umum selama setahun terakhir mengalami gatal-

gatal di tangan kaki, Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir
mengatakan mengalami sakit badan contohnya demam,Keluhan utama
saat ini : gatal-gatal di kaki dan tangan, Klien tidak mengetahui tentang
masalah kesehatan yang ia hadapi Pola konsumsi makana Ny. F.P Makan
3 kali sehari , Pola istirahat tidur Ny. F.P mengatakan dapat tidur setiap
hari tanpa ada gangguan.
H. Keluhan

Ny. F.P mengatakan sering lupa, dan badan gatal-gatal sudah ±3 bulan dan
sering Lupa
1. Pola kebiasaan

Ny.F.P biasanya mengkonsumsi makanan bubur, sayur, tahu, dan tempe

3x sehari setiap pagi,siang,dan sore. Pasien juga mengatakan istirahatnya 2
kali sehari siang dan malam dan tidak pernah mengalami gangguan tidur.
Untuk buang besar biasanya 1 kali sehari sedangkan buang air kecil 3-4x
sehari. Kebersihan diri dilakukan setiap hari tapi harus di jaga untuk
mandi.
2. Hasil observasi

Tingkat kesadaran compos mentis E: 5 V : 4 M: 6, tekanan darah 120/ 80,

RR 20 kali/ menit, suhu 36 °C, Nadi : 90 kali/menit. BB : 45 kg, TB
148cm.

3. Tinjauan sistem
Pasien tidak sepenuhnya mampu melakukan ADL,pasien
mengalami gatal di kaki tangan dan tubuh dan tampak kotor. Ada pun
tinjauan per sistemnya:

a) Integumen : Ny F.P mengalami gatal-gatal (pruritus), terdapat

perubahan pigmentasi (warna kulit menjadi seperti bersisik ),
terjadinya perubahan tekstur kulit menjadi kasar.

b) Kepala : tampak berambut putih, gunting rambut pendek karena

tidak cuci rambut. Rambut tampak kotor.

c) Mata : Ny F.P Mata : dari hasil pengkajian didapatkan konjungtiva

merah muda, sklera putih, jika melihat jauh pandangan kabur,
visus: 2/6

d) Telinga : dari hasil pengkajian Pasien mengalami perubahan

pendengaran sehingga kemampuan pasien untuk mendengar
menurun pada saat pengkajian menggunakan tess rine
menggunakan garputala penghantar udara lebih lama dari
pengantar tulang tetapi tidak sampai dua kali lebih lama,
kemungkinann besar pasien mengalami masalah pendengaran.

e) Hidung : dari hasil pengkajian didapatkan hidung bersih, tidak ada

luka atau lessi, tidak ada masa.

f) Mulut dan tenggorokan :tidak ada karien gigi karena sudah

ompong.

g) Leher : dari hasil pengkajian tidak ada kaku kuduk pada pasien
tidak ad nyeri tekan, benjolan atau masa pada leher, keterbatasan
gerak, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

h) Payudara : dari hasil pengkajian payudara tidak ada benjolan pada

payudara, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak, adanya
perubahan puting susu (payudara menyusut).

i) Gastrointestinal : dari hasil pengkajian tidak ada hemoroid, tidak

ada perdarahan, rektum, peristaltik usus 24 kali/menit, napsu
 makan baik tidak ada mual muntah.

j) Kardiovaskuler : dari hasil pengkajian tidak didapatkan nyeri dada,

sesak napas, bunyi jantung normal.

k) Genitalia : dari hasil pengkajian pasien sudah menopause, tidak ada

nyeri panggul, tidak adanya luka, tidak ada perdarahan.

l) Perkemihan : BAB : 1 kali/ hari, tidak mengalami gangguan saat

BAB, BAK 3-4 kali/ hari. Tidak ada nyeri saat berkemih.

I. Riwayat Psikososial : hasil pengkajian pasien tidak

mengalami cemas, tidak menangis, tidak mudah marah.

2. Pengkajian aspek kognitif menggunakan format MMSE

Pasien tidak mampu mengenal jam, hari,tanggal,bulan serta tahun.

Untuk tempat, kelurahan, kabupaten, dan provinsi tetapi lupa nama
kecamatan Ny. F.P megatakan tidak tau. Pada fase registrasi, pasien
mampu menyebutkan 3 dari 3 objek yang disebutkan petugas. Pada fase
peratian dan peritungan, pasien tidak mampu menjawab 5 pertanyaan
dari 5 pertanyaan pengurangan. Pada fase mengingat kembali, pasien
mampu menyebutkan 1 dari 3 benda yang ditunjuk petugas. Pada fase
pengertian verbal, pasien tidak mampu mengulang kata-kata yang
diucapkan petugas. Pada fase pengertian verbal, pasien tidak mampu
melakukan perintah yang ditulis petugas. Pada fase perintah tertulis,
pasien tidak mampu melakukan perintah yang ditulis petugas. Pada fase
menulis kalimat, pasien tidak mampu menulis satu kalimat yang
bermakna. Pada fase menggambar kontruksi, pasien tidak menirukan
gambar yang diberikan petugas. Kesimpulannya pasien memiliki kognitif
Berat.
Dialakukan juga penilaian instrument Barthel Indeks

Ny. F.P. mengatakan dapat tidur setiap hari tanpa ada gangguan,dan
bangun dari tempat tidur tidak perlu bantuan dari pengasuh panti. :
BAB : 1 kali/ hari, tidak mengalami gangguan saat BAB, BAK 3-4 kali/
hari di kamar mandi ,tetapi pengasuh panti harus tetap membantu
kebersihannya untuk penggunaan toilet Tidak ada nyeri saat berkemih.
pasien m e n g e l u h mengalami gatal di kaki tangan dan tubuh dan
tampak kotor. . Pasien hanya mandi saat di suruh dan harus di bantu dan
tampak pakaian pasien kotor dan berbau, serta keaadan umum
berantakkan, Jika tidak di bantu maka pasien hanya menyiram air lalu
keluar.pasien mengatakan tidak mandi karena dingin hasil pengkajian di
dapatkan Integumen : Ny. F,P. mengalami pruritus (gatal-gatal) terdapat
perubahan pigmentasi (warna kulit menjadi seperti bersisik ), terjadinya
perubahan tekstur kulit menjadi kasar. Kepala : tampak berambut putih,
rambut pendek karena tidak cuci rambut. Rambut tampak kotor,
pasien,juga sering jalan sendiri tanpa arah, di wisma tanpa diketahui oleh
pengasuh, padahal wisma lantainya licin,dan pasien juga mengatakan
jalan ke atas menaiki tangga untuk pergi berdoa (rumah pendeta)
keluhan utama Ny SF.Pmengalami lupa yang sangat parah sehingga lupa
Untuk mandi.

Saat perawat melakukan pengkajian ADL kepada nyonya F.P

didapatkan hasil bahwa klien tidak sepenuh nya dapat melakukan aktivitas
sehari hari seperti saat perawat mencoba menganjurkan kepada klien untuk
menggunakan alat elektonik seperti telepon , klien tersebut mengatakan
tidak mampu lagi mengingat cara mengoperasiakan telepon secara
mandiri, baik dalam menelepon dan menjawab telepon , saat dikaji
aktivitas berbelanja Ny.F.P mengatakan klien harus ditemani pada dan
tidak mampu berbelanja secara mandiri harus ada dengan bantuan orang
maupun keluarga nya , begitu juga saat dikaji aktivitas menyiapkan
makanan klien mengatakan tidak mampu lagi menyiapkan makanannya
dengan mandiri dan harus dibantu oleh keluarga maupun orang lain.
Kemudian saat perawat mengkaji aktivitas untuk mengatur rumah klien
mengatakan masih bisa melakukan pekerjaaan rumah seperti mencuci
piring , maupun merapikan tempat tidurnya tapi hanya ketika disuruh oleh
keluarga klien tersebut.baik juga kien masih mampu untuk mencuci
pakaian klien , dalam pengkajian aktivitaas menggunakan tranfortasi klien
mengatakan tidak mampu lagi untuk melakukan perjalanan karna klien
tidak mampu lagi mengingat tujuan arah yang akan menjadi tujuannya,
baik dalm perihal dalam menyiapkan dan minum obat k;lien tidak mampu
lagi melakukan nya secara mandiri karena klien tidak dapat lagi mengingat
jenis dan waktu untuk minum obat sesuai dengan yangdianjurkan oleh
dokter, klien juga mengatakan tidak dapat lagi mengatur keuangan karna
klien mengaku sering lupa menempatkan barang maupun uang yang di
simpan nya.

Untuk penilaian skala jatuh

Ny. F.P mengatakan dapat tidur setiap hari tanpa ada gangguan, dan
bangun dari tempat tidur tidak perlu bantuan dari pengasuh panti dan duduk
dengan tenang, dan hendak berdiri dengan bantuan tumpuan tangan 3 kali
upaya bangkit. Saat berdiri awal 5 detik, pasien berespon goyah, sampai di
detik selanjutnya, ia dapat stabil dengan bantuan. Saat pengasuh panti
memberikan terapi dorongan 3 kali di dada dengan berdiri kaki rapat, pasien
bereaksi akan jatuh. Saat dianjurkan untuk menutup mata masih dalam
keadaan berdiri dengan kaki rapat, pasien berespon goyah. Pasien tidak goyah
atau stabil saat disuruh berputar 360 derajat. Dan pasien dapat duduk
kembali dengan tangan perlahan. Pasien mengatakan juga sering jalan sendiri
tanpa arah, di wisma tanpa diketahui oleh pengasuh. padahal wisma
lantainya licin,dan pasien mengeluh karena sulit berjalan normal, ia takut
terpeleset, ia pun mampu melangkahkan kakinya perlahan, dan harus berhenti
sekitar 5 menit dahulu untuk lanjut berjalan untuk pergi berdoa (rumah
pendeta). Pengasuh pun menganjurkan kembali pasien untuk berjalan. Pasien
mampu berjalan namun hanya sampai 10 langkah.
Untuk penilaian spmsq
Pasien merasa cemas dan mengeluh sangat sulit mengingat hal- hal yang
terpenting sekali pun, bahkan untuk teman sewismanya juga dia lupa, Pasien
juga mengatakan tidak tahu tanggal berapa dan hari apa pada saat itu. Dia
tahu bahwa dirinya berada di Wisma dan ingat tempat tinggal nya sebelum di
panti adalah di Amplas Medan. Namun ketika ditanya berapa umur dan tahun
lahirnya, ia mengatakan ia berumur 70 tahun dan tidak ingat kapan ia lahir.
Saat pengasuh memberi pertanyaan, ia berusaha untuk mengingat dan
menjawabnya. Pasien tidak mampu menjawab pertanyaan pengasuh siapa
presiden Indonesia sekarang dan tidak tahu presiden sebelumnya. Pasien tidak
mengingat nama Ibunya. Dan pasien tidak mampu menjawab pertanyaan
pengasuh dengan pengurangan dari 40 dikurang 4 klien tidak mampu tetapi di
pengurangan ke 4 klien mampu mengurangkan walaupun memerlukan waktu
yang lama
Penilaian Indeks Ketz
Ny.F.P. mengatakan dapat tidur setiap hari tanpa ada gangguan,dan bangun
dari tempat tidur tidak perlu bantuan dari pengasuh panti : BAB : 1 kali/ hari,
tidak mengalami gangguan saat BAB, BAK 3-4 kali/ hari di kamar mandi
 ,tetapi pengasuh panti harus tetap membantu kebersihannya untuk
penggunaan toilet.pengasuh menanyakan kepada Ny F.P Apakah dapat
melakukan aktifitas sendiri seperti mandi? .Ny F.P mengatakan tidak dapat
melakukannya sepenuhnya,Ny F.P memerlukan bantuan pada bagian tertentu
( misalnya pada punggung dan bagian ekstremitas tertentu).selanjutnya
pengasuh bertanya apakah pasien dapat berpakaian sendiri? Ny F.P
mengatakan tidak dapat memakai baju sendiri \ hanya sebagian yg diingatnya
saja.
3.1.2 Analisa data

DS: Ny. FP mengatakan tidak mengetahui tanggal,waktu, bulan dan

tahun, nama tempat tidak tau mengatakan tinggal disini, pasien tidak
mengetahui kelurahan, kecamatan, kabuapaten, dan provinsi. Hanya
mengetahui nama

DO: Ny. F.P tidak dapat menjawab hari taanggal wakti tahun.
pasien hanya Menjawab nama saja. pasien tidak mampu mengenal jam,
hari,tanggal,bulan serta tahun. Untuk tempat, kelurahan, kabupaten, dan
provinsi tetapi lupa nama kecamatan Ny. F.P megatakan tidak tau. Pada
fase registrasi, pasien mampu menyebutkan 3 dari 3 objek yang
disebutkan petugas. Pada fase perhatian dan perhitungan, pasien tidak
mampu menjawab 5 pertanyaan dari 5 pertanyaan pengurangan. Pada
fase mengingat kembali, pasien mampu menyebutkan 1 dari 3 benda
yang ditunjuk petugas. Pada fase pengertian verbal, pasien tidak
mampu mengulang kata-kata yang diucapkan petugas. Pada fase
pengertian verbal, pasien tidak mampu melakukan perintah yang ditulis
petugas. Pada fase perintah tertulis, pasien tidak mampu melakukan
perintah yang ditulis petugas. Pada fase menulis kalimat, pasien tidak
mampu menulis satu kalimat yang bermakna. Pada fase menggambar
kontruksi, pasien tidak menirukan gambar yang diberikan petugas.
Kesimpulannya pasien memiliki kognitif Berat.

Dari data-data diatas dapat ditemukan masalah keperawatan

kerusakan memori (00131)
DS: Ny. F.P mengatakan lupa nama teman sewisma, Ny. F.P
mengatakan hanya mengenal wajah tapi lupa nama. Ny. F.P
mengatakan lupa masa lalu.
DO: pasien tampak tidak ada kontak mata saat berbicara, ketika ditanya
 menjawab dengan cepat, ketika ditanya kadang tidak menjawab
pertanyaan, cepat bosan dengan pertanyaan yang diberikan. Ny. F.P
hanya menceritakan hal yang sama yaitu ( suaminya di ambil Yesus,
dan tidak mau menikah jika di ajak untuk bicara hanya menceritakan
yang sama).

Dari data-data diatas dapat ditemukan masalah keperawatan hambatan

komunikasi verbal (00051).
DS: pasien mengatakan tidak mandi karena dingin.

DO: Ny. F.P mengeluh seluruh tubuhnya terasa gatal- gatal. kulit pasien
tampak kotor dan bersisik,tampak pakaian pasien kotor dan berbau,
serta keaadan umum berantakkan, pasien tampak mnenggaruk-garuk
badan, dari data pengasuh mengatakan Ny. F.P malas mandi, jika mandi
tidak dijaga hanya mencuci muka, menggunakan sabun mandi untuk
cuci rambut, terlihat Ny F.P menggaruk-garuk tubuhnya.
Dari data-data diatas dapat ditemukan masalah keperawatan defisit
perawatan diri mandi. (00108)
DS: pasien mengatakan jalan ke atas untuk pergi berdoa (rumah
pendeta) sudah biasa jalan sendiri karena jalan dipinggir.
DO: Ny F.P sering jalan sendiri tanpa arah, dengan pandangan visus
2/6, di wisma sering jalan-jalan tanpa diketahui oleh pengasuh, di
wismma lantai licin, berjalan menggunakan sendal yang licin.
Dari data-data diatas dapat ditemukan masalah keperawatan Risiko
jatuh (00155).
3.1.3 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil analisa data maka dapat ditegakkan diagnosa

keperawatan,

1. kerusakan memori (00131),

2. hambatan komunikasi visual (00051),

3. difisit Perawtan diri mandi (00108)

4. Risiko jatuh (00155).

41.4.Intervensi Keperawatan

Adapun perencanaan dari Diagnosa keperawatan yang dapat

ditegakkan
 Diagnosa 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam kesadaran klien terhadap identitas personal, waktu dan tempat
meningkat atau baik dengan indikator/ kriteria hasil:

a. NOC:

 Mengenal kapan klien lahir,

 Mengenal orang atau hal penting, M

 engenal hari bulan tahun dengan benar,

 Klien mampu memperhatikan dan mendengarkan dengan baik,

 Klien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat

 Klien mengenal identitas diri dengan baik,

 Klien mengenal identitas orang disekitar dengan tepat.

b. NIC:

 Mengenal kapan klien lahir ,

 Mengenal orang atau hal penting.

 Mengenal hari bulan tahun dengan benar.

 Klien mampu memperhatikan dan mendengarkan dengan baik.

 Klien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat.

 Klien mengenal identitas diri dengan baik,

 Klien mengenal identitas orang disekitar dengan tepat.

Diagnosa 2
Kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
klien mampu :
a. NOC:
 Berkomunikasi : penerimaan interpretasi dan ekspresi pesan, Lisan,
tulisan dan non verbal meningkat
 Pengolahan informasi klien mampu untuk memperoleh mengatur,
menggunakan informasi
 Mampu memanajemen, kemampuan fisik yang di miliki.
b. NIC:
  Gunakan penerjemah jika diperlukan
 Berikan satu kata simpel saat bertemu (selamat pagi),
 Dorong pasien untuk bicara perlahan,
 Dengarkan dengan penuh perhatian berdiri didepan pasien
 Gunakan kartu baca, gambar, dan lain-lain.
 Anjurkan untuk berbicara dalam kelompok wisma
 Anjurkan untuk memberi stimulus komunikasi.

Diagnosa 3 defisit perawatan diri mandi

dengan kriteria hasil : Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada lansia
dengan defisit perwatan diri selama 3 X 24 jam, diharapkan pasien dapat
meningkatkn perawatan diri selama dalam perawatan, dengan kriteria
hasil:
a. NOC:
 Mengambil alat/ bahan mandi, Mandi di bak mandi, Mandi dengan
bersiram dan menggunakan sabun,
 Mencuci badan bagian atas dan bawah
 Mengeringkan badan menggunakan handuk.
b. NIC:
 mandikan pasien dengan tepat
 bantu pasien menyiapkan handuk, sabun dan sampho di kamar mandi,
 dorong pasien untuk mandi sendiri,
 berikan bantuan sampai pasien benar- benar mampu merawat dirinya
secara mandiri.
 sediakan lingkungan yg teraupetik dengan memastikan kehangatan,
suasana rileks dan nyaman serta menjaga privasi pasien.

Diagnosa 4 risiko jatuh

Faktor Risiko: Dewasa: Usia 65 tahun atau lebih, Riwayat jatuh, Tinggal
sendiri, Prosthesis eksremitas bawah. Kognitif : gangguan fungsi kognitif
a. NOC: Kriteria hasil:
 setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan klien
mmpu untuk Gerakan terkoordinasi :
 kemampuan otot untuk bekerjasama secara volunter untuk
melakukan gerakan bertujuan,
  Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh,
 Pengetahuan: pemahaman penjegahan jatuh,
 Pengetahuan: kemampuan pribadi
b. NIC:
 Mengidentifikasidefisit kognitif atau fisik yang dapat meningkatkan
potensi jatuh dalam lingkungan tertentu.
 Mengidentifiksi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko
jatuh.
 Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu
berjalan.
 Sarankan alas kaki yang aman ( tidak licin).

3.1.5 Implementasi keperawatan

diagnosa 1 dilakukan pada tanggal 25 juni 2018 jam 09.00

1. membantu klien mengenali mengenali nama hari (senin

sampai sabtu), tanggal, tempat waktu dan memperkenalkan
orang (nama) memperkenalkan nama kita sendiri, setiap hari

2. menanyakan nama apakah masih ingat atau tidak.

3. Mengenali nama tempat (Teratai)

4. mennyayakan peristiwa yang telah terjadi( pagi tadi telah

melakukan apa).

diagnosa 2: dilakukan pada senin 25 juni 2018. 08.30,

1. memberikan salam terapeutik (selamat pagi oma rika)
2. menanyakan apa kabar
3. menayakan aktifitas tadi pagi untuk mendorong komunikasi.
4. Mendengar penuh perhatian cerita pasien. Kettika disuruh untuk
menunjuk gambar pasien tidak menjawab dan ingin jalan ke tempat
tidur, ketika ada teman wisma yang berbicara dengan Ny. F.P
langgung Ny. F.P tidak menjawab dan berjalan meninggalkan teman
sewisma.

diagnosa 3 dilakukan pada tanggal 25 juni 2018 jam 08.15

1. mandikan pasien dengan tepat
2. bantu pasien menyiapkan handuk,
3. sabun dan sampho di kamar mandi,
4. dorong pasien untuk mandi sendiri,
5. berikan bantuan sampai pasien benar- benar mampu merawat dirinya
secara mandiri.
6. sediakan lingkungan yg teraupetik dengan memastikan kehangatan,
suasana rileks dan nyaman serta menjaga privasi pasien.

Diangosa 4 : Risiko Jatuh dilakukan pada tanggal 25 Juni 2018 jam

8.00

1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik yang dapat meningkatkan

potensi jatuh dalam lingkungan tertentu (penyuluhan).

Mengidentifiksi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh (suka

jalan sendiri).

Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan.

menyarankan menggunakan alas kaki yang aman
(tidak licin).
Mengajarkan Ny F.P untuk melakukan aktifitas pagi hari (menyapu,
menyiram bunga).
diagnosa 1 dilakukan pada tanggal 26 Juni 2018 jam 09.00
1. mengenali nama hari (senin sampai sabtu), tanggal, tempat waktu dan
memperkenalkan orang (nama) memperkenalkan nama kita sendiri,
2. setiap hari menanyakan nama apakah masih ingat atau tidak.
Mengenali nama tempat (Teratai)
3. mennyayakan peristiwa yang telah terjadi( pagi tadi telah melakukan
apa).

diagnosa 2: dilakukan pada senin 26 juni 2018. 08.30,

1. memberikan salam terapeutik (selamat pagi oma rika),
menanyakan apa kabar,
2. menayakan aktifitas tadi pagi untuk mendorong komunikasi.
Mendengar penuh perhatian cerita pasien (menceritakan kembali
cerita yang kemarin telah di ceritakan).
3. Ketika disuruh untuk menunjuk gambar pasien tidak menjawab dan
ingin jalan ke tempat tidur,
 4. ketika ada teman wisma yang berbicara dengan Ny. F.P langgung
Ny. F.P tidak menjawab dan berjalan meninggalkan teman
sewisma.

diagnosaa 3 dilakukan pada tanggal 26 juni 2018 jam 08.15

1. mandikan pasien dengan tepat, bantu pasien menyiapkan handuk,
sabun dan sampho di kamar mandi,
2. dorong pasien untuk mandi sendiri, berikan bantuan sampai pasien
benar- benar mampu merawat dirinya secara mandiri.
3. sediakan lingkungan yg teraupetik dengan memastikan kehangatan,
suasana rileks dan nyaman serta menjaga privasi pasien.

Diangosa 4 : Risiko Jatuh dilakukan pada tanggal 26 Juni 2018 jam

08.10

1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik yang dapat meningkatkan

potensi jatuh dalam lingkungan tertentu (penyuluhan).

2. Mengidentifiksi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh

(suka jalan sendiri).

3. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu

berjalan. menyarankan menggunakan alas kaki yang aman
(tidak licin).
4. Mengajarkan Ny F.P untuk melakukan aktifitas pagi hari
(menyapu, menyiram bunga).

3.1.6 Evaluasi

Pada hari senin 28 juni 2018

diagnosa 1:

S: pasien mengatakan hari senin, tanggal tidak tau, jam 09.00, tahun
tidak tau, nama lupa, menyebutkan nama tempat teratai, , teman wisma lupa
nama, mengatakan kegiatan pagi menyapu.

O: pada saat dikaji ditanya jam dapat menjawab yaitu jam 9, hari juga
dapat menjawab hari senin, tanggal tidak tau, tahun tidak tau menanyakan
kembali nama perawat Ny F.P mengatakan lupa, nama teman sewisma pun
lupa ketika di tanya. Menanyakan peristiwa : menyapu, ternyata pasien tidak
bekerja/ menyapu.

A: masalah belum teratasi.

P : intervensi di lanjutkan.

diagnosa 2 :

S: mengatakan malas untuk berbicara, hanya ingin tidur.

O: Ny. F.P terlihat tidak ingin unttuk bicara, hanya diam, kadang
berbicara tapi berbicar untuk membahas yang disenangi Ny F.P, tidak ada
kontak mata dengan perawat, tampak menolak kehadiran perawat.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan.

diagnosa 3.

S: pasien mengatakan sudah mandi pada pagi hari.

O: pasien tampak kotor, rambut kotor, kepala bau, dan pengasuh

mengatakan Ny F.P belum mandi. Karena untuk kesadaran mandi
sendiri tidak ada, harus dijaga untuk proses mandi.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan.

diagnosa 4.

S: pasien mengatakan baru habis pergi cari kain tenun yang hilang di
pasar inpres, berjalan sendiri.

O: pasien tampak kecapean karena baru sampai dari jalan di pasar,

pasien tampak jalan tidak seimbang, menggunakan sendal swalo yang licin,
jalan tidak memberi tahu ke pengasuh.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan.

3.2 Pembahasan

Penulis akan membahas persamaan dan kesenjangan yang ada pada

“Asuhan Keperawatan pada Ny F.P dengan diagnosa medis Demensia di
Wisma Teratai Panti Werdha, Kota Kupang”. Bedasarkan pengkajian yang
penulis lakukan pada Ny. F.P selama 4 hari mulai tanggal 25,26,27,28
Juni 2018, penulis mengangkat 4 (empat) diagnosa keperawatan
bedasarkan data-data pendukung yang ditemukan penulis. Dalam
pembahasan ini penulis membaginya dalam 5 (lima) langkah dari proses
keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi.
3.2.1 Pengkajian

Pada saat dilakukan pengajian ditemukan Ny. F.P umur 87 tahun, dari
hasil pengkajian subjektif dan objektif tampak kotor, ketika ditanya ia
mengatakan sudah mandi namun dari data pengasuh wisma mengatakan
belum mandi. Dan juga tidak mengetahui jam, hari, tanggal, bulan, tahun
tempat tinggal, nama tempat. Ny. F.P juga jarang berkomunikasi dengan
teman sewisma karena lupa nama teman sewisma. Pasien sering jalan
sendiri tanpa arah, dengan pandangan visus 2/6, di wisma sering jalan-
jalan tanpa diketahui oleh pengasuh, di wisma lantai licin, berjalan
menggunakan sendal yang licin.
Dari hasil studi kasus ini untuk tahap pengkajian tidak di temukan adanya
kesenjangan antara teori dan kasus nyata karena pada pengkajian dengan
menggunakan format pengkajian tabel MMSE pada teori didapatkan Ny
F.P dengan nilai skor 8 yaitu kerusakan kognitif berat.

3.2.2 Diagnosa keperawatan.

Menurut Nugroho ada 4 diagnosa keprawatan pada pasien dengan

demensia meliputi :

1. Kerusakan Memori

2. Hambatan Komunikasi Verba

3. Risiko Jatuh

4. Defisit Perawatan Diri .

berdasarkan kasus ada 4 diagnosa yang ditegakan.

1. Kerusakan memori didapatkan karena

a) pasien mengatakan : Lupa nama orang, nama teman sewisma,

 nam hari, tanggal, jam, bulan, tahun

b) tidak dapat mengingat kembali apa yang dilakukan.

c) pada saat memperkenalkan nama setelah 2 menit di tanya

kembali pasien tampak lupa dan kebingungan.

2. Untuk diagnosa Hambatan komunikasi verbal ditemukan

a) pasien tidak mengetahui nama orang, jam, hari, tanggal, tahun

b) pada saat bercerita dengan pasien, pasien menolak untuk bicara

karena tidak ingin untuk berbicara, dan

c) pada saat bicara pasien tampak menoleh kekiri dan kekanan

tidak ada kontak mata tampak kebingungan.

3. Untuk diagnosa Defisit perawatan diri mandi didapatkan

a) Pasien tampak kotor, menggunakan baju yang sama,

b) ketika di tanya apakah sudah mandi, Ny.F.P mengatakan sudah

mandi, namaun setelah di tanya ke pengasuh pasien belum
mandi karena Ny.F.P beralasan dingin dan haya tidur bermalas-
malasan.

c) Pasien mandi saat di suruh dan harus di bantu. Jika tidak di

bantu maka pasien hanya menyiram air lalu keluar.

4. Untuk Risiko jatuh berdasarkan yang ditemukan

a) mengatakan jalan ke atas untuk pergi berdoa (rumah pendeta)

sudah biasa jalan sendiri karena jalan dipinggir.

b) Pasien sering jalan sendiri tanpa arah, dengan pandangan visus

2/6, di wisma sering jalan-jalan tanpa diketahui oleh pengasuh,
di wisma lantai licin, berjalan menggunakan sendal yang licin.

3.2.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1
 NIC:

1)Mengenal kapan klien lahir, Mengenal orang atau hal penting.

2) Mengenal hari bulan tahun dengan benar.

3) Klien mampu memperhatikan dan mendengarkan dengan baik.

4. Klien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat.

5. Klien mengenal identitas diri dengan baik,

6. Klien mengenal identitas orang disekitar dengan tepat.

Diagnosa 2 :

1. Gunakan penerjemah jika diperlukan,

2. Berikan satu kata simpel saat bertemu (selamat pagi), Dorong pasien
untuk bicara perlahan,

3. Dengarkan dengan penuh perhatian berdiri didepan pasien , Gunakan

kartu baca, gambar, dan lain-lain.,

4. Anjurkan untuk berbicara dalam kelompok wisma, Anjurkan untuk

memberi stimulus komunikasi.

Diagnosa 3 :

1. Mengambil alat/ bahan mandi, Mandi di bak mandi, Mandi dengan

bersiram dan menggunakan sabun,

2. Mencuci badan bagian atas dan bawah,

3. Mengeringkan badan menggunakan handuk.

diagnosa 4 NIC:

1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik yang dapat

meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu.

2. Mengidentifiksi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko

jatuh. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat
 bantu berjalan.

3. Sarankan alas kaki yang aman

Pembahasan: untuk diagnosa 1 yang ditemukan penulis sudah sesuai apa yang
ada diteori sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata. Untuk
diagnosa 2 yang ditemukan penulis sudah sesuai apa yang ada diteori sehingga
tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata. Untuk diagnosa 3 yang
ditemukan penulis sudah sesuai apa yang ada di teori sehingga tidak ada
kesenjangan antara teori dan kasus nyata. Untuk diagnosa 4 yang ditemukan
penulis sudah sesuai apa yang ada diteori sehingga tidak ada kesenjangan
antara teori dan kasus nyata.

3.2.4 Implementasi

Implementasi yang digunakan pada tanggal 25-28 juni 2018 pada

diagnosa kerusakan memori : mengenali nama hari (senin sampai sabtu), tanggal,
tempat waktu dan memperkenalkan orang (nama) memperkenalkan nama kita
sendiri, setiap hari menanyakan nama apakah masih ingat atau tidak. Mengenali
nama tempat (teratai), menayakan peristiwa yang telah terjadi (pagi tadi telah
melakukan apa). Semua tindakan yang dilakukan sesuai apa yang direncanakan
dan tidak ada kesenjangan antara konsep dan kasus. Implementasi yang
digunakan pada tanggal 25-28 juni 2018 pada diagnosa hamtana komunikasi
verbal: dilakukan pada senin 25 juni 2018. 08.30, memberikan salam terapeutik
(selamat pagi oma rika), menyakan apa kabar, menayakan aktifitas tadi pagi
untuk mendorong komunikasi. Mendengar penuh perhatian cerita pasien. Kettika
disuruh untuk menunjuk gambar pasien tidak. Semua tindakan yang dilakukan
sesuai apa yang direncanakan dan tidak ada kesenjangan antara konsep dan
kasus. Implementasi yang digunakan pada tanggal 25-28 juni 2018 pada
diagnosa Defisit perawatan diri mandi : mandikan pasien dengan tepat, bantu
pasien menyiapkan handuk, sabun dan sampho di kamar mandi, dorong pasien
untuk mandi sendiri, berikan bantuan sampai pasien benar- benar mampu
merawat dirinya secara mandiri. sediakan lingkungan yang teraupetik, suasana
rileks dan nyaman serta menjaga privasi pasien. Semua tindakan yang dilakukan
sesuai apa yang direncanakan dan tidak ada kesenjangan antara konsep dan
kasus.
3.2.5 Evaluasi
 keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis.
Pada hari senin 28 juni 2018 untuk diagnosa 1: S pasien mengatakan hari senin,
tanggal tidak tau, jam 09.00, tahun tidak tau, nama lupa, menyebutkan nama
tempat teratai, teman wisma lupa nama, mengatakan kegiatan pagi menyapu.
O: pada saat dikaji ditanya jam dapat menjawab yaitu jam 9, hari juga dapat
menjawab hari senin, tanggal tidak tau, tahun tidak tau menanyakan kembali
nama perawat Ny F.P mengatakan lupa,nama teman. Menanyakan peristiwa :
menyapu, ternyata pasien tidak bekerja menyapu. A: masalah belum teratasi.
P : intervensi di lanjutkan. Untuk diagnosa 2 : S: mengatakan malas untuk
berbicara, hanya ingin tidur. O: Ny. F.P terlihat tidak ingin unttuk bicara, hanya
diam, kadang berbicara tapi berbicar untuk membahas yang disenangi Ny F.P,
tidak ada kontak mata dengan perawat, tampak menolak kehadiran perawat
tampak kebingungan. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa 3. S: pasien mengatakan sudah mandi pada pagi hari. O: pasien
tampak kotor, rambut kotor, kepala bau, dan pengasuh mengatakan Ny F.P
belum mandi. Karena untuk kesadaran mandi sendiri tidak ada, harus dijaga
untuk proses mandi. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan. Untuk
diagnosa 4. S: pasien mengatakan baru habis pergi cari kain tenun yang hilang
di pasar inpres, berjalan sendiri. O: pasien tampak kecapean karena baru
sampai dari jalan di pasar, pasien tampak jalan tidak seimbang, menggunakan
sendal swalo yang licin, jalan tidak memberi tahu ke pengasuh. A: masalah
belum teratasi P: intervensi dilanjutkan .
 BAB IV
KESIMPULAN

4.1 Kesimpulan

4.1.1 Pengkajian

Ny. F. P berusia 87 tahun mengatakan tidak mengetahui

tanggal,waktu, bulan dan tahun, nama tempat tidak tau mengatakan tinggal
disini, pasien tidak mengetahui kelurahan, kecamatan, kabuapaten, dan
provinsi. Hanya mengetahui namanya sendiri, tidak dapat menjawab hari
tanggal wakti tahun. pasien hanya Menjawab nama saja. Menggunakan
pegkajiaan MMSE skor 8 : Kesimpulannya pasien memiliki kognitif Berat,
mengatakan lupa nama teman sewisma, Ny. F.P mengatakan hanya mengenal
wajah tapi lupa nama. Ny. F.P mengatakan lupa masa lalu, tidak ingin
berkomunikasi dengan teman sewisma, Ny F.P tampak tidak ada kontak mata
saat berbicara, ketika ditanya menjawab dengan cepat, ketika ditanya kadang
tidak menjawab pertanyaan, cepat bosan dengan pertanyaan yang diberikan.
Ny. F.P hanya menceritakan hal yang sama yaitu (suaminya di ambil dan
tidak mau menikah jika di ajak untuk bicara hanya menceritakan yang
sama).pasien mengatakan tidak mandi karena dingin, mengeluh seluruh
tubuhnya terasa gatal- gatal. kulit pasien tampak kotor dan bersisik,tampak
pakaian pasien kotor dan berbau, serta keaadan umum berantakkan, pasien
tampak mnenggaruk-garuk badan, pasien mengatakan jalan ke atas untuk
pergi berdoa (rumah pendeta), sering jalan sendiri tanpa arah, dengan
pandangan visus 2/6, di wisma sering jalan- jalan tanpa diketahui oleh
pengasuh, di wisma lantai licin.
 4.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang ditegakkan oleh penulis adalah Kerusakan memori ,

Hambatan Komunikasi, Defisit perawatan diri mandi, Resiko jatuh.
4.1.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa 1 . Mengenal kapan klien lahir , Mengenal orang atau hal

penting, Mengenal hari bulan tahun dengan benar, Klien mampu
memperhatikan dan mendengarkan dengan baik, Klien mengenal identitas
diri dengan baik, Klien mengenal identitas orang disekitar dengan tepat,
Diagnosa 2. Berikan satu kata simpel saat bertemu ( selamat pagi), Dorong
pasien untuk bicara perlahan, Dengarkan dengan penuh perhatian berdiri
didepan pasien, Gunakan kartu baca, gambar, dan lain-lain., Anjurkan untuk
berbicara dalam kelompok wisma, Anjurkan untuk memberi stimulus
komunikasi. Diagnosa 3. Mengambil alat/ bahan mandi, Mandi di bak mandi,
Mandi dengan bersiram dan menggunakan sabun, Mencuci badan bagian
atas dan bawah, Mengeringkan badan menggunakan handuk Diagnosa 4.
Mengidentifiksi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh.
Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan.
Sarankan alas kaki yang aman ( tidak licin).
4.1.4 Implementasi keperawatan

Untuk diagnosa 1: Mengenal kapan klien lahir, Mengenal orang atau hal
penting., Mengenal hari bulan tahun dengan benar, Klien mampu
memperhatikan dan mendengarkan dengan baik, Klien dapat menjawab
pertanyaan dengan tepat. Klien mengenal identitas diri dengan baik, Klien
mengenal identitas orang disekitar. Untuk diagnosa 2. Dorong pasien untuk
bicara perlahan, Dengarkan dengan penuh perhatian berdiri didepan pasien,
Gunakan kartu baca, gambar, dan lain-lain., Anjurkan untuk berbicara dalam
kelompok wisma. Untuk diagnosa 3: Mengambil alat/ bahan mandi,mandi
di bak mandi,mandi dengan bersiram dan mengguunakan sbun, mencuci
badan atas dan bawah , mengaeringkan badan menggunakan handuk. untuk
diagnosa 4 Mengidentifiksi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko
jatuh. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan.
Sarankan alas kaki yang aman ( tidak licin).
 FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

A. DATA BIOGRAFIS

Nama : Ny. F.P

Umur : 87 Tahun

Jenis Kelamin :P (perempuan)

Suku : Timor

Agama : Kristen protestan

Pendidikan : (tidak tamat sekolah SD)

Status perkawinan : Menikah

Alamat : jalan rambutan nomor 9

Orang terdekat yang dihubungi : anak perempuan
B. RIWAYAT KELUARGA

1. Pasangan

Apabila pasangan masih hidup,

Status kesehatan :-
Umur :-

Pekerjaan :-

Apabila pasangan telah meninggal,

Tahun meninggal : sudah tidak ingat

lagi Penyebab kematian : tidak tau
2. Anak –anak

Apabila anak-anak masih hidup,

Nama dan alamat :sofia , alamat alor

Apabila anak-anak sudah meninggal,
C. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Status pekerjaan saat ini :Penghuni wiswa

 2. Pekerjaan sebelumnya : Wiraswasta

3. Sumber pendapatan dan

kecukupan terhadap kebutuhan : Dari pemerintah

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : Permanen

2. Jumlah kamar : 5 Kamar tidur dengan 2 kamar mandi

3. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 7 Orang

E. RIWAYAT REKREASI

1. Hobi/minat : hanya berjalan sendiri-sendiri kalo ada

kegiata diwisma diikuti
2. Liburan/perjalanan : mengikuti perjalanan wisata yang dibuat di
panti werda.
F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG KESEHATAN YANG DIGUNAKAN

1. Pelayanan Kesehatan di panti: menggunkan pelayanan dipanti

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan

a. Status kesehatan umum selama setahun terakhir : pelup dan badan gatal

b. Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir : demam batuk pilek

c. Keluhan utama saat ini : mengalami lupa yang sangat parah sehingga lupa
mandi.
2. Pengetahuan/pemahaman terhadap masalah kesehatan : Klien tidak
mengetahui tentang masalah kesehatan yang ia hadapi
3. Penggunaan obat-obatan

Nama obat : tidak mengkonsumsi obat

Dosis obat : tidak mengkonsumsi obat

Tanggal resep :tidak mengkonsumsi obat
4. Pola konsumsi makanan : Klien Makan 3 kali sehari

5. Pola istirahat tidur Lama tidur : Ny. F.P mengatakan dapat tidur
setiap hari tanpa ada gangguan.
J. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : KU: Baik/Composmentis.

2. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi: 88 X/ menit,

Suhu : 36,2°, RR: 20 X/menit
3. Keadaan umum
Kelelahan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( √ ) tidak
Demam : ( ) ya ( √ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya ( √ ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( √ ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( √ ) tidak
Pruritus : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Sering memar : ( ) ya ( √) tidak
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( √ ) tidak
Anemia : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( √ ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
Trauma : ( ) ya ( √ ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya ( √ ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( √ ) tidak
Air mata berlebihan : ( ) ya ( √ ) tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( √ ) tidak
Diplopia : ( ) ya ( √ ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya ( √ ) tidak
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya ( √ ) tidak
Tinitus : ( ) ya ( √ ) tidak
 Vertigo : ( ) ya ( √ ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya ( √ ) tidak
9. Hidung dan sinus
Rinorea : ( ) ya ( √ ) tidak
Epistaksis : ( ) ya ( √ ) tidak
Mendengkur : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan :( ) ya ( √ ) tidak
Lesi/ulkus :( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan suara :( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan menelan :( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan gusi :( ) ya (√) tidak
Karies :( ) ya (√ ) tidak
Gigi palsu :( ) ya (√ ) tidak
11. Leher
Kekuan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( √ ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Bengkak : ( ) ya (√ ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan bentuk puting susu : ( √ ) ya ( ) tidak
13. Pernafasan
Batuk :( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas :( ) ya (√ ) tidak
Hemoptisis :( ) ya (√ ) tidak
Sputum :( ) ya (√ ) tidak
Ronchi :( ) ya (√ ) tidak
Whezing :( ) ya (√ ) tidak
14. Kardiovaskular
Nyeri/ketidaknyamanan : ( ) ya (√ ) tidak
Palpitasi : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal: ( ) ya (√ ) tidak
Ortopnea : ( ) ya (√ ) tidak
Murmur : ( ) ya (√ ) tidak
 Edema : ( ) ya (√ ) tidak
Varises : ( ) ya (√ ) tidak
15. Gastrointestinal
Disfagia :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri ulu hati :( ) ya (√ ) tidak
Mual/muntah :( ) ya (√ ) tidak
Hematemesis :( ) ya (√ ) tidak
Perubahan nafsu makan :( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri ulu hati :( ) ya (√ ) tidak
Ikterik :( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/massa :( ) ya (√ ) tidak

Diare :( ) ya (√ ) tidak
Melena :( ) ya (√ ) tidak
Hemoroid :( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan rektum :( ) ya (√ ) tidak
16. Perkemihan
Disuria :( ) ya ( √ ) tidak
Poliuria :( ) ya (√ ) tidak
Oliguria :( ) ya (√ ) tidak
Retensi :( ) ya (√ ) tidak
Inkontinensia :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri saat berkemih :( ) ya (√ ) tidak
17. Genitalia pria
Lesi :( ) ya (√ ) tidak
Perubahan aktivitas seksual :( ) ya (√ ) tidak
Nyeri testikular :( ) ya (√ ) tidak
Massa testikular :( ) ya (√ ) tidak
Masalah prostate :( ) ya (√ ) tidak
Penyakit kelaminn :( ) ya (√ ) tidak
18. Genitalia wanita
Lesi :( ) ya ( ) tidak
Rabas :( ) ya ( ) tidak
Dispareuni :( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis :( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin :( ) ya ( ) tidak
Infeksi :( ) ya ( ) tidak
19. Neurologi
Sakit kepala :( ) ya (√ ) tidak
Kejang :( ) ya (√ ) tidak
Sinkope/serangan jatuh :( ) ya (√ ) tidak
Paralisis :( ) ya (√ ) tidak
Parastesia :( ) ya (√ ) tidak
Riwayat cidera kepala :( ) ya (√ ) tidak
Tc/tremor/spasme :( ) ya (√ ) tidak
21. Sistem endokrin
Intoleransi panas : ( ) ya (√ ) tidak
Intoleransi dingin : ( ) ya (√ ) tidak
Goiter : ( ) ya (√ ) tidak
 Pigmentasi kulit/tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : ( √ ) ya ( ) tidak
Polifagia : ( ) ya (√ ) tidak
Polidipsia : ( ) ya (√ ) tidak
Poliuria : ( ) ya (√ ) tidak

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas :( ) ya (√ ) tidak
2. Insomnia :( ) ya (√ ) tidak
3. Gugup :( ) ya (√ ) tidak
4. Takut :( ) ya (√ ) tidak
5. Stres :( ) ya (√ ) tidak
L. STATUS FUNGSIONAL
Indeks barthel

M. STATUS KOGNITIF

Short Portable Mental Status Questsionnaire (SPMSQ)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui tingkat kognitif lansia yang

Total kesalahan “-“ 0-2 = Fungsi intelektual utuh, kesalahan 3-4 =
kerusakan intelektual ringan, kesalahan 5-6 = kerusakan intelektual
sedang, kesalahan 7-10 = kerusakan intelektual berat.

No Pertanyaan Jawaban Nilai (+/-)

1 Tanggal berapa hari ini? Saya tidak tahu -

2 Hari apa sekarang? Tidak tahu -
3 Apa nama tempat ini? Wisma +
4 Berapa nomor telepon anda. Di Amplas,
Dimana alamat anda (jika tidak Medan
+
memiliki nomor
telepon)
5 Kapan Anda lahir? Tidak dapat
-
mengingat
6 Berapa umur Anda? 87 tahun +
7 Siapa presiden Indonesia Saya tidak ingat
-
sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia Saya tidak tahu
-
sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Anda? Saya tidak ingat -
10 Angka 40 dikurangi 4=? Dan 1) 40-4=36 -
seterusnya dikurangi 4 2) 36-4=32
 3) 32-4=27
4) 28-4=22
5) 22-4=17
Jumlah 3 7
Kesimpulan : Kerusakan intelektual berat
 sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Anda? Maria Soi +
10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan 20-3 = 17-3 = -
seterusnya dikurangi 3 15-3 = 12-3 =
12-3 = 9-3 = 6-3
= 3-3 = 0
Jumlah 5 5
Kesimpulan : Kerusakan intelektual sedang

Mini Mental Status Exam (MMSE)

Pemeriksaan ini dituliskan untuk mengetahui aspekkognitif dan status mental

lansia. Masing-masing peranyaan memiliki skor maksimal dan tuliskan skor
kemampuan lansia menjawab dan jumlahkan total akhir skor. Total skor 24-30
= kognitif normal, 17-23 = gangguan kognitif ringan, 0-16 = gangguan kognitif
berat.
TES PENILAIAN SKOR SKOR
MAX LANSIA
Orientasi Tanyakan kepada lansia tentang waktu
:
1. Tahun
5 0
2. Hari
3. Tanggal
4. Bulan
5. Tahun
Tanyakan tentang tempat (dimana kita
sekarang ).
1. Nama tempat
2. Kelurahan 5 0
3. Kecamatan
4. Kabupaten
5. Provinsi
Registrasi Pemeriksa membutuhkan 3 nama
benda
Meja Kursi Lemari
 (Tiap benda disebutkan dalam
satudetik kemudian meminta pasien 3 2
mengingat dan mengulang kembali
tiga objek yang disebutkan
pemeriksaan).

Perhatian Menghitung mundur mulai dari angka

dan 100 dikurangi 7, berhenti setelah
perhitungan jawaban kelima
1. 100-7 = 93 5 0
2. 93-7 = 86
3. 86-7 = 79
4. 79-7 = 42
5. 42-7 = 65
Mengingat Pasien diminta kembali kembali
kembali mengulang 3 nama yang tadi 3 0
disebutkan dinomor sebelumnya
Meja Kursi Lemari
Bahasa Responden menyebutkan tiga benda
yang ditunjuk pemeriksa 2 2
Pengulanga Responden mengulang kata-kata yang
n diucapkan pemeriksa 1 1
:NAMUN JIKA AKAN TETAPI
Pengertian Pemeriksa meminta pasien melakukan
verbal tiga perintah.
1. Ambil kertas dengan tangan kanan 3 3
2. Lipat kertas menjadi 2 bagian
3. Letakkan kertas dilantai.
Perintah Pemeriksa menulis satu kata
tertulis “TUTUP MATA”
Minta responden melakukan perintah 1 0
yang ditulis pemeriksa
Menulis Pemeriksa meminta pasien menulis
kalimat satu kalimat yang bermakna 1 0
(Subyek+Predikat+Obyek+Keterangan
)
 Menggamba Pasien diminta menirukan gambar
r konstruksi dibawah ini
1 0
TOTAL 8
Kesimpulan : gangguan kognisi berat

Status Fungsional

Tingkat kemandirian (indeks KATZ) Pemeriksaan ini dilakukan untuk

mengetahuitingkat kemandirian lansiadalamkehidupan sehari-hari. Prosedur
pemeriksaan : berilah nilai “1” atau ”0” pada skor yang sesuai dengan kondisi
pasien, lalu jumlahkan total skor. Nilai “1” = mandiri , nilai “0” =
bergantung.Total skor 6 = berfungsi sepenuhnya atau lansia mandiri, skor 3-5 =
gangguan sedang atau lansia dibantu, skor < 2 = gangguan fungsi berat atau lansia
memiliki ketergantungan.
No Aktivitas Lansia Mandiri “1” Bergantung “0”

1 Mandi Tidak membutuhkan Memerlukan bantuan

bantuan atau menerima terhadap lebih dari satu
bantuan saat mandi hanya bagian tubuh (tidak
pada bagian tubuh tertentu mampu mandi sama
seperti punggung sekali)

Skor : 0
2 Berpakaian Mampu mengambil dan Memerlukan bantuan
mengenakan secara lengkap mengambil dan
tanpa memerlukan bantuan mengenakan pakaian atau
kecil saat menalikan sepatu bila tidak pasien tidak
akan berpakaian lengkap
atau tidak berpakaian
sama sekali

Skor : 0
3 Berpindah Bergerak naik turun dari Tidak turun dari tempat
tempat tidur dan kursi tanpa tidur sama sekali apabila
memerlukan bantuan turun membutuhkan
(mungkin membutuhkan waktu
pegangan atau walker).

Skor : 0
4 Aktivitas Aktivitas baik tanpa Dengan pengawasan dan
pengawasan atau tanpa bantuan penuh
bantuan

Skor : 0
5 Toileting Pergi ke toilet, membuka Tidak mampu ke toilet
baju, dan membersihkan untuk proses eliminasi
genitalia sendiri tanpa
bantuan

Skor : 1
 6 Inkontinensia Mengendalikan perkemihan Pengawasan dilakukan,
dan defekasi secara mandiri, memerlukan bantuan
kadang terjadi dalam mengendalikan
ketidaksengajaan perkemihan dan infeksi

Skor : 1
Total Skor : 2 Kesimpulan : gangguan fungsi berat atau lansia memiliki
ketergantungan

Pengkajian ADL

Seorang lansia datang kepanti werdah pada 25 juni 2019 sampai 28 juni 2019, umur 87 tahun
kelamin perempuan suku Timor, Agama Kristen protestan, Pendidikan (tidak tamat sekolah
SD), Status perkawinan Menikah, Alamat jalan rambutan, Saat dikaji didapatkan pasien
dengan diagnosa Demensia berat, klien mengeluh mengalami lupa yang sangat parah sehingga
lupa mandi. Klien juga mengatakan gatal-gatal di kaki dan tangan, klien juga mengatakan
mengatakan sering lupa, dan badan gatal-gatal sudah ±3 bulan dan sering Lupa, Hasil
observasi yang dilakukan perawat Tingkat kesadaran compos mentis E: 5 V : 4 M: 6, tekanan
darah 120/ 80, RR 20 kali/ menit, suhu 36 °C, Nadi : 90 kali/menit. BB : 45 kg, TB 148cm.

Saat perawat melakukan pengkajian ADL kepada nyonya F.P didapatkan hasil bahwa klien
tidak sepenuh nya dapat melakukan aktivitas sehari hari seperti saat perawat mencoba
menganjurkan kepada klien untuk menggunakan alat elektonik seperti telepon , klien tersebut
mengatakan tidak mampu lagi mengingat cara mengoperasiakan telepon secara mandiri, baik
dalam menelepon dan menjawab telepon , saat dikaji aktivitas berbelanja Ny.F.P mengatakan
klien harus ditemani pada dan tidak mampu berbelanja secara mandiri harus ada dengan
bantuan orang maupun keluarga nya , begitu juga saat dikaji aktivitas menyiapkan makanan
klien mengatakan tidak mampu lagi menyiapkan makanannya dengan mandiri dan harus
dibantu oleh keluarga maupun orang lain. Kemudian saat perawat mengkaji aktivitas untuk
mengatur rumah klien mengatakan masih bisa melakukan pekerjaaan rumah seperti mencuci
piring , maupun merapikan tempat tidurnya tapi hanya ketika disuruh oleh keluarga klien
tersebut.baik juga kien masih mampu untuk mencuci pakaian klien , dalam pengkajian
aktivitaas menggunakan tranfortasi klien mengatakan tidak mampu lagi untuk melakukan
perjalanan karna klien tidak mampu lagi mengingat tujuan arah yang akan menjadi tujuannya,
baik dalm perihal dalam menyiapkan dan minum obat k;lien tidak mampu lagi melakukan nya
secara mandiri karena klien tidak dapat lagi mengingat jenis dan waktu untuk minum obat
sesuai dengan yangdianjurkan oleh dokter, klien juga mengatakan tidak dapat lagi mengatur
keuangan karna klien mengaku sering lupa menempatkan barang maupun uang yang di
simpan nya.

No Kegiatan yang dilakukan skor Skor Keterangan

kemamp
uan
1. Menggunakan telepon
a. Mampu mengoperasikan a. 1
telepon secara mandiri klien tersebut mengatakan tidak
b. Menjawab telepon dan b. 1 0 mampu lagi mengingat cara
menelpon beberapa nomor mengoperasiakan telepon secara
yang dikena mandiri, baik dalam menelepon
c. Mampu menjawab telepon c. 1 dan menjawab telepon
tetapi tidak mampu menelpon
d. Tidak mampu menggunakan
telepon d. 0

2. Berbelanja
a. Mampu berbelanja untuk a.1 Si pasien perlu ditemani pada
semua kebutuhan secara saat berbelanja dia ridak
mandiri b.0 mampu berbelanja secara
b. Berbelanja untuk kebutuhan 0 mandirir harus ada dengan
kecil secara mandiri c.0 bantuan orang maupun keluarga
c. Perlu ditemani pada saat nya
berbelanja d.0
d. Tidak mampu berbelanja
3. Menyiapkan makanan
a. Merencanakan, menyiapkan a.1 Sipasien dalam menyiapkan
dan menyajikan makanan makanan secara adekuat tetapi
secara mandiri hanya jika dibantu dalam
b. Menyiapkan makanan secara b.0 0 menyediakan bahan harus
adekuat jika dibantu dalam dengan bantuan dari keluarga
menyediakan bahan maupun orang lain
c. Menyiapkan makanan tetapi c.0
tidak bisa mempertahankan
diet secara adekuat
 d. Perlu bantuan untuk d.0
menyiapkan dan menyajikan
makanan
4. Mengatur rumah
a. Mengatur rumah sendiri atau a.1 Sipasien dalam mengatur rumah
dengan bantuan sekali-sekali dengan melakukan tugas sehari
b. Melakukan tugas sehari-hari b.1 hari yang bersifat ringan seperti
yang bersifat ringan seperti mencuci piring ,merapikan
mencuci piring, merapihkan tempat tidur dia hanya bisa
tempat tidur melaukan aktivitas yang ringan
c. Melakukan tugas sehari-hari c.1 1 karena dia mudah lelah dalam
yang bersifat ringan tetapi beraktivitas
tidak mampu
mempertahankan kebersihan
d. Perlu bantuan untuk mengatur d.1
semua tugas rumah tangga
e. Tidak mampu berpartisipasi e.0
dalam tugas-tugas rumah
tangga
5. Mencuci Si nenek dalam mencuci hanya
a. Mencuci semua pakaian a.1 bisa mencuci pakaian beberapa
pribadi secara mandiri potong pakaian si nenek tidak
b. Mencuci hanya beberapa b.1 1 bisa mencuci pakaian hang
potong pakaian banyak banyak karena bisa
c. Perlu bantuan untuk mencuci c.0 membuat kelelahan
pakaian
6. Menggunakan transportasi
a. Melakukan perjalanan dengan a.1
transportasi umum atau klien mengatakan tidak mampu
kendaraan pribadi secara lagi untuk melakukan
mandiri perjalanan karna klien tidak
b. Melakukan perjalanan dengan b.1 0 mampu lagi mengingat tujuan
menggunakan taxi secara arah yang akan menjadi
mandiri, tetapi tidak mampu tujuannya
menggunakan transportasi
umum
c. Menggunakan transportasi c.1
 umum dengan ditemani
keluarga
d. Memerlukan bantuan penuh d.0
untuk melakukan perjalanan
dengan menggunakan taxi
atau mobil pribadi
e. Tidak mampu sama sekali e.0
untuk melakukan perjalanan
7. Menyiapkan dan minum obat
a. Mengambil obat atau minum a.1 k;lien tidak mampu lagi
obat dengan dosis dan waktu 0 melakukan nya secara mandiri
yang benar karena klien tidak dapat lagi
b. Mampu minum obat sendiri b.0 mengingat jenis dan waktu
jika disiapkan oleh keluarga untuk minum obat sesuai
c. Tidak mampu menyiapkan c.0 dengan yangdianjurkan oleh
obat sendiri dokter
8. Mengatur keuangan klien juga mengatakan tidak
a. Mengatur keuangan secara a.1 0 dapat lagi mengatur keuangan
mandiri (pemasukan dan karna klien mengaku sering
pengeluaran uang) lupa menempatkan barang
b. Memerlukan bantuan untuk b.1 maupun uang yang di simpan
mengatur keuangan (seperti nya.
belanja seharihari)
c. Tidak mampu mengatur c.0
keuangan

Maka skor yang diperoleh adalah = 2

Maka Indeks IADL: fungsi rendah dan tergantung dalam melaukan kegiatan]\
skor ringkasan berkisar dari 0 (fungsi rendah, tergantung)
hingga 8 (fungsi tinggi, mandiri) untuk wanita
dan 0 sampai 5 untuk laki-laki untuk menghindari potensi bias gender.

Berikut adalah penjelasan mengenai perhitungan Indeks katz

No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
  √
Mandiri :
 Bantuan hanya pada satu bagian mandi( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
 Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,sert
a tidak mandi sendiri

2 Berpakaian
 
Mandiri:
 Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian,melepaskan pakaian, √
mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung:
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanyasebagian

3 Ke Kamar Kecil
 
Mandiri : √
 Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
 Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot

4 Berpindah
  √
Mandiri :
 Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri 
Bergantung:
 Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
 kursi, tidak melakukan satu, ataulebih perpindahan

5 Kontinen
 
Mandiri : √
 BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
 Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )

6 Makan
  √
Mandiri:
 Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung:
 Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Dari kemampuan melaksanakan 6 aktivitas dasar tersebut, kemudian di klasifikasikanmenjadi

7 tahapan, dan disebut sesuai dengan aktivitas yang bisa dikerjakan sendiri. Tahapanaktivitas
diatas kemudian disebut dengan Indeks Katz secara berurutan adalah sbb:
1.Indeks Katz A : mandiri untuk 6 aktivitas
2.Indeks Katz B : mandiri untuk 5 aktivitas
3.Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan satu fungsi lain
4.Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
5.Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting dan satu fungsi lain
6.Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring dan satu fungsilain
7.Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

Hasil Pemeriksaan Diagnostik pada Ny. F.P:

NO JENIS HASIL KETERANGAN
 PEMERIKSAAN
1. CT Scan Hypodense CT scan merupakan
Ket : ada 3 jenis hasil dati pemeriksaan imaging yang bisa
pemeriksaan Ct Scan yaitu : memperlihatkan kelainan
1. Jaringan otak yang normal fungsional sel-sel saraf otak,
berwarna isodense. pemeriksaan ini juga dapat
Tulang yang memiliki densitas dilakukan unutk menilai
tinggi metabolism glukosa pada otak
2. berwarna hyperdense (berwarna atau untuk mendeteksi adanya
lebihputih). tumor otak yang menyebabkan
3. hypodense adalah gambaran pasien menjadi pikun.
yang berwarna lebih gelap
daripada warna jaringan otak
(abnormal).
2. MRI (Magnetic Hasil pemeriksaan normal, tidak ada Pemeriksaan ini bisa dilakukan
resonance imaging ) cedera kepala, kanker, stroke, kerusakan untuk mendeteksi cedera
pembuluh darah, pada otak, tumor, kepala, kanker, stroke,
cedera saraf tulang belakang. kerusakan pembuluh darah,
pada otak, tumor, cedera saraf
tulang belakang, kelainan pada
mata atau telinga bagian dalam,
serta multiple sclerosis.
3. Pemeriksaan Berikut hasil pemeriksaan yang didapatkan Pemeriksaan ini dilakukan
laboratorium darah dari pemeriksaan laboratorium darah untuk menilain
lengkap pada Ny. F.P : adanyaPenurunan fungsi
1. Hemoglobin = 10,5 [g/dL] kognitif yang signifikan
Normal : dibandingkan fungsi kognitif
L : 13,0 – 18,0 [g/dL] sebelumnya. Penurunan ini
P :12.0-14 [g/dL] terjadi pada satu atau lebih area
Dari hasil pemeriksaan tersebut kognitif (atensi kompleks,
didapatkan bahwa kadar hemoglobin fungsi eksekusi, kemampuan
pada Ny. F.P berada dalam batas belajar, ingatan, bahasa,
tidak normal yang menyebabkan Ny. persepsi motorik, dan sosial).
F.P mudah lelah dan lemah.
2. Hematokrit = 32.1- [%]
Normal :
L : 40 – 50 %
 P: 37.0-43.0 %
Dari hasil pemeriksaan tersebut
didapatkan bahwa kadar hematokrit
pada Ny. F.P tidak dalam batas
norma, dimana ht nya rendah, ini
juga bisa menjadi salah satu
penyebab Ny. F. P mudah lelah saat
melakukan aktivitas sehari-harinya.

3. Leukosit = 5000
Normal : 4.000 – 11.000

4. Trombosit =2000
Normal : 150.000 – 400.000
Kesimpulan dari hasil pemeriksaan
Leukosit dan Trombosit didapatkan
hasil normal atau kadarnya tidak
lebih atau tidak rendah.

1. Tinetti performance Oriented Mobility Assesment (POMA)

Instruksi Reaksi pasien Skor Ket
1. Keseimbangan Bersandar slide 0 Pasien dapat
duduk Tenang dan aman 2
2 duduk dengan
tenang
2. Duduk ke Tidak mampu tanpa bantuan 0 Saat pasien
berdiri hendak berdiri, ia
Mampu dengan bantuan tangan 1
1 mampu dengan
Mampu tanpa bantuan tangan 2
bantuan tumpuan
tangan.
3. Upaya Tidak mampu tanpa bantuan 0 1 Pasien hendak
untuk Mampu dengan lebih dari 1 kali upaya 1 berdiri dengan
bangkit Mampu dengan 1 kali upaya 2 bantuan tangan di
(duduk ke tumpu di kursi 3
 berdiri) kali upaya bangkit
4 Keseimbangan Goyah 0 Saat berdiri awal
berdiri awal (5 Stabil dengan bantuan 1
0 5 detik, pasien
detik pertama) Stabil tanpa bantuan 2
goyah
5 Keseimba Goyah 0 Pasien mampu
ngan Stabil dengan base luas / bantuan 1 stabil dengan
1
berdiri Stabil dengan base sempit/tanpa 2 bantuan
bantuan
6 Berdiri kaki Bereaksi akan jatuh 0 Saat pengasuh
rapat, terapis Terhuyung, goyah 1 panti memberikan
memberikan Stabil 2 terapi dorongan 3
dorongan 3 kali di dada
0
kali di dada dengan berdiri
kaki rapat, pasien
bereaksi akan
jatuh
7 Berdiri Goya 0 0 Saat dianjurkan
dengan h 1 untuk menutup
kaki rapat Stabil mata masih dalam
dan keadaan berdiri
menutup mata dengan kaki rapat,
pasien berespon
goyah.
8 Berputar 360 Goyah 0 Pasien juga goyah
0
derajat Stabil 1
saat disuruh
berputar 360
derajat.
9 Berdiri ke Tidak aman (salah penempatan, 0
duduk Pasien dapat
duduk dengan menjatuhkan diri ke duduk kembali
kursi) 1
dengan tangan
Menggunakan tangan dengan 1
duduk perlahan perlahan
Aman dan duduk perlahan 2
10. Berjalan Tidak mampu berjalan 0 Pasien mampu
Mampu berjalan 5 langkah 4
berjalan namun
Mampu berjalan 10 langkah 8 8
Mampu berjalan 15 langkah atau lebih 12 hanya sampai 10
langkah
SKOR KESEIMBANGAN 6
SKOR BERJALAN 8
TOTAL SKOR 14 Resiko terjatuh
 tinggi

Interpretasi: 25 – 28 = Resiko terjatuh rendah

19 – 24 = Resiko terjatuh sedang

<19 = Resiko terjatuh tinggi