Form Monitoring UKP

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CILIMUS
Jl. Raya Cilimus No. 72 Desa Cilimus Kuningan Telp (0232) 614403 Hotline SMS :
081324700020 e-mail : pkm_cilimus@yahoo.co.id
Kode pos 45556
Form Monitoring Konseling KB

Bulan :
NO PESERTA KB MANTAP KONSELING KET
Ya Tidak
1 2 4 5 6
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS
Jl. Raya Cilimus No. 72 Desa Cilimus Kuningan Telp (0232) 614403 Hotline
SMS : 081324700020 e-mail : pkm_cilimus@yahoo.co.id
Kode pos 45556
Form Monitoring Identifikasi Pasien

Bulan :
WARNA INFORMASI PADA KET

GELANG YANG GELANG
TGL NAMA PASIEN No. RM DIPAKAI IDENTITAS
NO BARU SESUAI TERDAPAT
DENGAN MINIMAL 2
PASIEN IDENTITAS
(ya/tidak) (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Kejadian Infeksi Nosokomial

Bulan :
NO NAMA PASIEN RUANGAN INFEKSI NOSOKOMIAL KET
Ya Tidak
1 2 3 4 5 6
Petugas Monitoring
……………………………………..
Form Monitoring Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Bulan :
NO NAMA PASIEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT KET
Salah Jenis Salah Dosit Salah Orang Salah Jumalh

1 2 3 4 5 6 7
Petugas Monitoring
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Kelengkapan Informed Concent Setelah

Mendapatkan Informasi yang Jelas
Bulan :
NO NAMA PASIEN DENGAN INFORMED CONSENT KET
TINDAKAN
Ya Tidak
1 2 4 5 8
Petugas
Monitoring
Form Monitoring Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
24 jam Setelah Selesai pelayanan
Bula
n:
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
NO NAMA
Petugas
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Ketepatan Waktu Pemberian Makanan

Bulan :
NO NAMA PASIEN TEPAT WAKTU PEMBERIAN KET

MAKANAN
Ya Tidak
1 2 3 4 5
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring pemberian label obat high alert oleh farmasi
Bulan :
NO TGL RUANGAN JUMLAH OBAT JUMLAH NAMA OBAT KET

HIGH ALERT OBAT HIGH ALERT
YANG HIGH YANG
DIBERIKAN ALERT TIDAK
LABEL SESUAI YANG DIBERIKA
STANDAR DIPANTA N LABEL
U
1 2 3 4 5 6 7
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Pemberi Pertolongan Persalinan Normal
Bulan :
NO NAMA DOKTER/BIDAN PELATIHAN APN KET
Ya Tidak
1 2 4 5 6
Petugas Monitoring
……………………………………..
Form Monitoring Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial
Bulan :
NO UNIT PENCATATAN DAN PELAPORAN KET

INFEKSI NOSOKOMIAL
Ya Tidakt
1 2 4 5 6
Petugas Monitoring
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Penggunaaan APD Saat Bertugas

Bulan :
NO NAMA STAF UNIT MENGGUNAKAN APD KET
Ya Tidakt
1 2 3 4 5 6
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Penulisan Resep Sesuai Formularium

Bulan :
NO NAMA PASIEN RESEP SESUAI FORMULARIUM KET
Ya Tidak
1 2 3 4 5
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Resiko Jatuh
Bulan :
NO TGL RUANGAN NAMA PASIEN KEJADIAN JATUH KET

(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 7
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Sisa Makanan Tidak termakan Oleh Pasien

Bulan :
NO NAMA PASIEN PORSI MAKAN KET
1 Porsi ¾ Porsi ½ Porsi ¼ Porsi 0 Porsi

1 2 3 4 5 6 7 8
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Penandaan Sisi Tindakan

Bulan :
NO TGL NAMA PASIEN TINDAKA SITE KET

N MARKING
(YA/TIDAK
)
1 2 3 4 5 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Petugas Monitoring
………………………
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring TBAK
JUMLAH INSTRUKSI KET

VERBAL YANG JUMLAH INSIDEN
JUMLAH INSTRUKSI TELAH DI KESALAHAN
NO TGL PROFESI AREA VERBAL READ BACK PEMBERIAN OBAT
YANG DENGAN SOUND ALIKE
TERIDENTIFIKASI TEPAT DAN BENAR
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Pelaksana Monitoring
……………………………
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Tidak ada Kesalahan Pemberian Hasil laboratorium

Bulan :
NO NAMA PASIEN KESALAHAN PEMBERIAN HASIL KET
Ya Tidakt
1 2 3 4 5
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian Diet

Bulan :
NO NAMA PASIEN JENIS DIET DIET SESUAI KET
Ya Tidak
1 2 3 4 5 8
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Ketepatan Waktu Jam Visite Dokter
Bulan :
NO TGL RUANGAN VISITE KET
Ya Tidak
1 2 3 4 5 6
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Waktu Penyediaan Rekam Medik Rawat Jalan

Bulan :
NO NAMA PASIEN PENYEDIAAN REKAM MEDIK KET
≤ 15 menit ≥ 15 menit
1 2 3 4 5
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Bulan :
NO NAMA PASIEN WAKTU TUNGGU KET
<140 menit >140 menit

1 2 4 5 6
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Bulan :

PELAYANAN
OBAT
1 2 3 4 5
Petugas Monitoring
……………………………………..
DINAS KESEHATAN
Kode pos 45556
Form Monitoring Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Bulan :

PELAYANAN
OBAT
1 2 3 4 5
Petugas Monitoring
……………………………………..

Form Monitoring UKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Monitoring UKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Form Monitoring Konseling KB

NO PESERTA KB MANTAP KONSELING KET

Form Monitoring Identifikasi Pasien

WARNA INFORMASI PADA KET

Form Monitoring Kejadian Infeksi Nosokomial

NO NAMA PASIEN RUANGAN INFEKSI NOSOKOMIAL KET

NO NAMA PASIEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT KET

Salah Jenis Salah Dosit Salah Orang Salah Jumalh

Form Monitoring Kelengkapan Informed Concent Setelah

Form Monitoring Ketepatan Waktu Pemberian Makanan

NO NAMA PASIEN TEPAT WAKTU PEMBERIAN KET

Form Monitoring pemberian label obat high alert oleh farmasi

NO TGL RUANGAN JUMLAH OBAT JUMLAH NAMA OBAT KET

Form Monitoring Pemberi Pertolongan Persalinan Normal

NO NAMA DOKTER/BIDAN PELATIHAN APN KET

NO UNIT PENCATATAN DAN PELAPORAN KET

Form Monitoring Penggunaaan APD Saat Bertugas

NO NAMA STAF UNIT MENGGUNAKAN APD KET

Form Monitoring Penulisan Resep Sesuai Formularium

NO NAMA PASIEN RESEP SESUAI FORMULARIUM KET

Form Monitoring Resiko Jatuh

NO TGL RUANGAN NAMA PASIEN KEJADIAN JATUH KET

Form Monitoring Sisa Makanan Tidak termakan Oleh Pasien

NO NAMA PASIEN PORSI MAKAN KET

1 Porsi ¾ Porsi ½ Porsi ¼ Porsi 0 Porsi

Form Monitoring Penandaan Sisi Tindakan

NO TGL NAMA PASIEN TINDAKA SITE KET

Form Monitoring TBAK

JUMLAH INSTRUKSI KET

Form Monitoring Tidak ada Kesalahan Pemberian Hasil laboratorium

NO NAMA PASIEN KESALAHAN PEMBERIAN HASIL KET

Form Monitoring Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian Diet

NO NAMA PASIEN JENIS DIET DIET SESUAI KET

Form Monitoring Ketepatan Waktu Jam Visite Dokter

NO TGL RUANGAN VISITE KET

Form Monitoring Waktu Penyediaan Rekam Medik Rawat Jalan

NO NAMA PASIEN PENYEDIAAN REKAM MEDIK KET

Form Monitoring Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

NO NAMA PASIEN WAKTU TUNGGU KET

<140 menit >140 menit

Form Monitoring Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

NO NAMA PASIEN WAKTU TUNGGU KET

Form Monitoring Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

NO NAMA PASIEN WAKTU TUNGGU KET

Anda mungkin juga menyukai