Askep Asma Bronkhial Aplikasi Nanda Nic Noc

Definisi

Asma adalah kondisi jangka panjang yang mempengaruhi saluran napas-saluran kecil
yang mengalirkan udara masuk ke dan keluar dari paru-paru. Asma adalah penyakit
inflamasi (peradangan). Saluran napas penyandang asma biasanya menjadi merah dan
meradang. Asma sangat terkait dengan alergi. Alergi dapat memperparah asma.
Namun demikian, tidak semua penyandang asma mempunyai alergi, dan tidak semua
orang yang mempunyai alergi menyandang asma (Bull & Price, 2007).

Pada penderita asma, saluran napas menjadi sempit dan hal ini membuat sulit
bernapas. Terjadi beberapa perubahan pada saluran napas penyandang asma, yaitu
dinding saluran
napas membengkak; adanya sekumpulan lendir dan sel-sel yang rusak menutupi sebagian saluran
napas; hidung mengalami iritasi dan mungkin menjadi tersumbat; dan otot-otot saluran napas
mengencang tetapi semuanya dapat dipulihkan ke kondisi semula dengan terapi yang tepat.
Selama terjadi serangan asma, perubahan dalam paru-paru secara tiba-tiba menjadi jauh lebih
buruk, ujung saluran napas mengecil, dan aliran udara yang melaluinya sangat jauh berkurang
sehingga bernapas menjadi sangat sulit (Bull & Price, 2007).

Etiologi

Menurut The Lung Association of Canada, ada dua faktor yang menjadi pencetus asma
(Hadibroto & Alam, 2006):

Pemicu (trigger) yang mengakibatkan mengencang atau menyempitnya saluran

pernapasan (bronkokonstriksi). Umumnya pemicu yang mengakibatkan
bronkokonstriksi termasuk stimulus sehari-hari seperti perubahan cuaca dan suhu
udara dimana cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi
asma. Atmosfer yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan
asma. Serangan asma kadang-kadang berhubungan dengan musim, seperti: musim
hujan, musim kemarau, musim bunga (serbuk sari beterbangan). Selain itu polusi udara
dari luar dan dalam ruang serta asap rokok yang terhirup oleh penderita asma dapat
juga memicu terjadinya serangan asma. Ditambah lagi penderita asma yang memiliki
riwayat infeksi saluran pernapasan misalnya sinusitis dapat mengakibatkan eksaserbasi
serangan asma. Penderita asma harus menjaga kestabilitas dari emosi/stresnya,
karena gangguan emosi/stres dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga
dapat memperberat serangan asma yang sudah ada. Selain itu, jangan berolahraga
secara berlebihan. Bagi beberapa orang, jenis olahraga tertentu dapat menyebabkan
udara terperangkap di dalam saluran napas dan membuat sulit bernapas. Kadang-
kadang olahraga dapat menyebabkan serangan asma (Bull & Price, 2007).

Penyebab (inducer) yang mengakibatkan peradangan (inflammation) pada saluran

pernapasan. Umumnya penyebab (inducer) asma adalah alergen, yang tampil dalam
bentuk ingestan dimana alergen masuk ke tubuh melalui mulut (dimakan/diminum)
terutama makanan dan obat-obatan. Selain itu, bisa juga dalam bentuk inhalan yaitu
alergen yang masuk ke tubuh melalui hidung atau mulut. Jenis alergen inhalan yang
utama adalah tepung sari (serbuk) bunga, tanaman, pohon, tungau, serpihan dan
kotoran binatang, serta jamur. Bentuk lainnya yaitu kontak langsung dengan kulit
seperti memakai perhiasan, logam dan jam tangan.
Beberapa faktor orang memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk menyandang
asma dibandingkan orang lain (Bull & Price, 2007), di antaranya memiliki riwayat asma
atau alergi lainnya dalam keluarga (keturunan) karena asma dapat diwariskan-
diturunkan dari satu anggota keluarga ke anggota keluarga berikutnya. Beberapa faktor
genetik (keturunan) dapat mempengaruhi perkembangan asma. Jika salah satu
orangtua menyandang asma, peluang berkembangnya asma pada anak-anaknya
sekitar dua kali dibandingkan anak-anak yang orangtuanya tidak menyandang asma.
Merokok ketika hamil dimana asap rokok berhubungan dengan penurunan fungsi paru.
Pajanan asap rokok, sebelum dan sesudah kelahiran berhubungan dengan efek
berbahaya yang dapat diukur seperti meningkatkan risiko terjadinya gejala serupa asma
pada usia dini. Baik perokok aktif maupun pasif semasa kanak-kanan. Selain itu pilek
atau infeksi virus dan terpapar iritan di tempat kerja juga dapat mengakibatkan
peradangan (inflammation) pada saluran pernapasan yang berakibat pada terjadinya
serangan asma (Ayres, 2003).

Aspek-aspek potensi risiko kemunculan penyakit asma (Widjadja, 2009), antara lain
aspek genetik, kemungkinan alergi dan saluran napas yang memang mudah terserang.

Patofisiologi

Berkaitan dengan gangguan saluran pernapasan yang berupa peradangan dan

bronkokonstriksi, beberapa ahli membagi asma dalam 2 golongan besar yakni asma
ekstriksi dan asma intrinsik (Hadibroto & Alam, 2006).

Berdasarkan klasifikasi tersebut akan dijabarkan masing-masing dari patofisiologinya.

Asma Ekstrinsik
Pada asma ekstrinsik alergen menimbulkan reaksi yang hebat pada mukosa bronkus
yang mengakibatkan konstriksi otot polos, hiperemia serta sekresi lendir putih yang
tebal. Mekanisme terjadinya reaksi ini telah diketahui dengan baik, tetapi sangat rumit.
Penderita yang telah disensitisasi terhadap satu bentuk alergen yang spesifik, akan
membuat antibodi terhadap alergen yang dihirup itu. Antibodi ini merupakan
imunoglobin jenis IgE. Antibodi ini melekat pada permukaan sel mast pada mukosa
bronkus. Sel mast tersebut tidak lain daripada basofil yang kita kenal pada hitung jenis
leukosit. Bila satu molekul IgE yang terdapat pada permukaan sel mast menangkap
satu molekul alergen, sel mast tersebut akan memisahkan diri dan melepaskan
sejumlah bahan yang menyebabkan konstriksi bronkus. Salah satu contoh yaitu
histamin, contoh lain ialah prostaglandin. Pada permukaan sel mast juga terdapat
reseptor beta-2 adrenergik. Bila reseptor beta-2 dirangsang dengan obat anti
asma Salbutamol (beta-2 mimetik), maka pelepasan histamin akan terhalang.

Pada mukosa bronkus dan darah tepi terdapat sangat banyak eosinofil. Adanya
eosinofil dalam sputum dapat dengan mudah diperlihatkan. Dulu fungsi eosinofil di
dalam sputum tidak diketahui, tetapi baru-baru ini diketahui bahwa dalam butir-butir
granula eosinofil terdapat enzim yang menghancurkan histamin dan prostaglandin. Jadi
eosinofil memberikan perlindungan terhadap serangan asma. Dengan demikian jelas
bahwa kadar IgE akan meninggi dalam darah tepi (Herdinsibuae dkk, 2005).

Asma Intrinsik
Terjadinya asma intrinsik sangat berbeda dengan asma ekstrinsik. Mungkin mula-mula
akibat kepekaan yang berlebihan (hipersensitivitas) dari serabut-serabut nervus vagus
yang akan merangsang bahan-bahan iritan di dalam bronkus dan menimbulkan batuk
dan sekresi lendir melalui satu refleks. Serabut-serabut vagus, demikian
hipersensitifnya sehingga langsung menimbulkan refleks konstriksi bronkus. Atropin
bahan yang menghambat vagus, sering dapat menolong kasus-kasus seperti ini. Selain
itu lendir yang sangat lengket akan disekresikan sehingga pada kasus-kasus berat
dapat menimbulkan sumbatan saluran napas yang hampir total, sehingga berakibat
timbulnya status asmatikus, kegagalan pernapasan dan akhirnya kematian.
Rangsangan yang paling penting untuk refleks ini ialah infeksi saluran pernapasan oleh
flu (common cold), adenovirus dan juga oleh bakteri seperti hemophilus influenzae.
Polusi udara oleh gas iritatif asal industri, asap, serta udara dingin juga berperan,
dengan demikian merokok juga sangat merugikan (Herdinsibuae dkk, 2005).

Sel Inflamasi

Sel-sel inflamasi yang terlibat dalam patofisiologi asma terutama adalah sel mast,
limfosit, dan eosinofil.

Sel mast

Sel ini sudah lama dikaitkan dengan penyakit asma dan alergi, karena ia dapat
melepaskan berbagai mediator inflamasi, baik yang sudah tersimpan atau baru
disintesis, yang bertanggung-jawab terhadap beberapa tanda asma dan alergi.
Berbagai mediator tersebut antara lain adalah histamine (yang disintesis dan disimpan
di dalam granul sel dan dilepas secara cepat ketika sel mast teraktivasi), prostaglandin
PGD2 dan leukotrien LTC4 (yang baru disintesis setelah ada aktivasi), dan sitokin (yang
disintesis dalam waktu yang lebih lambat dan berperan dalam reaksi fase lambat). Sel
mast diaktivasi oleh alergen melalui ikatan suatu alergen dengan IgE yang telah
melekat pada reseptornya (Fcereceptor) di permukaan sel mast. Adanya ikatan cross-
linking antara alergen dengan IgE tersebut memicu serangkaian biokimia didalam Sel
yang kemudian menyebabkan terjadinya degranulasi sel mast. Degranulasi adalah
peristiwa pecahnya sel mast yang menyebabkan pelepasan berbagai mediator
inflamasi.

Sel mast terdapat pada lapisan epithelial saluran nafas, dan karenanya dapat berespon
terhadap allergen yang terhirup. Terdapatnya peningkatan jumlah sel mast pada cairan
bronkoalveolar pasien asma mengindasikan bahwa sel ini terlibat dalam patofisiologi
asma. Selain itu, pada pasien asma yang dijumpai penigkatan kadar histamine dan
triptase pada cairan bronkoalveolarnya, yang diduga kuat berasal dari sel mast yang
terdegranulasi. Beberapa obat telah dikembangkan untuk menstabilkan sel mast agar
tidak mudah terdegranulasi. Peran sel mast pada reaksi alergi fase lambat masih belum
diketahui secara pasti. Namun,sel mast juga mengandung faktor kemotatik yang dapat
menarik eosinofil dan neutrofil ke saluran nafas.

Limfosit

Peran limfosit dalam asma semakin banyak mendapat dukungan fakta, antara lain
dengan terdapatnya produk-produk limfosit yaitu sitokin pada biopsy bronchial pasien
asma. Selain itu, sel-sel limfosit juga dijumpai pada cairan bronkoalveolar pasien asma
pada reaksi fase lambat. Limfosit sendiri terdiri dari dua tipe yaitu limfosit T dan limfosit
B. Limfosit T masih terbagi lagi menjadi dua subtipe yaitu Th1 dan Th2 (T helper 1 dan
T helper 2). Sel Th2 memproduksi berbagai sitokin yang berperan dalam reaksi
inflamasi sehingga disebut sitokin prainflamasi, seperti IL-3, IL-4, IL-6, IL-9, dan IL-13.
Sitokin-sitokin ini nampaknya berfungsi dalam pertahanan tubuh terhadap pathogen
ekstrasel. IL-4 dan IL-13 misalnya, dia bekerja mengaktivasi sel limfosit B untuk
memproduksi IgE, yang nantinya akan menempel  pada sel-sel inflamasi sehingga
terjadi pelepasan berbagai mediator inflamasi.

Eosinofil

Banyak hasil penelitian menunjukkan bahwa eosinofil berkontribusi terhadap

patofisiologi penyakit alergi pada saluran nafas. Dijumpai adanya kaitan yang erat
antara keparahan asma dengan  keberadaan eosinofil di saluran nafas  yang
terinflamasi, sehiingga inflamasi pada asma atau alergi sering disebut juga inflamasi
eosinofilia. Eosinofil mengandung berbagai protein granul seperti: major inflamasi
eosinifilia (MBP), eosinophil peroxidase(EPO), dan eosinophil cationic probasic protein
(ECP), yang dapat menyebabkan kerusakan epitelium saluran nafas, menyebabkan
hiperresponsivitas bronkus, sekresi mediatorbdari sel mast dan basofil, serta secara
langsung menyebabkan kontraksi otot polos saluran nafas (Bussed an Reed, 1993).
Selain itu, beberapa produk eosinofil seperti LCT4, PAF, dan metabolit oksigen toksik
dapat menambah keparahan asma.

Manifestasi klinis

Tanda
Sebelum muncul suatu episode serangan asma pada penderita, biasanya akan
ditemukan tanda-tanda awal datangnya asma. Tanda-tanda awal datangnya asma
memiliki sifat-sifat sebagai berikut, yaitu sifatnya unik untuk setiap individu, pada
individu yang sama, tanda-tanda peringatan awal bisa sama, hampir sama, atau sama
sekali berbeda pada setiap episode serangan dan tanda peringatan awal yang paling
bisa diandalkan adalah penurunan dari angka prestasi penggunaan “Preak Flow Meter”.

Beberapa contoh tanda peringatan awal (Hadibroto & Alam, 2006) adalah perubahan
dalam pola pernapasan, bersin-bersin, perubahan suasana hati (moodiness), hidung
mampat, batuk, gatal-gatal pada tenggorokan, merasa capai, lingkaran hitam dibawah
mata, susah tidur, turunnya toleransi tubuh terhadap kegiatan olahraga dan
kecenderungan penurunan prestasi dalam penggunaan Preak Flow Meter.

Gejala

Gejala Asma Umum

Perubahan saluran napas yang terjadi pada asma menyebabkan dibutuhkannya usaha
yang jauh lebih keras untuk memasukkan dan mengeluarkan udara dari paru-paru. Hal
tersebut dapat memunculkan gejala berupa sesak napas/sulit bernapas, sesak dada,
mengi/napas berbunyi (wheezing) dan batuk (lebih sering terjadi pada anak daripada
orang dewasa).

Tidak semua orang akan mengalami gejala-gelaja tersebut. Beberapa orang dapat
mengalaminya dari waktu ke waktu, dan beberapa orang lainya selalu mengalaminya
sepanjang hidupnya. Gelaja asma seringkali memburuk pada malam hari atau setelah
mengalami kontak dengan pemicu asma (Bull & Price, 2007). Selain itu, angka
performa penggunaan Preak Flow Meter menunjukkan rating yang termasuk “hati-hati”
atau “bahaya” (biasanya antara 50% sampai 80% dari penunjuk performa terbaik
individu) (Hadibroto & Alam, 2006).

Gejala Asma Berat

Gejala asma berat (Hadibroto & Alam, 2006) adalah sebagai berikut yaitu serangan
batuk yang hebat, napas berat “ngik-ngik”, tersengal-sengal, sesak dada, susah bicara
dan berkonsentrasi, jalan sedikit menyebabkan napas tersengal-sengal, napas menjadi
dangkal dan cepat atau lambat dibanding biasanya, pundak membungkuk, lubang
hidung mengembang dengan setiap tarikan napas, daerah leher dan di antara atau di
bawah tulang rusuk melesak ke dalam, bersama tarikan napas, bayangan abu-abu atau
membiru pada kulit, bermula dari daerah sekitar mulut (sianosis), serta angka performa
penggunaan Preak Flow Meter dalam wilayah berbahaya (biasanya di bawah 50% dari
performa terbaik individu).

Komplikasi

Penyakit asma yang tidak ditangani dengan baik lambat-laun akan berakibat pada
terjadinya komplikasi (Mansjoer, 2008) dimana dapat menyebabkan beberapa penyakit
sebagai berikut yaitu, terjadinya pneumotorak, pneumomediastinum, emfisema
subkutis, aspergilosis, atelektasis, gagal napas, bronkitis, fraktur iga, dan
bronkopulmonar alergik.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Sputum
Adanya badan kreola adalah karakteristik untuk serangan asma yang berat, karena
hanya reaksi yang hebat saja yang menyebabkan transudasi dari edema mukosa,
sehingga terlepaslah sekelompok sel-sel epitel dari perlekatannya. Pewarnaan gram
penting untuk melibat adanya bakteri, cara tersebut kemudian diikuti kultur dan uji
resistensi terhadap beberapa antibiotik (Muttaqin, 2008).
Pemeriksaan Darah (Analisa Gas Darah/AGD/astrub)
Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi hipoksemia,
hiperkapnia, atau asidosis.

Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.

Hiponatremia dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm 3 dimana

menandakan terdapatnya suatu infeksi.

Sel Eosinofil
Sel eosinofil pada klien dengan status asmatikus dapat mencapai 1000-1500/mm 3 baik
asma intrinsik ataupun ekstrinsik, sedangkan hitung sel eosinofil normal antara 100-
200/mm3. Perbaikan fungsi paru disertai penurunan hitung jenis sel eosinofil
menunjukkan pengobatan telah tepat (Muttaqin, 2008).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah
dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun.

Pemeriksaan Tes Kulit

Dilakukan untuk mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat
menimbulkan reaksi yang positif pada asma.

Scanning Paru
Dengan scanning paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara selama
serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru.

Spirometer
Alat pengukur faal paru, selain penting untuk menegakkan diagnosis juga untuk menilai
beratnya obstruksi dan efek pengobatan.

Peak Flow Meter/PFM

Peak flow meter merupakan alat pengukur faal paru sederhana, alat tersebut digunakan
untuk mengukur jumlah udara yang berasal dari paru. Oleh karena pemeriksaan
jasmani dapat normal, dalam menegakkan diagnosis asma diperlukan pemeriksaan
obyektif (spirometer/FEV1 atau PFM). Spirometer lebih diutamakan dibanding PFM
karena PFM tidak begitu sensitif dibanding FEV. Untuk diagnosis obstruksi saluran
napas, PFM mengukur terutama saluran napas besar,  PFM dibuat untuk pemantauan
dan bukan alat diagnostik,  APE dapat digunakan dalam diagnosis untuk penderita yang
tidak dapat melakukan pemeriksaan FEV1.

X-ray Dada/Thorax
Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit yang tidak disebabkan asma.

Pemeriksaan IgE
Uji tusuk kulit (skin prick test) untuk menunjukkan adanya antibodi IgE spesifik pada
kulit. Uji tersebut untuk menyokong anamnesis dan mencari faktor pencetus. Uji alergen
yang positif tidak selalu merupakan penyebab asma. Pemeriksaan darah IgE Atopi
dilakukan dengan cara radioallergosorbent test(RAST) bila hasil uji tusuk kulit tidak
dapat dilakukan (pada dermographism).

Petanda Inflamasi
Derajat berat asma dan pengobatannya dalam klinik sebenarnya tidak berdasarkan
atas penilaian obyektif inflamasi saluran napas. Gejala klinis dan spirometri bukan
merupakan petanda ideal inflamasi. Penilaian semi-kuantitatif inflamasi saluran napas
dapat dilakukan melalui biopsi paru, pemeriksaan sel eosinofil dalam sputum, dan kadar
oksida nitrit udara yang dikeluarkan dengan napas. Analisis sputum yang diinduksi
menunjukkan hubungan antara jumlah eosinofil dan Eosinophyl Cationic Protein (ECP)
dengan inflamasi dan derajat berat asma. Biopsi endobronkial dan transbronkial dapat
menunjukkan gambaran inflamasi, tetapi jarang atau sulit dilakukan di luar riset.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Medis
Terapi Obat
Penatalaksanaan medis pada penderita asma bisa dilakukan dengan pengguaan obat-
obatan asma dengan tujuan penyakit asma dapat dikontrol dan dikendalikan. Karena
belum terlalu lama ini, yakni baru sejak pertengahan tahun 1990-an mulai mengental
keyakinan di kalangan kedokteran bahwa asma yang tidak terkendali dalam jangka
panjang bisa menyebabkan kerusakan pada saluran pernapasan dan paru-paru.
Cara menangani asma yang reaktif, yakni hanya pada saat datangnya serangan sudah
ketinggalan zaman. Hasil penelitian medis menunjukkan bahwa para penderita asma
yang terutama menggantungkan diri pada obat-obatan pelega (reliever/bronkodilator)
secara umum memiliki kondisi yang buruk dibandingkan penderita asma umumnya.
Selanjutnya prosentase keharusan kunjungan ke unit gawat daruat (UGD), keharusan
mengalami rawat inap, dan risiko kematiannya karena asma juga lebih tinggi.
Hal ini membuktikan  bahwa pasa asma ekstrinsik, penyebab asma yang mereka derita
adalah karena peradangan (inflamasi), dan bukan karena bronkokonstriksi. Dengan
demikian, dokter masa kini menggunakan obat peradangan sebagai senjata utama,
sedang obat-obatan pelega sebagai pendukung. Keyakinan ini sangat disokong oleh
penemuan obat-obatan pencegah peradangan saluran pernapasan, yang aman untuk
digunakan dalam jangka panjang.
Menurut AAAI (Amerika Academy of Allergy, Asthma & Immunology) penggolongan
obat asma (Hadibroto & Alam, 2006) adalah sebagai berikut:

Obat-obat anti peradangan (preventer)

Usaha pengendalian asma dalam jangka panjang
Golongan obat ini mencegah dan mengurangi peradangan, pembengkakan saluran
napas, dan produksi lendir
Cara kerjanya adalah dengan mengurangi sensitivitas saluran pernapasan terhadap
pemicu asma yang berupa alergen.
Penggunaannya harus teratur dalam jangka panjang
Daya kerja lambat/gradual, biasanya mengambil waktu sekitar dua minggu baru terlihat
efektivitasnya ayang terukur.
Contoh obat anti peradangan adalah beclometasone [Becotide®], budesonide
[Pulmicort®], fluticasone [Flixotide®], mometasone [Asmanex®], dan montelukast
[Singulair®] secara bertahap mengurangi peradangan saluran napas dan (jika
digunakan secara teratur) akan mengontrol penyakit asma. Obat pencegah biasanya
tersedia dalam bentuk inhaler berwarna cokelat, putih, merah, atau oranye, meskipun
beberapa (misalnya montelukast) tersedia dalam tablet.

Obat-obat pelega gejala berjangka panjang

Obat-obat pelega gejala berjangka panjang dalam nama generik yang ada di pasaran
adalah salmeterol hidroksi naftoat (salmeterol xinafoate) dan teofilin (theophylline).

Salmeterol
Obat ini adalah bronkodilator yang bekerja perlahan dimana obat ini bekerja dengan
mengendurkan oto-otot yang mengelilingi saluran pernapasan. Obat ini paling efektif
bila dikombinasikan dengan suatu obat kortikosteroid hirup, dan tidak dapat berfungsi
sebagai pelega seketika dalam hal terjadi serangan asma.
Obat ini umumnya bekerja setelah setengah jam dan daya kerjanya bertahan hingga 12
jam. Obat ini disajikan dalam bentuk obat hirup dosis terukut dan obat hirup bubuk
kering. Obat ini tidak dapat digunakan untuk anak-anak dibawah 12 tahun.

Teofilin

Obat ini termasuk satu golongan dengan kafein (zat aktif yang terdapat dalam secangkir
kopi) dan termasuk bronkodilator yang lama daya kerjanya. Efek samping obat ini sama
seperti kafein sehingga tidak dianturkan untuk pasien hiperaktif.

Albuterol Sulfat atau Salbutamol.

Bronkolidarot yang paling populer dan disajikan dalam bentuk obat hirup dosis terukur,
obat hirup bubuk kering, larutan untuk alat nebulizer, sirup, tablet biasa, tablet lepas-
tunda (extended-reliase). Bentuk hirup bekerja lebih karena langsung menuju saluran
pernapasan yang bermasalah, ketimbang harus lewat lambung dulu. Efek samping obat
ini dapat menyebabkan stimulasi, jantung berdebar, dan pusing.
Merek yang paling populer adalah Ventolin dan Proventil yang disajikan sebagai obat
hirup dosis terukur. Proventil HFA sebagai obat hirup bubuk kering. Ventolin terdaftar di
Indonesia dalam bentuk sediaan tablet, sirup, nebulizer, dan spray. Merek lain adalah
Ascolen.

Obat-obat pelega gejala asma (reliever/bronkodilator)

Misalnya salbutamol [Ventolin®], terbutaline [Bricanyl®], formoterol [Foradil®, Oxis®],

dan salmeterol [Serevent®] secara cepat mengembalikan saluran napas yang
menyempit yang terjadi selama serangan asma ke kondisi semula. Obat pereda/pelega
biasanya tersedia dalam bentuk inhaler berwarna biru atau abu-abu.

Obat-obatan kortikosteroid oral

Kortikosteroid oral adalah obat yang ampuh untuk mengatasi pembengkakan dan
peradangan yang mencetuskan serangan asma. Obat ini membutuhkan enam hingga
delapan jam untuk bekerja, sehingga makin cepat digunakan makin cepat pula daya
kerja yang dirasakan.

Malam hari termasuk waktu dimana serangan asma paling sering terjadi, karena fungsi
paru-paru berada pada titik yang paling rendah di tengan malam. Dari hasil penelitian
terbukti bahwa dosis kortikosteroid oral yang diberikan di siang hari bisa membantu
mereka yang mengalami serangan asma untuk tidur pada malam harinya.

Di sisi lain, efek samping penggunaan kortikosteroid oral juga cukup nyata, seperti
perubahan suasana hati (mood changes), meningkatnya selera makan, perubahan
berat badan, dan gejala demam yang ditekan. Akan tetapi, efek samping dari
penggunaan kortikosteroid ini tidak perlu dikhawatirkan jika penggunaannya hanya
dalam jangka pendek dan kadangkala saja.

Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan yang dapat dilakukan pada penderita asma adalah

sebagai berikut, yaitu memberikan penyuluhan (pendidikan kesehatan), pemberian
cairan, fisiotherapy, dan beri O2 bila perlu.

Data Fokus Pengkajian Keperawatan menggunakan  13 domain nanda

Promosi kesehatan
Kesadaran perhadap kesehatan atau mengurus
kesehatan
 Subjektif: Objektif:

Nutrisi
Konsumsi/digesti/absormsi/metabolisme/hidrasi
Subjektif: Objektif:
Memiliki riwayat alergi -
terhadap makanan

Eliminasi
Sistem urinarius
Subjektif: Objektif:
-

Sistem gastrointestinal
Subjektif: Objektif:
-

Sistem integumen
Subjektif: Objektif:
-

Aktivitas dan istirahat

Tidur dan istirahat
Subjektif: Objektif:
Susah tidur Susah tidur karena sesak

Aktivitas
Subjektif: Objektif:

Kasdiovaskular
Subjektif: Objektif:

Respirasi
Subjektif: Objektif:
Sesak Tampak sesar
RR diatas batas normal
Whezing positif

Persepsi atau kognisi

Perhatian dan orientasi
Subjektif: Objektif:
 Persepsi/sensasi
Subjektif: Objektif:

Komunikasi
Subjektif: Objektif:

Persepsi diri
Konsep dan gambaran diri
Subjektif: Objektif:

Peranan hubungan
Peran dalam keluarga
Subjektif: Objektif:

Seksualitas
Subjektif: Objektif:

Koping/toleransi stress
Subjektif: Objektif:

Prinsip hidup
Nilai dan kepercayaan
Subjektif: Objektif:

Keamanan/perlindungan
Subjektif: Objektif:

Kenyamanan
Subjektif: Objektif:

Pertumbuhan/perkembangan
Subjektif: Objektif:
DATA PENUNJANG
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
3. Anxietas berhubungan dengan perubaha status kesehatan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Untuk melihat intervensi keperawatan diatas silahkan klik link dibawah ini untuk melihat
bagaimana intervensi masing-masing diagnosa keperawatannya.

Friday, September 11, 2015

Ketidakefektifan bersihan jalan napas : Nanda-NIC-NOC 2014

Factor yang berubungan

 Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif

 Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas
 Fisiologis; kelainan dan penyakit

Batasan karakteristik

Subjektif

 Dispnea

Objektif

 Suara napas tambahan

 Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
 Batuk tidak ada atau tidak efektif
 Sianosis
 Kesulitan untuk berbicara
 Penurunan suara napas
 Ortopnea
 Gelisah
 Sputum berlebihan
 Mata terbelalak

Hasil & NOC

NOC:
  Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat
kedalam paru
 Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
 Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk
pertukaran gas

Tujuan atau criteria evaluasi

 Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi,
status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas
 Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5

Kemudahan bernapas

Frekuensi dan irama pernapasan

Pergerakan sputum keluar dari jalan napas

Pergerakan sumbatan keluar dari jalan

napas

Pasien akan:

 batuk efektif
 mengeluarkan secret secara efektif
 mempunyai jalan napas yang paten
 pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
 mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
 mempunyai fungsi paru dalam batas normal
 mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi NIC

Pengkajian

 kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:

 keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
 keefektifan obat resep
 kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
 frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
 factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan
 auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan
ventilasi dan adanya suara napas tambahan
 pengisapan jalan napas (NIC):
 tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal
 pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan
setelah pengisapan
 catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan
penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung

 informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan
perawatan
 instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
 ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
 ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
 pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan
pengisapan, jika perlu

aktivitas kolaboratif

 rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu

 konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
 berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
 lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol
 beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

aktivitas lain

 anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret

 anjurkan penggunaan spirometer insentif
 jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang
lainnya setiap dua jam
 informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan
control diri
 berikan pasien dukungan emosi
 atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
 pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
 Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
 Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
 Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental

Perawatan dirumah

 Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah
 Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
 Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan anak-anak

 Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk
tidak harus diredakan dengan obat
 Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk
menghindari keletihan
 Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Ketidakefektifan pola napas : Nanda-NIC-NOC 2014

Factor yang berubungan

 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
  Penurunan energy dan kelelahan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan musculoskeletal
 Imaturitas neurologis
 Disfungsi neuromuscular
 Obesitas
 Nyeri
 Kerusakan persepsi atau kognitif
 Kelelahan otot-otot pernapasan
 Cedera medulla spinalis

Batasan karakteristik

Subjektif

 Dispnea
 Napas pendek

Objektif

 Perubahan ekskursi dada

 Mengambil posisi tiga titik tumpu
 Bradipnea
 Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
 Penurunan vntilasi semenit
 Penurunan kapasitas vital
 Napas dalam
 Peningkatan diameter anterior-posterior
 Napas cuping hidung
 Ortopnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Pernapasan binir mencucu
 Kecepatan respirasi
 Usia dewasa atau 14 tahun lebih ; ≤11 atau ≥24 x permenit
 Usia 5-14 tahun < 15 atau > 25
 Usia 1-4 tahun <20 atau >30
 Usia bayi <25 atau >60
 Takipnea
 Rasio waktu
 Pengunaan otot bantu asesoris untuk bernapas

Hasil & NOC

NOC:

 Respon alergik: sistemik; tingkat keparahan respon imun hipersensitif sistemik terhadap
antigen tertentu dari lingkungan
 Respon ventilasi mekanis: orang dewasa; pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang
dibantu oleh ventilasi mekanis
  Respon penyapihan ventilasi mekanis: orang dewasa; penyesuaian system pernapasan
dan fisiologi terhadap proses pelepasan dari ventilasi mekanis secara bertahap
 Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka
untuk pertukaran gas
 Status respirasi: ventilasi; pergerakan udara kedalam dan keluar paru
 Status tanda vital; TTV dalam rentang normal

Tujuan dan criteria evaluasi

 Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh status pernapasan, status
ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas dan tidak ada
penyimpangan tanda vital
 Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator 1 2 3 4 5

Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas

Ekspansi dada simetris

Penggunaan otot aksesoris

Suara napas tambahan

Pendek napas

Pasien akan:

 menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

 mempunyai kecepatana dan irama napas normal
 mempunyai paru dalam batas normal
 meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
 mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
 mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan tindakan yang
dapat dilakukan untuk menghindarinya

Intervensi NIC

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian penyebab

ketidakefektifan pernapasan, pemantauan status pernapasan, penyuluhan mengenai

penatalaksanaan mandiri terhadap alergi, membimbing pasien untuk memperlambat pernapasan

dan mengendalikan respon dirinya, membantu pasien menjalani pengobatan pernapasan, dan

menenangkan pasien selama periode dispnea dan napas pendek.

Pengkajian
  pantau adanya pucat dan sianosis
 pantau efek obat pada status pernapasan
 tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
 kaji kebutuhan insersi jalan napas
 observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang terpasang
ventilator
 pemantauan pernapasan:
 pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
 perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta
retraksi otot supraklavikuler dan interkosta
 pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
 pantau pola pernapasan
 perhatikan lokasi trakea
 auskultasi suara napas
 pantau peningkatan kegelisahan
 catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

penyuluhan untuk pasien/keluarga

 informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki
pola pernapasan, uraikan tehnik
 diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan, peralatan
pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber
komunitas
 diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:
 memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
 tidak menggnakan karpet dilantai
 menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC
 ajarkan teknik batuk efektif
 informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan
 instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu nakes pada
saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan

aktivitas kolaboratif

 konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi

ventilator mekanis
 laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan
sebagainya, jika perlu dan sesuai protkol
 berikan obat bronkodilator sesuai program
 berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan sesuai
program
 berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas

aktivitas lain

 hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian

 bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
 tenagkan pasien selama periode gawat napas
 anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa
 lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
 minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap……….
 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan
meningkatkan perasaan kendali
  Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup,
 Atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
 Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Perawatan dirumah

 Jika menggunakan ventilator atau alat bantu elektrik lainnya, kaji kondisi rumah untuk
keamanan listrik dan beritahu jasa pelayanan yang bermanfaat sehingga mereka segera
mendapat bantuan pada kondisi listrik padam

Untuk bayi dan anak-anak

 Selau ingat bahwa bai baru lahir harus bernapas melalui hidung, bahwa pernapasan
normal adalah abdomen, dan karena pernapasannya tidak teratur, saudara harus
menghitung pernapasannya selama satu menit penuh.
 Untuk meminimalkan risiko sinrom kematian bayi mendadak, bai sebaiknya diletakkan
dalam posisi berbaring telentang atau tidur miring, bukan posisi telungkup
 Anak-anak tetap bernapas per abdomen sampai usia sekitar 5 tahun dan diameter jalan
napas mereka yang lebih kecil meningkatkan resiko obstruksi jalan napas

Anxietas : Nanda-NIC-NOC 2014

Factor yang berubungan

Terpajan toksin

 Hubungan keluarga/hereditas
 Transmisi dan penularan interpersonal
 Krisis situasi dan maturasi
 Stress
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman kematian
 Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan,
status ekonomi, atau pola interaksi
 Ancaman terhadap konsep diri
 Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial
 Kebutuhan yang tidak terpenuhi

Batasan Karakteristik

Perilaku

 Penurunan produktivitas
 Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup 
 Gerakan yang tidak relevan
 Gelisah
 Memandang sekilas
 Insomnia
 Kontak mata buruk
 Resah
 Menyelidik dan tidak waspada

Afektif

 Gelisah
 Kesedihan yang mendalam
 Distress
  Ketakutan
 Perasaan tidak adekuat 
 Fokus pada diri sendiri
 Peningkatan kekhawatiran
 Iritabilitas
 Gugup
 Gembira berlebihan
 Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
 Marah
 Menyesal
 Perasaan takut
 Ketidakpastian’
 Khawatir

Fisiologis

 Wajah tegang
 Peningkatan keringat
 Peningkatan keteganbgan 
 Terguncang
 Gemetar/tremor
 Suara bergetar

Parasimpatis

 Nyeri abdomen
 Penurunan TD, nadi
 Diare
 Pingsan
 Keletihan 
 Mual
 Gangguan tidur
 Kesemutan pada ekstremitas
 Sering berkemih

Simpatis

 Anoreksia
 Mulut kering
 Wajah kemerahan
 Jantung berdebar-debar
 Peningkatan TD, nadi, reflek, pernapasan
 Dilatasi pupil
 Kesulitan bernapas
 Kedutan otot
 Kelemahan

Kognitif

 Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis

 Bloking fikiran 
 Konfusi
 Penurunan lapang pandang
 Kesulitan untuk berkonsentrasi
 Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
 Keterbatasan kemampuan untuk belajar
 Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
  Mudah lupa
 Gangguan perhatian
 Melamun
 Kecenderungan untuk menyalahkan ornag lain

Hasil & NOC

NOC:

 Tingkat ansietas; keparahan manifestasi kekhawatiran, ketegangan atau perasaan tidak

tenang yang muncul dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi
 Pengendalian diri terhadap ansietas ; tindakan personal untuk menghilangkan atau
mengurangi perasaan khawatir, tegang atau perasaan tidak tenang akibat sumber yang
tidak dapat diidentifikasi
 Konsentrasi; kemampuan untuk fokus pada stimulasi tertentu
 Koping; tindakan personal untuk mengatasi stressor yang membebani sumber-sumber
individu

Tujuan/criteria hasil

 Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan
selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
 Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai
berikut:

1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu

Indicator 1 2 3 4 5
Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan
Mempertahankan performa peran
Memantau distorsi persepsi
Memantau manifestasi perilaku ansietas
Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas

Intervensi keperawatan NIC

Pengkajian

 kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap……..
 kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
 gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas
dimasa lalu
 reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk
pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
 berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga,
kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
  informasikan tentang gejala ansietas
 ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala
penyakit fisik
 penurunan ansietas (NIC);
 sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
 instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
 jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur

Aktivitas kolaboratif

 penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain

 pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan
serta rasa nyaman
 beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan
untuk mengeksternalisasikan ansietas
 bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk
mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
 sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk
menurunkan ansietas dan memperluas fokus
 coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
 dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk
menangis
 yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan
nonverbal secara bergantian
 sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
 sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
 singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
 penurunan ansietas (NIC);
 gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
 damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
 berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
 jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
 bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Untuk bayi dan anak-anak

 bantu orang tua untuk tidak memperlihatkan kecemasan mereka dihadapan anak-anak
 minta orang tua untuk membawa mainan, dan benda-benda lain dari rumah
 bermain dengan anak atau bawa anak ketempat bermain anak dirumah sakit dan libatkan
anak dalam permainan
 dorong anak untuk mengungkapkan perasaan mereka
 perkirakan dan biarkan regresi pada anak yang sakit
 berikan orang tua mengenai informasi penyakit anak dan perubahan perilaku yang
diperkirakan terjadi pada anak mereka
 gendong bayi atau anak dan berikan rasa nyaman
 penurunan ansietas(NIC); dorong keluarga untuk tetap mendampingi pasien jika perlu
 timang bayi jika diperlukan
 bicara dengan lembut atau bernyanyi untuk bayi atau anak
 berikan dot pada bayi jika perlu 

Untuk lansia

 kaji depresi yang sering tersamarkan oleh ansietas pada lansia

  gunakan pendekatan yang tenang dan tidak terburu-buru
 upayakan konsistensi diantara pemberi asuhan dan didalam lingkunga

Kauyangtersayang