Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di: https://www.researchgate.net/publication/286401634

Asesmen Awal dan Penatalaksanaan Pasien Trauma

Artikel · Maret 2014

DOI: 10.1007/978-1-4939-0909-4_1

KUTIPAN BACA
2 16.740

2 penulis, termasuk:

Chad Terrence Wilson

Pusat Medis NYU Langone
24 PUBLIKASI 664 KUTIPAN

LIHAT PROFIL

Semua konten yang mengikuti halaman ini diunggah oleh Chad Terrence Wilson pada 12 April 2016.

Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

 Asesmen Awal dan Penatalaksanaan
Pasien Trauma
Chad T. Wilson dan Anna Clebone
Setibanya di rumah sakit, pasien yang terluka
membutuhkan perhatian segera. Pasien yang terluka
parah sering memiliki presentasi yang dramatis, dan
kekacauan cenderung terjadi di antara penyedia
layanan jika mereka tidak siap. Rencana yang rasional
dan telah ditentukan sebelumnya untuk mendiagnosis
dan merawat pasien trauma diperlukan. Pendekatan
standar untuk melakukan anamnesis lengkap dan
pemeriksaan fisik, memesan tes, dan kemudian
memberikan pengobatan tidak tepat, karena beberapa
pasien akan menyerah pada cedera mereka selama
waktu itu. Sebaliknya, penilaian awal dan manajemen
pasien trauma perlu bijaksana, sangat teratur, dan
diprioritaskan untuk mendiagnosis dan mengobati
masalah yang paling mengancam jiwa dengan cepat
dan andal, tetapi juga mengevaluasi cedera
tersembunyi yang dapat menyebabkan morbiditas dan
mortalitas utama jika tidak diidentifikasi lebih awal.
Program pelatihan Advanced Trauma Life Support
(ATLS) dikembangkan untuk memberikan keseragaman
dalam penilaian dan manajemen pasien trauma. ATLS
pertama kali digunakan untuk mengajarkan
manajemen trauma kepada dokter pedesaan di akhir
CT Wilson, MD, MPH (*)
Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas
New York, 550 First Avenue, NBV 15s5, New York, NY
10016, AS
surel: Chad.wilson@nyumc.org
A. Clebone, MD
Departemen Anestesiologi dan Kedokteran
Perioperatif, Case Western Reserve University,
University Hospitals, 11100 Euclid Avenue, LKS 5007,
Cleveland, OH 44106, USA
surel: Anna.Clebone@UHhospitals.org
CS Scher (ed.), Anestesi untuk Trauma, DOI 10.1007/978-1-4939-0909-4_1,
# Springer Science+Business Media New York 2014
1
1970-an [1]. Program ini diadopsi secara nasional oleh
American College of Surgeons Committee on Trauma
(ACSCOT) pada tahun 1980 dan sejak itu telah diajarkan di
seluruh dunia dan diperbarui untuk mencerminkan bukti
terbaru dalam perawatan trauma [2]. ATLS, sekarang
dalam edisi ke-9, diajarkan kepada ahli bedah, dokter
pengobatan darurat, ahli anestesi, perawat, dan penyedia
perawatan tingkat lanjut. Bab ini sebagian besar mengulas
pendekatan yang diajarkan di ATLS (sekarang dalam edisi
ke-9) [3].
Pra-rumah sakit dan Triase
Di banyak komunitas, informasi disediakan oleh
tenaga medis darurat tentang pasien trauma
sebelum tiba di rumah sakit. Pemberitahuan pra-
rumah sakit memungkinkan anggota tim untuk
diperingatkan, termasuk ahli bedah trauma,
anestesi, tim keperawatan, dan staf radiologi dan
ruang operasi. Rapat tim dapat diadakan, dan
persiapan dapat disesuaikan dengan informasi
spesifik yang diberikan tentang pasien. Misalnya,
pemberitahuan pra-rumah sakit mengenai pasien
dengan luka tembak di dada dan sesak napas akan
mendorong tim untuk mempersiapkan dan
membuka alat penyisipan selang dada. Akhirnya,
pemberitahuan pra-rumah sakit memungkinkan
tim trauma untuk memakai alat pelindung diri
(sarung tangan, gaun, dan masker) sebelum pasien
tiba. Seorang pasien yang agresif dapat
mengekspos penyedia ke sejumlah besar cairan
tubuh, dan kejadian yang ditularkan melalui darah
1
2 CT Wilson dan A. Clebone

Tabel 1.1 Contoh kriteria aktivasi tim trauma berjenjang untuk triase pasien trauma

Tingkat 1 Kriteria fisiologis:

• Kegagalan pernapasan yang akan datang atau diintubasi

• Tekanan darah sistolik 90 mmHg

– Tekanan darah sistolik 20 mmHg di bawah tekanan darah sesuai usia pada pasien anak
(usia < 15 tahun)
• GCS < 10
• HR > 120
Kriteria anatomi:
• Semua luka tembus pada kepala, leher, batang tubuh, atau ekstremitas proksimal siku atau lutut
(tidak termasuk laserasi kecil)
• Setiap cedera tembus dengan ketidakstabilan hemodinamik
• Setiap amputasi ekstremitas proksimal ke pergelangan tangan atau pergelangan kaki

• Ekstremitas hancur, tercabik-cabik, lepas sarung tangan, atau tanpa nadi

• Fraktur panggul (tidak termasuk jatuh dari berdiri)

• Dua atau lebih patah tulang panjang
• Dugaan cedera/kelumpuhan sumsum tulang belakang

• Tabrakan kendaraan bermotor dengan:

– Pengusiran atau kematian penumpang

– Intrusi > 12 in. ke area penumpang

• Jatuh > 20 kaki (>10 kaki atau 2 ketinggian pada usia < 15)
• Cedera inhalasi atau luka bakar derajat dua dan tiga yang melibatkan >20 % luas permukaan tubuh
• Transfer dari rumah sakit lain yang menerima darah
• Kebijaksanaan dokter atau perawat yang hadir
Level 2 Tidak satu pun di atas, dan salah satu dari berikut ini:
Kriteria fisiologis:
• GCS < 13
• HR 100-120
Kriteria anatomi:
• Setiap jatuh di atas ketinggian berdiri dengan kehilangan kesadaran atau jatuh >10 kaki

• Substansial (>20 mph impact) pejalan kaki otomatis, sepeda otomatis, kecelakaan sepeda motor

• Kehamilan lebih dari 20 minggu dan mekanisme cedera yang signifikan

• Luka bakar tingkat pertama dan kedua 5% dan 20% luas permukaan tubuh
• Kebijaksanaan dokter atau perawat yang hadir
• Usia > 70 tahun atau antikoagulasi
Tingkat 3 Tidak satu pun di atas, dan salah satu dari berikut ini:
• Konsultasi non-darurat untuk trauma yang tidak memenuhi kriteria aktivasi
• Pasien trauma dengan mekanisme substansial yang dirawat di layanan lain
• Pasien trauma > 24 jam
• Transfer pasien trauma tidak memenuhi kriteria level 1 atau 2

penyakit ini lebih tinggi pada pasien trauma dibandingkan
pada populasi rumah sakit umum [4].
Triase pasien trauma sangat penting untuk
memastikan pemanfaatan sumber daya yang tepat dan
untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Ketika data
tersedia, baik pra-rumah sakit atau pada saat kedatangan,
pasien biasanya diklasifikasikan ke dalam sistem tiga
tingkat pemanfaatan sumber daya, dari Level 1 (ketajaman
tertinggi) ke Level 3 (ketajaman terendah) (Tabel1.1).
Aktivasi Level 1 memicu reaksi tim trauma darurat
sumber daya yang tinggi, aktivasi Level 2
menghasilkan respons tim trauma mendesak sumber
daya sedang, dan aktivasi Level 3 menerima konsultasi
tim trauma rutin. Aktivasi berjenjang menghasilkan
sumber daya yang lebih besar yang tersedia lebih
cepat saat dibutuhkan. Sistem aktivasi tim triase dan
trauma berjenjang menghasilkan pemanfaatan
sumber daya yang lebih baik
1 Asesmen Awal dan Penatalaksanaan Pasien Trauma
dan penurunan kematian dibandingkan dengan sistem
di mana pemicu triase tidak ada [5].
Triase pasien trauma dapat terjadi berdasarkan kondisi
klinis, mekanisme cedera, usia, atau kondisi komorbiditas.
Kriteria klinis seperti tanda-tanda vital, tingkat kesadaran,
dan bantuan ventilasi divalidasi sebagai prediksi kematian.6
]. Mekanisme cedera seperti trauma tembus pada leher
atau batang tubuh membenarkan tingkat triase yang
tinggi bahkan dengan adanya tanda-tanda vital awal yang
normal dan status mental. Variasi ada dalam kriteria
mekanisme di antara pusat-pusat trauma. Misalnya,
kecelakaan kendaraan bermotor akan dianggap lebih
memprihatinkan di pusat trauma pedesaan dekat
beberapa jalan raya berkecepatan tinggi antarnegara
bagian utama daripada di lingkungan perkotaan di mana
mengemudi terjadi pada kecepatan lebih rendah di jalan-
jalan lokal yang padat. Karena kerentanan mereka, pasien
anak dan lanjut usia memerlukan pertimbangan khusus
selama triase. Pasien mendapat manfaat dari triase yang
tepat dan evaluasi yang cepat menggunakan sistem ATLS.
Survei Utama
Setiap pasien trauma dievaluasi menggunakan survei
primer, pemeriksaan fisik yang cepat dan dapat
direproduksi yang dirancang untuk mendiagnosis dan
mengobati kondisi yang mengancam jiwa dengan
segera. Semua pasien dievaluasi untuk kelainan
fisiologis atau anatomi yang dapat menyebabkan
kematian dini dan morbiditas. Penanganan masalah
yang diidentifikasi selama survei primer dimulai tanpa
penundaan, sebelum survei selesai. Urutan survei
primer dapat diingat dengan mnemonik berikut:
"ABCDE"
Ajalan masuk (Pertahankan jalan napas paten dengan serviks
stabilisasi)
Bbernafas (Pastikan oksigenasi dan ventilasi)
Csirkulasi (Resusitasi cairan dan mengidentifikasi dan
mengontrol perdarahan)
Dketidakmampuan (Identifikasi neurologis kasar apa pun
defisit)
Exposur/Lingkungan (Buka baju pasien untuk
selesaikan pemeriksaan, lalu cegah hipotermia) Perlu
diingat bahwa sementara survei utama memiliki urutan
yang jelas untuk prioritas, penilaian dan
3
penanganan masalah yang diidentifikasi dalam survei
primer dapat dan harus terjadi secara paralel. Jika
masalah jalan napas diidentifikasi pada awal survei,
dan keputusan dibuat untuk mendapatkan jalan napas
yang aman bagi pasien, sisa survei utama harus
dilanjutkan sementara jalan napas diamankan. Hal ini
dicapai dengan pendekatan tim untuk survei primer, di
mana beberapa penyedia layanan melakukan bagian
yang berbeda dari survei primer dan melapor kepada
pemimpin tim yang "menjalankan trauma" dengan
mengoordinasikan upaya tersebut. Pendekatan tim ini
mengurangi waktu resusitasi secara signifikan (Gbr.1.1
) [7].
Pemantauan penuh pasien, termasuk
elektrokardiogram (EKG) jika diindikasikan,
serta pemberian oksigen, cairan intravena,
produk darah, atau obat-obatan yang
diperlukan harus dilakukan secara paralel
dengan survei primer. Ini hanya dapat dicapai
dengan pendekatan tim pada survei primer.
Elemen survei primer harus terus dievaluasi
kembali secara berurutan karena fakta bahwa
kondisi pasien trauma dapat berkembang dan
memburuk dengan cepat. Hal ini terutama benar
jika pada suatu saat pasien tidak merespon dengan
cara yang diharapkan untuk upaya resusitasi.
Pertimbangkan skenario ini: Seorang pasien
dengan cedera kepala sekunder akibat jatuh tinggi
diintubasi pada saat kedatangan karena status
mental yang buruk dan ketidakmampuan untuk
melindungi jalan napasnya. Selanjutnya, pasien
ditemukan memiliki suara napas yang baik secara
bilateral dengan ventilasi manual, serta tanda-
tanda vital normal dan penilaian peredaran darah.
Sepuluh menit kemudian, tepat sebelum CT scan, ia
menjadi semakin hipotensi. Dokter yang cerdik
kembali ke survei primer dan mencatat bahwa pipa
endotrakeal masih dalam posisi yang sama;
Namun, suara nafas tidak ada di sisi kanan, dan
emfisema subkutan baru telah muncul di atas
dinding dada kanan. Pada pemeriksaan lebih dekat,
vena leher pasien sekarang distensi, dan trakea
tampak bergeser ke kiri. Sebuah tabung dada sisi
kanan dimasukkan untuk meredakan ketegangan
pneumotoraks yang diperburuk oleh ventilasi
tekanan positif setelah intubasi. Contoh ini
menyoroti evolusi cepat dari kondisi pasien trauma
4 CT Wilson dan A. Clebone

Ahli anestesi/
Ahli jalan napas
Pernafasan
dokter

Utama
perawat

Bedah
penduduk,
PA, atau NP

Keadaan darurat

obat-obatan
penduduk,
PA, atau NP

Sekunder
perawat

trauma
teknisi
(EKG, darah
kerja)

Penulis

Pemimpin tim

Gambar 1.1 Contoh penempatan personel tim trauma di sekitar tempat tidur pasien trauma

dan pentingnya kembali ke "A, B, C, D, dan E"
berulang kali selama manajemen awal.
Saluran udara
Prioritas pertama dalam survei primer pasien
trauma adalah penilaian jalan napas yang cepat,
tetapi akurat. Biasanya, sedikit informasi yang
tersedia tentang riwayat medis pasien dan manajemen
jalan napas sebelumnya. Pasien trauma mungkin memiliki
cedera tulang belakang leher yang tidak stabil yang tidak
dapat segera dievaluasi. Akibatnya, manipulasi apa pun
pada tulang belakang leher mungkin tidak aman.
Memiringkan kepala ke "posisi mengendus" untuk
meningkatkan patensi jalan napas karena itu sering
dikontraindikasikan. Mengingat presentasi yang sering
spektakuler dari yang terluka parah
1 Asesmen Awal dan Penatalaksanaan Pasien Trauma
pasien, biasanya dengan riwayat medis yang tidak
diketahui, cedera okultisme, dan sedikit waktu untuk
membangun jalan napas (semua sambil mempertahankan
tindakan pencegahan tulang belakang leher), mengelola
jalan napas pada pasien trauma menghadirkan tantangan
yang memerlukan keahlian khusus.
Beberapa pasien akan datang dengan saluran
udara lanjutan yang ditempatkan di lapangan, yang
mungkin berupa tabung endotrakeal, saluran napas
supraglotis (seperti saluran napas masker laring
"LMA"), atau tabung esofagus duel lumen (Combitube
TM). Sangat penting bahwa jalan napas ini dinilai
dengan mengkonfirmasi posisi, ventilasi yang efektif,
dan perlindungan jalan napas yang memadai. Saluran
napas supraglotis atau tabung esofagus lumen ganda
kurang aman dibandingkan tabung endotrakeal, dan
mungkin tidak efektif dalam hal ventilasi dan
perlindungan jalan napas. Dalam beberapa kasus,
saluran udara yang ditempatkan di pengaturan pra-
rumah sakit perlu diganti dengan tabung endotrakeal,
tergantung pada penilaian penyedia situasi dan risiko
serta manfaat yang menyertainya.
Pada pasien trauma yang sadar, cara penilaian
terbaik adalah dengan bertanya, “Siapa nama Anda?”
Respon yang diberikan dengan suara normal
menunjukkan jalan napas yang saat ini masih utuh. Jika
pasien tidak dapat berbicara, atau suaranya berubah,
maka kompromi jalan napas mungkin ada, dan
penyelidikan lebih lanjut diperlukan. Perlu diingat
bahwa beberapa pasien tidak dapat mengungkapkan
secara verbal karena alasan yang tidak terkait dengan
gangguan jalan napas, seperti hambatan bahasa, cacat
mental, atau penyakit psikiatri. Selain itu, beberapa
cedera, seperti luka bakar, menyebabkan
pembengkakan saluran napas progresif yang dapat
menyebabkan gangguan saluran napas progresif
bahkan dengan pemeriksaan awal yang normal.
Pada pasien yang tampaknya tidak sadar atau mabuk
berat, penilaian jalan napas dimulai dengan chin lift dan
jaw thrust untuk membuka faring sambil menghindari
manipulasi tulang belakang leher. Orofaring kemudian
harus diperiksa dan dibersihkan dari darah, muntahan,
dan debris dengan pengisapan. Seorang pasien yang
merespon dengan penuh semangat terhadap upaya
penyedotan mungkin dapat melindungi jalan napasnya
sendiri. Jika obstruksi dihilangkan melalui manuver
sederhana ini dan perlindungan jalan napas utuh, jalan
napas lanjutan mungkin tidak
5
diperlukan, dan oksigen aliran tinggi tambahan melalui
masker wajah harus disediakan. Sebaliknya, pasien dengan
suara serak yang jelas, stridor, retraksi, atau gangguan
pernapasan mungkin memerlukan manajemen jalan napas
lebih lanjut, dan pasien dengan Skor Koma Glasgow
kurang dari 8 atau obstruksi jalan napas persisten
memerlukan endotrakeal.
intubasi atau jalan napas bedah.
Induksi urutan cepat (RSI) dan intubasi
dengan tabung endotrakeal yang diborgol
adalah metode yang paling umum digunakan
untuk mengamankan jalan napas lanjutan
pada pasien trauma. Tujuan RSI adalah untuk
mengurangi risiko aspirasi. Waktu antara
hilangnya refleks jalan napas dan
memperoleh jalan napas yang aman
diminimalkan dengan secara simultan
memberikan obat penenang/hipnotis kerja
cepat dan relaksan otot. Bila memungkinkan,
ventilasi bag-mask tidak dilakukan karena
berpotensi untuk mengisi lambung dan
menyebabkan aspirasi isi lambung. Manfaat
RSI harus seimbang dengan risikonya. Pada
pasien yang mungkin sulit untuk menutupi
ventilasi atau intubasi, mengamankan jalan
napas setelah menerapkan anestesi lokal
topikal dan menggunakan sedasi minimal
("intubasi sadar") diindikasikan.
menyertai pemberian obat penenang/hipnotik.
Pasien koma sering tidak memerlukan sedasi
tambahan untuk dilakukan laringoskopi. Pada
pasien dengan trauma kepala dan leher,
visualisasi glotis dan pembentukan jalan napas
mungkin tidak mungkin dilakukan melalui
laringoskopi langsung, dan penggunaan
perangkat khusus seperti bronkoskop serat
optik, laringoskop video, atau bronkoskop kaku
atau penempatan darurat jalan napas bedah
seperti itu. trakeostomi atau krikotiroidotomi
mungkin diperlukan. Rencana alternatif untuk
ventilasi harus ada untuk kasus di mana
laringoskopi langsung gagal. Agen untuk
dukungan tekanan darah harus segera tersedia.
Pada pasien trauma, cedera yang menyertai harus
dipertimbangkan. Yang penting, tindakan pencegahan
tulang belakang leher harus dipertahankan setiap saat. Hal
ini biasanya dicapai dengan menempatkan pasien dalam
kerah serviks yang kaku selama atau sebelumnya
6 CT Wilson dan A. Clebone
ke penilaian awal. Kerah ini sering dilepas untuk
manajemen jalan napas untuk memberikan ruang
bagi pembukaan mulut selama laringoskopi. Ketika
collar ini terlepas dari pasien, seseorang harus
ditugaskan untuk mempertahankan imobilisasi
serviks in-line manual setiap saat sampai jalan
napas diamankan dan collar diganti.
Pernafasan
Selanjutnya, pernapasan, ventilasi, dan oksigenasi
pasien harus dinilai, dan setiap gangguan yang
mengancam jiwa harus diobati. Pemeriksaan fisik,
oksimetri nadi, dan pemantauan karbon dioksida
end-tidal terus menerus harus digunakan. Inspeksi
melibatkan pencatatan apakah pernapasan
nyaman atau sulit. Hipoksia dapat menjadi
penyebab kebingungan dan sikap agresif pada
pasien. Warna pasien dicatat (normal, sianotik, atau
pucat) dan dinding dada diamati untuk gerakan
normal. Dada harus dipalpasi untuk segmen yang
tidak stabil dan krepitasi. Akhirnya, auskultasi
bilateral harus dilakukan untuk menentukan
keberadaan, simetri, dan kualitas suara napas.
Suara napas yang berkurang atau tidak ada di satu
sisi merupakan penyebab kekhawatiran. Jika pasien
tidak stabil dengan cara apapun, intervensi
diperlukan segera.
Intervensi yang paling umum dilakukan selama
survei primer untuk mendukung pernapasan adalah
pengiriman oksigen tambahan, ventilasi dibantu atau
mekanik, dan tabung thoracostomy atau penyisipan
tabung dada. Oksigen tambahan dengan masker
wajah digunakan secara bebas selama survei primer
pada pasien yang bernapas spontan sampai oksigenasi
normal dapat dipastikan. Penyebab umum insufisiensi
pernapasan hipoksia pada pasien trauma adalah
kontusio paru dan pneumonitis aspirasi. Pasien yang
mengalami hipoventilasi dapat dibantu dengan bag
mask jika pasien mampu mempertahankan proteksi
jalan napas. Penyebab umum gangguan ventilasi pada
pasien trauma adalah fraktur iga/flail chest, intoksikasi/
overdosis obat, dan cedera kepala berat. Jalan napas
yang lebih definitif mungkin diperlukan pada pasien
dengan gagal napas hipoksia atau hipoventilasi yang
lebih parah.
thoracostomy diindikasikan pada pasien dengan
penurunan atau tidak ada suara napas dan
hipotensi atau gangguan pernapasan berat karena
hemotoraks atau tension pneumotoraks.
Hemotoraks adalah akumulasi darah di rongga
pleura di sekitar paru-paru, yang dapat terjadi pada
trauma tumpul atau tembus. Diagnosis dicurigai pada
pasien dengan suara napas yang berkurang atau tidak
ada. Pada pasien yang stabil, adanya hemotoraks
dapat dikonfirmasi dengan radiografi dada portabel.
Untuk pasien dalam kesulitan, selang dada lubang
besar (setidaknya 28 French) dimasukkan di samping
dengan suara napas yang berkurang. Ketidakstabilan
hemodinamik atau hemotoraks masif (output lebih
besar dari 1.500 cm3 darah dari dada, lebih sedikit pada
pasien kecil atau anak) merupakan indikasi untuk
eksplorasi operatif untuk mengontrol sumber
perdarahan. Selain bersifat diagnostik, pemasangan
selang dada bersifat terapeutik melalui peningkatan
ventilasi, menghilangkan ketegangan, dan
mengumpulkan darah yang dapat ditransfusikan
secara otomatis. Autotransfusi darah yang disaring
pada pasien trauma dapat menjadi alternatif yang
aman untuk transfusi darah yang disimpan [8]; Namun,
darah yang disaring secara inheren kehabisan faktor
pembekuan dan trombosit, yang mungkin juga perlu
diganti [9].
Pneumotoraks adalah adanya udara di
rongga pleura di sekitar paru-paru, yang juga
dapat terjadi pada trauma tumpul dan tembus.
Diagnosis dan gejala dapat tidak jelas pada
pemeriksaan fisik jika pneumotoraks kecil dan
seringkali hanya terlihat pada radiografi dada
atau computed tomography scan. Perhatian
terbesar selama survei primer adalah adanya
ketegangan pneumotoraks. Udara di bawah
tekanan dalam rongga pleura menyebabkan
mediastinum dan isinya bergeser dari sisi ipsilateral
cedera menuju sisi kontralateral yang bertekanan
lebih rendah. Hal ini dapat segera mengancam jiwa
dengan menyebabkan obstruksi aliran balik vena
ke jantung dan kolaps kardiovaskular. Sementara
diagnosis pneumotoraks kecil (atau tersembunyi)
sulit pada pemeriksaan fisik, diagnosis tension
pneumotoraks harus dapat dibuat di samping
tempat tidur tanpa pencitraan. Jika pasien
mengalami gagal napas akut atau ketidakstabilan
hemodinamik dengan hipotensi dan
1 Asesmen Awal dan Penatalaksanaan Pasien Trauma 7

memiliki suara napas yang berkurang unilateral,

seseorang harus mencurigai adanya tension
pneumotoraks, dan selang dada harus segera
dipasang untuk mengurangi tekanan. Temuan
pemeriksaan fisik lain yang menunjukkan ketegangan
pneumotoraks adalah distensi vena leher, emfisema
subkutan, dan deviasi trakea. Jika selang dada tidak
dapat ditempatkan dengan aman dengan cara yang
cepat, torakostomi jarum adalah alternatif yang dapat
diterima, yang dilakukan dengan memasukkan
angiokateter (biasanya 14 gauge) di antara tulang
rusuk, ke dalam ruang interkostal kedua di garis
klavikula tengah. Meskipun secara teknis sederhana,
thoracostomy jarum dapat menyebabkan tusukan
paru-paru atau laserasi pembuluh darah (seperti arteri
mamaria interna), oleh karena itu hanya boleh
digunakan dalam situasi darurat.
Sebuah pneumotoraks terbuka ("luka dada
mengisap") adalah cedera pada dinding dada
yang berkomunikasi secara bebas dengan
rongga pleura. Inspirasi menghasilkan tekanan
negatif, menarik udara ke dalam rongga pleura
melalui luka, berpotensi menyebabkan kolaps
paru dan gagal napas akut. Perawatan definitif
adalah tabung thoracostomy ("tabung dada")
dan perbaikan / pembalut luka. Namun, jika
Gambar 1.2 Balutan sebagian oklusif (ditempelkan di tiga sisi saja)
selang dada tidak tersedia, pengobatan
untuk pneumotoraks terbuka berfungsi sebagai katup satu arah,
alternatif adalah menempatkan pembalut untuk meredakan ketegangan, tetapi tidak membiarkan udara
sebagian oklusif di atas luka. Tujuan dari oklusi tersedot ke dalam luka

parsial adalah untuk mencapai katup satu arah

untuk menghindari menarik udara melalui luka
sambil membiarkan bukaan untuk mengurangi
tekanan, untuk mengurangi risiko tension
pneumotoraks. Hal ini dicapai secara klasik
dengan menempelkan balutan pada tiga sisi
untuk menahan balutan di atas luka,1.2).
Sirkulasi
Setelah mengatasi prioritas tertinggi dalam
survei primer (jalan napas dan pernapasan),
sirkulasi harus dinilai untuk menentukan ada
tidaknya syok. Syok didefinisikan sebagai
perfusi organ dan jaringan yang tidak adekuat
oksigenasi. Pada pasien trauma, syok
dianggap hipovolemik/hemoragik dan
resusitasi dimulai segera setelah akses vaskular
dapat diperoleh. Kemungkinan syok neurogenik
(misalnya, cedera tulang belakang) atau syok
kardiogenik (misalnya, tamponade perikardial)
juga harus dipertimbangkan. Fokus segmen
survei primer ini harus menilai adanya syok,
menentukan penyebabnya (biasanya kehilangan
darah) dan memulai resusitasi.
Penilaian syok dimulai dengan melakukan
pemeriksaan fisik dan mengevaluasi tanda-tanda vital
pasien. Pasien dengan syok hemoragik biasanya
mengalami gangguan tekanan darah dan denyut
jantung yang sebanding dengan jumlah kehilangan
darah dan derajat syok (Tabel1.2). Perdarahan akan
menyebabkan penurunan preload, yang memicu
peningkatan kompensasi denyut jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Tekanan darah akan
turun saat hipovolemia memburuk. Perubahan ini
8 CT Wilson dan A. Clebone
Tabel 1.2 Kelas syok hemoragik dengan penunjukan ATLS untuk pasien 70 kg [3]
Kelas 1
Kehilangan darah (mL) <750
Kehilangan darah (%) <15
Detak jantung (bpm) <100
Tekanan darah sistolik Normal
Tekanan nadi Normal
Laju pernapasan (pernapasan/ 14–20
menit) Haluaran urin (mL/jam) > 30
Status mental Sedikit cemas
bervariasi berdasarkan usia. Secara khusus, pasien lanjut usia
memiliki kapasitas yang lebih kecil untuk meningkatkan denyut
jantung mereka untuk mempertahankan curah jantung
(terutama jika mereka menggunakan beta blocker). Demikian
juga, pasien anak-anak memiliki kapasitas yang luar biasa
untuk mempertahankan tekanan darah melalui vasokonstriksi.
Anak-anak dapat menderita syok hemoragik berat tetapi
mempertahankan tekanan darah normal sampai beberapa
saat sebelum serangan jantung terjadi. Terkadang, tanda
vital yang tidak normal akan menunjukkan jenis syok
lainnya. Misalnya, pasien dengan cedera jantung tumpul
dapat datang dengan aritmia, blok jantung, dan
bradikardia. Pasien dengan cedera tulang belakang yang
tinggi dapat datang dengan denyut jantung yang rendah
(serat akselerator jantung hadir dari T1 hingga T4), tetapi
secara bersamaan dapat menderita syok neurogenik parah
yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah perifer.
Tanda-tanda perfusi yang buruk termasuk nadi
lemah, ekstremitas dingin atau lembap, selaput lendir
kering, kulit pucat, dan kebingungan. Pemeriksaan
status mental yang normal mengkonfirmasi adanya
perfusi serebral yang dapat diterima.
Selain berfungsi sebagai penilaian adanya syok,
pemeriksaan fisik juga dapat mengungkapkan
etiologi. Tension pneumotoraks atau hemotoraks,
ditemukan pada pasien dengan tidak adanya suara
napas unilateral, dapat menjelaskan perfusi yang
buruk. Distensi abdomen, ketidakstabilan panggul,
dan deformitas tulang panjang dapat dikaitkan
dengan kehilangan darah. Adanya laserasi dan luka
(terutama luka tembak) harus diperhatikan, dan jika
ada perdarahan aktif, harus dikontrol dengan
tekanan digital langsung, torniket proksimal, stapel,
atau klip (klip Raney sangat berguna untuk laserasi
kulit kepala).
Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4
750-1.500 1.500–2.000 > 2.000
15–30 30–40 > 40
> 100 > 120 > 140
Normal berkurang berkurang
berkurang berkurang berkurang
20-30 30–40 > 35
20-30 5–15 diabaikan
Sedikit cemas Cemas/bingung Bingung/lesu
Mendiagnosis dengan cepat sumber kehilangan darah
pada pasien trauma sangat penting untuk pengendalian
perdarahan dan harus dilakukan bersama dengan anggota
tim trauma yang paling terampil.
Resusitasi pasien trauma harus dimulai sedini
mungkin dan sering terjadi dalam pengaturan pra-
rumah sakit. Prioritas pertama adalah
mendapatkan akses vaskular. Standar perawatan
adalah penempatan cepat dua jalur intravena (IV)
lubang besar di ekstremitas atas. Jika ini tidak dapat
dilakukan dengan cara yang cepat, akses vaskular
alternatif seperti jalur intraosseous (IO) atau
penempatan jalur sentral harus dilakukan. Di masa
lalu, jalur IO hanya digunakan pada pasien anak,
tetapi desain baru dan perangkat penyisipan telah
membuat akses IO menjadi pilihan yang layak pada
pasien dewasa. Jalur IO dapat dibandingkan
dengan akses sentral dalam perawatan pasien
trauma [10]. Lokasi akses intravaskular harus
ditentukan oleh cedera dan lokasi yang dicurigai
kehilangan darah, dan ekstremitas yang
mengalami trauma berat tidak boleh digunakan
untuk lokasi IV bila memungkinkan. Secara umum,
pasien dengan dugaan cedera di bawah diafragma
seperti laserasi hati atau fraktur panggul mendapat
manfaat dari akses vaskular di atas diafragma
(seperti IV perifer ekstremitas atas, garis tengah
jugularis subklavia/internal, atau garis IO humerus/
sternal). Demikian pula, pasien dengan trauma di
atas diafragma seperti luka sayatan pada leher
harus diberikan akses di bawah diafragma seperti
garis tengah femoralis atau garis IO tibialis.
Pada pasien yang mungkin mengalami hipoperfusi,
resusitasi dengan cairan kristaloid (atau produk darah
pada kasus yang parah) harus dimulai segera setelah
akses vaskular diperoleh. ATLS
1 Asesmen Awal dan Penatalaksanaan Pasien Trauma
merekomendasikan dimulai dengan bolus awal 1-2
L cairan isotonik IV hangat pada orang dewasa atau
20 mL/kg pada pasien anak.3]. Jika pasien menjadi
stabil secara hemodinamik setelah bolus ini dan
kontrol perdarahan diperoleh, maka ini mungkin
satu-satunya resusitasi cairan yang diperlukan.
Namun, pasien yang tetap hipotensi setelah
intervensi ini, atau hanya memiliki respon
sementara, memerlukan resusitasi lebih lanjut
dengan menggunakan produk darah. Namun,
produk darah yang dicocokkan dan disaring lebih
disukai dalam kasus yang mendesak. Darah O
negatif dapat digunakan saat tim sedang
menunggu jenis darah tertentu tiba.
Tujuan resusitasi adalah untuk
mempertahankan perfusi jaringan dan
homeostasis. Resusitasi berlebihan (khususnya
dengan cairan isotonik) dapat menyebabkan
komplikasi kelebihan volume. Upaya agresif
harus dilakukan untuk mempertahankan
homeostasis selama resusitasi dengan perhatian
khusus diberikan untuk menghindari
hipotermia, asidosis, dan koagulopati, yang
disebut "triad kematian." Secara khusus,
koagulopati dapat disebabkan oleh konsumsi
simultan dan pengenceran (dengan cairan IV)
dari trombosit dan faktor pembekuan. Perhatian
yang disengaja harus difokuskan untuk
membuat produk darah tersedia dalam jumlah
besar dan memastikan bahwa sel darah merah,
plasma, dan trombosit ditransfusikan dalam
rasio yang sesuai.11]. Baru-baru ini, literatur
substansial telah mendukung transfusi rasio FFP
dan trombosit yang tinggi ke sel darah merah.12
, 13], dan komponen MTP telah berevolusi sesuai
[14]. Sementara rasio ideal plasma dan
trombosit terhadap sel darah merah yang
dikemas, serta penggunaan pro-koagulan
lainnya sering diperdebatkan, andalan
pengobatan untuk syok hemoragik terus
menjadi resusitasi cairan dengan cairan
kristaloid hangat diikuti dengan produk darah,
dan lokalisasi segera dan kontrol sumber
perdarahan.
9
Tabel 1.3 Sistem penilaian Skala Koma Glascow
Pembukaan mata (E)
• 4 ¼ spontan
• 3 ¼ untuk menyuarakan
• 2 ¼ sakit
• 1 ¼ tidak ada
Respons verbal (V)
• 5 ¼ percakapan biasa
• 4 ¼ percakapan disorientasi
• 3 ¼ kata-kata, tapi tidak koheren
• 2 ¼ tanpa kata, hanya suara
• 1 ¼ tidak ada
Respon motorik (M)
• 6 ¼ normal
• 5 ¼ terlokalisir pada nyeri
• 4 ¼ menarik diri untuk kesakitan
• 3 ¼ postur dekorasi
• 2 ¼ postur deserebrasi
• 1 ¼ tidak ada
Skor di setiap bagian ditambahkan untuk skor
kumulatif 3–15:
• GCS 3–8: kesadaran yang sangat tertekan
• GCS 9–12: kesadaran depresi sedang
• GCS 13–15: normal hingga depresi ringan
kesadaran
Disabilitas
Setelah jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi
ditangani dalam survei primer, prioritas berikutnya
adalah menilai kecacatan. Fokus utamanya adalah
menentukan dengan cepat status mental dan fungsi
neurologis pasien melalui pemeriksaan fisik.
Skala Koma Glascow (GCS) adalah cara yang
cepat dan dapat diandalkan untuk mengukur
tingkat kesadaran pasien (Tabel 1.3) [15]. Skor GCS
memungkinkan komunikasi cepat antara dokter
tentang status mental pasien saat ini dan dapat
menjadi penting untuk pengambilan keputusan.
Penilaian neurologis juga mencakup
pemeriksaan saraf kranial, pupil, dan fungsi
sensorik dan motorik. Jika ada deformitas
atau luka ekstremitas yang jelas, klinisi harus
mendokumentasikan neurologik dan vaskular
10
berfungsi distal dari cedera sebelum manipulasi,
eksplorasi luka, atau aplikasi tourniquet. Untuk
ekstremitas yang mengalami deformasi berat dengan
fraktur yang mendasari yang jelas, reduksi kasar harus
dilakukan untuk mendekati kesejajaran yang lebih
normal (jika dapat ditoleransi oleh pasien), yang
seringkali akan menghasilkan peningkatan perfusi
ekstremitas.
Salah satu gangguan serius yang akan
didiagnosis dan diobati selama segmen disabilitas
dari survei primer adalah hipertensi intrakranial.
Tanda-tanda hipertensi intrakranial termasuk GCS
abnormal, pupil yang membesar secara unilateral,
dan trias Cushing (bradikardia, hipertensi, dan
variasi pernapasan abnormal) pada pasien dengan
dugaan cedera kepala. Hiperventilasi ringan adalah
cara sementara untuk mengontrol peningkatan
tekanan intrakranial (ICP), dengan tujuan pCO2
30-35mmHg. Sedasi yang dalam juga membantu, tapi
dapat mengaburkan kemampuan dokter untuk
menilai pasien. Semua pasien yang diduga
mengalami peningkatan TIK harus
dipertimbangkan untuk terapi hiperosmolar
sampai penilaian dan intervensi bedah saraf
dapat dilakukan. Terapi hiperosmolar terdiri dari
bolus salin hipertonik 23,4% (0,5 mL/kg) atau
pemberian manitol (1 g/kg). Perhatikan bahwa
manitol dapat memicu hipotensi, sehingga
harus diberikan dengan hati-hati, dan
penggunaannya mungkin memerlukan
resusitasi berikutnya dengan kristaloid isotonik.
Paparan/Lingkungan
Paparan dan lingkungan adalah komponen terakhir
dari survei primer. Sementara prioritas terendah,
mereka masih penting untuk keberhasilan
pengelolaan pasien trauma. Pasien harus benar-
benar terbuka (semua pakaian dilepas) sehingga
cedera dapat dinilai sepenuhnya. Dekontaminasi
juga mungkin diperlukan, tergantung pada sifat
trauma. Perlindungan dari hipotermia dan
pemantauan suhu terus menerus sangat penting.
Cairan resusitasi hangat harus diberikan. Pasien
harus ditutup dengan selimut hangat atau alat
penghangat udara paksa (misalnya Bair Hugger),
dan suhu dalam resusitasi
CT Wilson dan A. Clebone
daerah harus hangat. Jika pasien basah, ia harus
segera dikeringkan. Pasien cedera kritis dengan
hipotermia mungkin memerlukan metode rewarming
yang lebih agresif, seperti lavage hangat rongga tubuh
(misalnya, lavage pleura, peritoneal, dan kandung
kemih), pemanasan/pendinginan kateter, dan/atau
pemanasan darah ekstrakorporeal (misalnya bypass
cardiopulmonary venovenous) [16].
Evaluasi ulang
Evaluasi ulang yang sering harus menjadi aturan
untuk pasien trauma, bahkan setelah kelima
komponen survei primer telah ditangani. Untuk
beberapa pasien, survei primer perlu
diselesaikan beberapa kali. Untuk penyakit kritis,
seringkali berguna untuk mengulang survei
primer setiap kali pasien dipindahkan ke area
perawatan baru (misalnya, dari unit gawat
darurat ke unit perawatan intensif). Fisiologi
pasien trauma bersifat dinamis karena cedera
dapat berkembang selama penilaian. Jika pada
suatu saat, pasien mulai merespon dengan cara
yang tidak konsisten dengan survei primer awal,
maka survei primer harus diulang dengan cepat
untuk menilai apakah situasi baru yang
mengancam jiwa telah muncul.
Tambahan untuk Survei Primer
Pemantauan
Meskipun tidak secara eksplisit merupakan bagian dari survei
primer, monitor harus ditempatkan pada pasien untuk
memfasilitasi penilaian sesegera mungkin. Pemantauan irama
jantung secara terus menerus sangat membantu untuk
mendeteksi perubahan detak jantung dengan cepat serta
aritmia. O terus menerus2 saturasi dan
CO . pasang surut terus menerus2 pemantauan sangat
penting untuk tetap waspada terhadap perubahan dalam
status pernafasan pasien. Pengukuran tekanan darah
non-invasif otomatis dapat mengingatkan tim trauma
terhadap tren atau perubahan mendadak pada
tekanan darah. Pada beberapa pasien dengan
variabilitas hemodinamik, monitor yang lebih invasif
1 Asesmen Awal dan Penatalaksanaan Pasien Trauma
akan dibutuhkan seperti jalur arteri untuk memantau
tekanan darah secara terus menerus. Pemantauan tekanan
vena sentral atau tekanan arteri pulmonalis dapat menjadi
tambahan yang berguna untuk mengelola pasien trauma
kompleks, terutama mereka yang diketahui memiliki
penyakit jantung atau dugaan cedera jantung.
Pencitraan
Di sebagian besar pusat trauma, sinar-X
portabel cepat tersedia di unit gawat darurat.
Sinar-X hanya tambahan untuk survei primer,
tetapi dapat sangat membantu dalam
mengidentifikasi masalah yang mungkin
berdampak pada survei primer. Paling umum,
radiografi dada portabel dilakukan di area
resusitasi di unit gawat darurat. Radiografi
dada dapat mengkonfirmasi posisi jalan
napas lanjutan, serta mendiagnosis
pneumotoraks, hemotoraks, kontusio paru,
aspirasi, dan patah tulang rusuk, semua
diagnosis umum yang penting untuk
diidentifikasi secara dini. Pasien trauma
tumpul sering mendapat manfaat dari film
polos panggul portabel. Adanya fraktur pelvis
dapat menjelaskan kehilangan darah yang
tersembunyi pada pasien yang
hemodinamiknya tidak stabil. Pasien dengan
trauma tembus, terutama dari proyektil,
Ultrasonografi memiliki peran penting sebagai
tambahan untuk survei primer dalam melokalisir
perdarahan tersembunyi. Secara khusus, ujian Focused
Assessment Sonography in Trauma (FAST) digunakan
untuk mengidentifikasi cairan bebas di peritoneum
atau cairan di sekitar jantung dengan cepat dan andal.
Ujian FAST adalah ujian sonografi samping tempat
tidur yang menggunakan empat tampilan atau
"jendela". Tiga pandangan perut memeriksa ruang
perihepatik, ruang perisplenik, dan panggul.
Pandangan keempat mencari cairan di perikardium.
Sebagai contoh, pada pasien dengan hemodinamik
tidak stabil, pemeriksaan FAST dapat dengan cepat
mengidentifikasi perdarahan intraabdominal sebagai
kemungkinan sumber perdarahan dan mengingatkan
tim trauma bahwa pasien harus segera dipindahkan ke
ruang operasi untuk laparotomi dan kontrol
perdarahan.17]. Demikian juga, positif
11
pandangan perikardial (terutama pada pasien
dengan trauma tembus ke dada) dapat
mengingatkan ahli bedah bahwa eksplorasi dada
mungkin diperlukan [18]. Pemeriksaan FAST telah
menjadi modalitas pilihan untuk menilai pasien
trauma yang tidak stabil dan telah menggantikan
diagnostik peritoneal lavage (DPL) sebagai cara non-
invasif untuk mencari perdarahan intra-abdominal [
19]. DPL harus digunakan ketika USG tidak tersedia,
FAST samar-samar, atau pasien memiliki hipotensi
berat yang tidak dapat dijelaskan meskipun
pemeriksaan FAST negatif.
Computed tomography (CT) adalah alat yang
berguna dalam pengelolaan pasien trauma,
karena fakta bahwa itu lebih sensitif dan spesifik
untuk sebagian besar pola cedera anatomi
daripada film biasa atau USG. Secara khusus,
untuk cedera kepala, CT scan adalah modalitas
utama yang digunakan untuk memandu
intervensi. Namun, untuk pasien yang tidak
stabil, CT scan dapat menjadi tidak aman karena
waktu yang diperlukan untuk pemindaian, serta
lingkungan yang relatif tidak terkendali yang
terjadi selama transportasi dan di dalam
pemindai. Hambatan untuk mendapatkan CT
scan dengan cepat dan aman sangat bervariasi
antar institusi, tetapi aturan umumnya adalah
bahwa hanya pasien dengan jalan napas yang
stabil, oksigenasi dan ventilasi yang baik
(mekanis atau spontan), dan stabilitas
hemodinamik yang harus menerima CT scan.
Jika pasien menjadi tidak stabil di CT scanner,
Laboratorium
Sementara studi laboratorium tidak dianggap sebagai
komponen integral dari survei primer, mereka sering
dapat berfungsi sebagai tambahan yang berguna.
Selama resusitasi, pengukuran gas darah arteri
dilakukan untuk menilai oksigenasi, ventilasi, dan pH.
Seringkali, hasil gas darah arteri cepat digunakan
untuk pemantauan ketat dan untuk membantu
menetapkan titik akhir untuk resusitasi. Sampel darah
vena biasanya diperoleh selama survei primer,
sementara akses IV sedang diperoleh. Yang penting,
"jenis dan layar" harus dikirim
12
untuk menentukan golongan darah dan menyaring
antibodi terhadap sel darah merah. Hitung darah
lengkap dan studi koagulasi sangat penting pada
pasien yang anemia atau antikoagulan. Tes
kehamilan harus dilakukan pada setiap wanita usia
subur. Studi toksikologi juga membantu pada
setiap pasien dengan status mental yang berubah.
Pada pasien dengan trauma perut atau panggul,
urinalisis harus diperiksa untuk hematuria. Gula
darah dan bahan kimia lainnya juga penting,
terutama pada pasien dengan perubahan status
mental yang tidak dapat dijelaskan.
tabung
Seorang dokter harus sangat berhati-hati ketika
menempatkan kateter urin pada pasien dengan fraktur
panggul (terutama pada pasien laki-laki) atau trauma
tembus di dekat panggul dan perineum. Hal ini
terutama benar bila disertai dengan hematuria kotor
atau darah pada meatus uretra.
Tabung lambung adalah tambahan yang
membantu pada pasien yang berventilasi mekanis,
untuk dekompresi lambung dan mengurangi risiko
aspirasi isi lambung. Setelah konfirmasi posisi yang
benar dari tabung lambung, obat-obatan dan
nutrisi enteral kemudian dapat diberikan. Pada
pasien dengan fraktur wajah atau tengkorak basilar
yang kompleks, pipa nasogastrik dapat secara tidak
sengaja melewati lokasi fraktur dan masuk ke
ruang intrakranial. Tabung orogastrik adalah
alternatif yang lebih aman sampai adanya jenis
cedera ini dapat disingkirkan.
Survei Sekunder
Selanjutnya, perhatian dialihkan ke survei
sekunder, yang tujuannya adalah untuk
mengkarakterisasi cedera dan mengungkap cedera
okultisme yang tidak memerlukan perhatian segera
selama survei primer. Dalam praktiknya, survei
sekunder seringkali dimulai saat survei primer
masih diselesaikan. Survei primer, bagaimanapun,
tidak boleh terganggu oleh survei sekunder. Selain
itu, setiap saat, perubahan status pasien mungkin
memerlukan kembali ke survei utama.
CT Wilson dan A. Clebone
Sejarah
Pada individu yang sadar, sejarah dapat
diperoleh secara langsung; namun, pada pasien
trauma yang sangat tidak mampu, informasi ini
harus diperoleh dari personel pra-rumah sakit,
saksi, dan teman atau anggota keluarga. Karena
sifat pengobatan yang sensitif terhadap waktu,
riwayat singkat dikumpulkan menggunakan
AMPLE mnemonic:
Aalergi
Mobat-obatan
Past masalah medis dan operasi
Lmakanan ast
Eventilasi yang berhubungan dengan Cedera
Dalam beberapa kasus, informasi ini akan
diperoleh dari barang-barang milik pasien seperti
gelang medis, botol obat, atau kartu dompet medis/
asuransi. Personil pra-rumah sakit mungkin telah
berbicara dengan saksi peristiwa traumatis dan
dapat memberikan informasi tentang status pasien
di lapangan dan pengobatan yang diberikan.
Mengambil riwayat trauma adalah keterampilan
yang meningkat dengan pengalaman. Sebagai
penyedia melihat pola cedera tertentu berulang
kali, anamnesis akan disesuaikan untuk keadaan
tersebut. Misalnya, pertanyaan harus dibuat untuk
status tetanus pada pasien dengan laserasi atau
lecet, penggunaan helm pada pengendara sepeda
motor, dan senjata dan balistik pada pasien dengan
luka tembak.
Ujian Fisik
Survei sekunder harus mencakup pemeriksaan fisik
"kepala sampai ujung kaki" yang cermat. Ingatlah
bahwa survei primer difokuskan pada penilaian untuk
masalah yang segera mengancam jiwa, dan survei
sekunder digunakan untuk mengungkap cedera gaib
yang mungkin memiliki morbiditas dan mortalitas
substansial jika terlewatkan. Pemeriksaan fisik akan
memandu pendekatan diagnostik dan terapeutik yang
akan dilakukan selama jam-jam kritis setelah resusitasi
dan penilaian awal, oleh karena itu memastikan bahwa
masalah dengan prioritas terbesar ditangani dengan
paling cepat.
1 Asesmen Awal dan Penatalaksanaan Pasien Trauma
Penilaian neurologis pada survei primer
berfokus pada tingkat kesadaran (Glasgow
Coma Score dan fungsi neurologis kasar). Survei
sekunder masuk ke detail yang lebih besar.
Misalnya, pada pasien sadar dengan GCS dari
15, mungkin penting untuk menilai tingkat orientasi
atau kebingungan. Defisit yang lebih halus dapat
ditemukan dengan pemeriksaan mental mini,
misalnya, ketika mencoba menentukan apakah
pasien dapat dipulangkan dengan aman setelah
gegar otak. Bagian lain dari penilaian neurologis
yang terjadi selama survei sekunder meliputi
penilaian saraf kranial, tonus rektal, refleks, dan
koordinasi. Selain itu, cedera yang jelas harus
menimbulkan penilaian neurologis yang cermat.
Misalnya, saraf kranial VII akan diperiksa secara
hati-hati pada pasien dengan laserasi wajah yang
dalam. Demikian juga, pemeriksaan neurologis dan
fungsional tangan yang lengkap harus dilakukan
pada pasien dengan deformitas atau fraktur
pergelangan tangan.
Kepala, kulit kepala, dan wajah memerlukan perhatian
yang cermat pada survei sekunder. Kehilangan darah yang
berkelanjutan dari laserasi kulit kepala dapat
disembunyikan di rambut panjang. Tengkorak harus
dipalpasi untuk mengetahui adanya diskontinuitas, “step-
off”, atau tanda-tanda fraktur lainnya. Rhinorrhea,
hemotympanum, raccoon's eyes (memar di sekitar mata),
atau Battle's sign (darah di atas prosesus mastoideus)
menunjukkan fraktur tengkorak basilar dan harus
diperhatikan selama survei sekunder. Laserasi wajah dan
patah tulang sering terjadi pada trauma, bisa sangat
merusak, dan sering berdampak pada fungsi jangka
panjang. Area wajah tengah atau rahang atas yang tidak
stabil adalah tanda pemeriksaan fisik yang dapat
membantu mendiagnosis fraktur LeFort sebelum studi
pencitraan. Adanya maloklusi atau kesulitan dalam
membuka mulut harus diperhatikan dan sangat relevan
dalam kasus di mana pasien kemudian membutuhkan
jalan napas lanjutan.
Leher mendapat perhatian khusus pada pasien
trauma. Pasien biasanya tiba di ruang gawat
darurat dengan kerah serviks yang kaku di
tempatnya. Untuk pemeriksaan leher, kerah ini
harus dilepas sementara tulang belakang ditahan
dalam posisi tidak bergerak. Secara khusus, deviasi
trakea, hematoma leher, bruit, emfisema subkutan,
laserasi, dan luka tembak harus dipertimbangkan.
13
dengan hati-hati. Jika kerah tulang belakang leher
mengganggu kemampuan untuk merawat cedera
leher yang jelas, itu tidak boleh digunakan, dan
seseorang harus menahan tulang belakang dalam
kesejajaran sampai cedera ini stabil dan kerah
dapat diganti.
Pemeriksaan dada, perut, punggung, dan
genital harus dilakukan lebih hati-hati selama
survei sekunder. Nyeri tekan titik dinding dada,
ronki, dan mengi dapat ditemukan. Nyeri perut,
terutama pada pasien dengan trauma tembus,
merupakan indikasi untuk eksplorasi bedah
mendesak. Pemeriksaan punggung dilakukan
dengan tulang belakang pasien dalam
kesejajaran yang stabil menggunakan manuver
"log roll". Klinisi harus mencari luka tembus
tambahan pada punggung atau aksila. Pada
pria, alat kelamin diperiksa untuk mencari darah
kotor pada meatus uretra, priapismus, atau luka
degloving. Pada wanita, darah pada introitus
vagina dan laserasi pada perineum harus dicatat.
Ekstremitas harus diperiksa untuk kelainan bentuk
dan warna dan dipalpasi untuk nyeri tekan titik,
ketidakstabilan, atau krepitasi. Semua anggota badan
harus digerakkan sepanjang rentang geraknya untuk
menilai mobilitas atau kelemahan pada persendian.
Evaluasi vaskular perifer dan neurologis pada
ekstremitas harus dilakukan dengan hati-hati ketika
ditemukan cedera.
Disposisi dari Area
Resusitasi Trauma
Jumlah waktu yang dihabiskan pasien pada awalnya
di area resusitasi gawat darurat dapat sangat
bervariasi. Beberapa pasien akan dibawa ke ruang
operasi untuk perawatan cedera yang mengancam
jiwa hanya dalam beberapa detik. Orang lain
mungkin memerlukan lebih dari satu jam resusitasi,
evaluasi ulang, dan intervensi. Perawatan setiap
pasien dimulai dengan survei primer. Jika
ditemukan cedera yang mengancam jiwa yang
hanya dapat ditangani di tempat lain, seperti ruang
operasi atau suite angiografi, maka survei utama
akan dilanjutkan sampai masalah yang mengancam
jiwa tersebut diatasi. Survei utama tidak
14
lengkap sampai pasien stabil. Sebagian besar
pasien trauma akan menerima survei primer
dan survei sekunder lengkap sebelum
dipindahkan dari area resusitasi. Umumnya,
pasien akan dipindahkan ke salah satu tujuan
berikut: radiologi (CT scan, MRI), unit perawatan
intensif, unit rawat inap, ruang prosedur/
perawatan (ruang operasi, angiografi,
endoskopi), atau ke bagian gawat darurat yang
tidak terlalu akut. departemen untuk observasi
dan kemungkinan pulang ke rumah. Adalah
penting bahwa pasien dipantau
tepat dan bahwa tim perawatan baru menerima
informasi yang memadai sebagai bagian dari
transfer. Seringkali, perawat, terapis
pernapasan, dokter, dan personel transportasi
akan menemani pasien ke tingkat perawatan
berikutnya (misalnya, ICU). Kewaspadaan adalah
kuncinya. Seorang pasien bunuh diri mungkin
memiliki survei primer dan sekunder yang biasa-
biasa saja, tetapi akan membutuhkan
pemantauan yang cermat untuk kawin lari atau
melukai diri sendiri. Evolusi kondisi pasien
trauma bisa cepat dan terjadi dalam beberapa
jam setelah penilaian awal pasien. Misalnya,
pasien dengan perdarahan tertunda akan
memburuk selama beberapa jam berikutnya,
bahkan dengan adanya tanda-tanda vital yang
awalnya normal. Dokter harus memiliki ambang
batas yang rendah untuk kembali ke survei
primer jika sesuatu yang tidak terduga terjadi.
Referensi
1. Collicott PE, Hughes I. Pelatihan dukungan hidup trauma
tingkat lanjut. JAMA. 1980;243(11):1156–9.
2. Collicott PE. Dukungan Kehidupan Trauma Lanjutan (ATLS):
kuliah Batu masa lalu, sekarang, masa depan-16, American
Trauma Society. J. Trauma. 1992;33(5):749–53.
3. Panduan kursus siswa dukungan kehidupan trauma
lanjutan. edisi ke-9 American College of Surgeons
Committee on Trauma. 2012.
4. Weiss ES, Cornell III EE, Wang T, dkk. Human
immunodeficiency virus dan pengujian hepatitis dan
prevalensi di antara pasien bedah di rumah sakit
universitas perkotaan. Apakah J Surg. 2007;193(1):55–60.
Lihat statistik publikasi
CT Wilson dan A. Clebone
5. Petrie D, Lane P, Stewart TC. Evaluasi hasil pasien
membandingkan tim trauma diaktifkan versus tim
trauma tidak diaktifkan menggunakan analisis
TRISS. Skor Keparahan Trauma dan Cedera. J.
Trauma. 1996;41(5):870–3.
6. Purtill MA, Benedict K, Hernandez-Boussard T, dkk.
Validasi alat triase pra-rumah sakit: perspektif 10
tahun. J. Trauma. 2008;65(6):1253–7.
7. Driscoll PA, Vincent CA. Mengorganisir tim trauma yang
efisien. Cedera. 1992;23(2):107–10.
8. Sinclair A, Jacobs Jr LM. Autotransfusi unit gawat
darurat untuk korban trauma. Instrumen Medis.
1982;16(6):283–6.
9. Broadie TA, Glover JL, Bang N, dkk. Kompetensi
pembekuan darah intracavitary pada korban
trauma. Ann Emerg Med. 1981;10(3):127–30.
10. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V, dkk. APAKAH rute
akses intraosseous cepat dan manjur dibandingkan
dengan kateterisasi vena sentral konvensional pada
pasien dewasa yang menjalani resusitasi di unit gawat
darurat? Sebuah studi percontohan observasional
prospektif. Pasien Saf Surg. 2009;3(1):24.
11. Fraga GP, Banal V, Coimbra R. Transfusi produk
darah pada trauma: pembaruan. J Emerg Med.
2010;39:253–60.
12. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, dkk. Rasio produk
darah yang ditransfusikan mempengaruhi kematian pada
pasien yang menerima transfusi masif di rumah sakit
pendukung tempur. J. Trauma. 2007;63(4):805–13.
13. Texeira PG, Inaba K, Shulman I, dkk. Dampak transfusi
plasma pada pasien trauma yang ditransfusikan secara
masif. J. Trauma. 2009;66(3):693–7.
14. Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L, dkk. Protokol
transfusi masif: peran resusitasi agresif versus
rasio produk dalam pengurangan kematian. J
Am Coll Surg. 2009;209(2):198–205.
15. Teasdale G, Jennett B. Penilaian dan prognosis
koma setelah cedera kepala. Acta Neurochir.
1976;34 (1-4):45-55.
16. Gentellio LM, Jurkovich GJ, Stark MS, dkk. Apakah
hipotermia pada korban trauma mayor bersifat
protektif atau berbahaya? Sebuah studi prospektif
acak. Ann Sur. 1997;226(4):439–49.
17. Liu M, Lee CH, P'eng FK. Perbandingan prospektif
lavage peritoneal diagnostik, pemindaian tomografi
terkomputasi dan ultrasonografi untuk diagnosis
trauma tumpul abdomen. J. Trauma. 1993;35
(2):267–70.
18. Rozycki GS, Feliciano DV, Ochner MG, dkk. Peran
USG pada pasien dengan kemungkinan menembus
luka jantung: studi multicenter prospektif. J.
Trauma. 1999;46(4):543–52.
19. Rozycki GS, Shackford SR. Ultrasonografi, yang harus
diketahui oleh setiap ahli bedah trauma. J. Trauma.
1996;40(1):1–4.