FORMULIR KEAMANAN TINDAKAN

Nama Pasien : Dokter/ Asisten :

Tanggal Lahir : Perawat/Petugas :

Ruang Tindakan : Tindakan :

Petunjuk Pengisian : Berikan tanda ceklis () dan isilah tanda titik – titik pada kolom
tersedia dengan lengkap sesuai dengan yang dilakukan.

PRA PROSEDUR Ya Tdk Keterangan

1. Apakah sudah dilakukan konfirmasi identitas pasien (2 id) dg gelang pasien ?
2. Apakah informed consent tindakan medis sudah lengkap?
3. Apakah ada riwayat alergi?
4. Apakah obat sedasi dan obat lain yg diperlukan telah diperiksa dan siap pakai?
5. Apakah Pulse Oxymetri telah dipasang dan berfungsi baik?
6. Apakah ada kesulitan bernafas dan resiko aspirasi?
7. Apakah menggunakan peralatan bantuan?
8. Apakah ada resiko perdarahan 500cc utk dewasa dan 7cc/kgBB pada anak?
9. Apakah jumlah akses intravena/akses central lebih dari 1?
10. Apakah gigi palsu dan kacamata sudah dilepas?
11. Apakah pasien puasa 4/6/8 jam?
TIME OUT (Secara Verbal dan tertulis) Ya Tdk Keterangan
1. Konfirmasi seluruh tim telah menyebutkan nama dan perannya masing masing
2. Dokter dan perawat melakukan secara verbal :
 Nama pasien
 Prosedur tindakan
3. Review Tim Perawat Apakah Peralatan Sudah Steril, Siap dan Tidak Ada
Masalah
4. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Imaging Telah Ditayangkan Dan Diperiksa Oleh
2 orang
SIGN OUT Ya Tdk Keterangan
1.Perawat melakukan Konfirmasi secara verbal dengan tim
 Nama prosedur tindakan telah dicatat
 Instrumen kasa dan jarum telah dihitung dengan benar dan lengkap
 Specimen telah diberi label (identitas dan asal jaringan specimen)
 Adakah masalah dengan peralatan selama tindakan
2. Apakah ada hal yang harus diperhatikan setelah tindakan
Note : Jika ada butir yang dicontreng “Tidak”, prosedur tidak boleh dilanjutkan

Tgl :

Jam :