PHS/AMD/01/0216

*14080201*
1 4 0 8 0 2 0 1

Surat Pernyataan Tambahan

Pengajuan Penebusan Polis (Surrender)
Polis PRUlink Syariah/Non Syariah
1 4 2 2 0 2 0 1

No Polis : ______________________________________________

Nama Pemegang Polis : ______________________________________________

Sehubungan dengan pengajuan Penebusan Polis (Surrender) kepada PT Prudential Life Assurance, dengan ini Saya menyatakan
bahwa:

1. Saya mengerti bahwa dengan menandatangani Formulir Penebusan Polis (Surrender), biaya yang dibebankan atas
Premi Berkala sampai dengan Tahun Pembayaran Premi Berkala ke-5 tidak akan dikembalikan, dan saya hanya akan
menerima Nilai Tunai (jika ada) yang jumlahnya mungkin tidak akan sama dengan jumlah Premi yang telah Saya
bayarkan, mengingat produk asuransi merupakan produk yang dikenakan biaya asuransi.

2. Saat status Polis telah Surrender, dan Saya memahami jika suatu saat Saya berkeinginan untuk membeli Polis baru di
Perusahaan manapun maka Saya akan dikenakan kembali pembebanan biaya atas Premi Berkala pada Polis baru
tersebut.

Dinyatakan di ______________________ Tanggal □□/□□/□□□□ (tgl/bulan/tahun)

Tanda Tangan Pemegang Polis

(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan)

( _____________________________ )

Mengenai Prudential:

Prudential Indonesia telah melayani jutaan masyarakat dalam 20 tahun berada di negeri ini. Dan terus menjaga kepercayaan
nasabahnya sehingga kami bisa membantu Anda dalam merencanakan masa depan untuk memastikan kebutuhan orang-orang
yang Anda cintai.
Sampai 31 Desember 2015, perusahaan memiliki tingkat kesehatan keuangan (RBC) tujuh kali lebih besar dari ketentuan yang
telah ditetapkan oleh pemerintah dan sebagai salah satu perusahaan yang memiliki laporan keuangan perusahaan terkuat
khususnya dalam bidang asuransi.

Pastikan perlindungan asuransi Anda tetap berjalan sehingga manfaat asuransi dapat mencapai tujuan finansial yang telah
direncanakan pada awal pembelian Polis.