Obesitas adalah masalah yang paling umum dalam kehamilan yang mempengaruhi ibu dan

anaknya.1Ini menyebabkan masalah jangka pendek dan jangka panjang bagi ibu, seperti
meningkatkan risiko diabetes gestasional (GDM) dan pre-eklampsia.2Karena wanita obesitas
lebih cenderung mengalami kenaikan berat badan gestasional yang berlebihan ini semakin
meningkatkan risiko mengembangkan sindrom metabolik di kemudian hari.3 Keturunan
memiliki peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas obstetri, dan, konsisten dengan asal
mula perkembangan kesehatan dan penyakit, risiko jangka panjang obesitas dan disfungsi
metabolik pada masa kanak-kanak.4,5

Obesitas diklasifikasikan menurut kriteria Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) indeks massa
tubuh (BMI = berat (kg)/tinggi (m)2) 7Perkiraan BMI lemak tubuh pada wanita tidak hamil
menjelaskan 50-70% dari varians dalam massa lemak. Selama kehamilan, peningkatan yang
signifikan dalam total air tubuh membuat korelasi menjadi kurang kuat.8Oleh karena itu tidak
valid untuk menggunakan BMI untuk mengklasifikasikan obesitas selama kehamilan. Karena
perbedaan komposisi tubuh di antara berbagai kelompok ras, WHO telah membahas
menggunakan kriteria yang berbeda untuk klasifikasi obesitas pada wanita Asia.9

Kategori indeks massa tubuh Menurut WHO. 7

Kategori BMI*
Berat badan kurang Kurang dari 18,5
Berat badan 18.5-24,9
normal
Keobesitasan 25.0-29.9
Obesitas kelas I 30.0-34.9
Obesitas kelas II 35.0-39.9
Obesitas kelas III ≥40

Prevalensi obesitas mulai meningkat pada dekade terakhir abad ke-20 di negara maju.

Efek metabolisme pada fertilitas dan fungsi reproduksi

Obesitas mengganggu axis hipotalamus-hipofisis-ovarium dan wanita yang kelebihan berat

badan menunjukkan fase luteal yang lebih pendek dan kadar hormon perangsang folikel,
hormon luteinisasi, dan progesteron yang lebih rendah.15 Obesitas juga berhubungan dengan
perubahan sel granulosa ovarium dan cairan folikel yang mengelilingi oosit. Perbedaan
insulin cairan folikel, trigliserida, asam lemak bebas, sitokin proinflamasi, lipoprotein
densitas rendah teroksidasi, dan komposisi asam lemak telah diamati pada wanita obesitas,
menunjukkan bahwa banyak mekanisme mungkin berkontribusi terhadap gangguan dalam
perkembangan oosit.171819besitas secara signifikan mengubah ekspresi gen endometrium pada
wanita selama fase luteal.23Dengan demikian, bukti menunjukkan bahwa perubahan rahim
dan ovarium yang terkait dengan obesitas berkontribusi pada disfungsi reproduksi.

Peningkatan risiko aborsi spontan dan anomali kongenital

Wanita yang kelebihan berat badan dan obesitas memiliki peningkatan risiko keguguran
spontan. 24 Wanita obesitas memiliki peningkatan risiko kehamilan yang dipengaruhi oleh
kelainan kongenital. Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis melaporkan peningkatan
anomali kongenital berikut pada keturunan obesitas dibandingkan dengan wanita non-
obesitas: spina bifida (2,24, 1,86 hingga 2,69), cacat tabung saraf (1,87, 1,62 hingga 2,15),
pengurangan tungkai anomali (1,34, 1,03 hingga 1,73), anomali kardiovaskular (1,30, 1,12
hingga 1,51), dan celah bibir dan langit-langit (1,20, 1,03 hingga 1,40).26

Perubahan plasenta terkait dengan obesitas

Plasenta wanita obesitas secara signifikan lebih berat saat lahir dan berat plasenta memiliki
korelasi yang lebih kuat dibandingkan usia ibu, IMT sebelum hamil, dan gestational weight
gain (GWG) dengan berat lahir neonatus dan massa lemak.30Lingkungan metabolisme ibu
mempengaruhi pertumbuhan plasenta awal dan ekspresi gen, serta fungsi plasenta kemudian,
yang menjadi nyata secara klinis pada akhir kehamilan.31Mekanisme potensialnya adalah
bahwa reseptor insulin lebih banyak pada permukaan trofoblas ibu pada awal kehamilan
dibandingkan pada akhir kehamilan.32Hiperinsulinemia yang terkait dengan resistensi insulin
terkait obesitas menghasilkan respons yang berbeda pada trofoblas plasenta.31Satu studi
melaporkan penurunan 30 kali lipat pada gen sensitif insulin yang mengatur siklus sel dan
homeostasis kolesterol dalam jaringan vili plasenta dari wanita obesitas selama trimester
pertama. Obesitas ibu, resistensi insulin, dan hiperinsulinemia bersama-sama mengganggu
profil gen global yang terkait dengan disfungsi mitokondria dan penurunan metabolisme
energi.31Sebagai contoh, respon sekresi insulin ibu pada awal kehamilan sangat berkorelasi
dengan berat plasenta dan adipositas neonatus saat lahir.33

Implikasi obesitas pada kesehatan ibu

Metabolisme ibu

Disfungsi metabolik subklinis pada wanita obesitas, seperti GDM dan pre-eklampsia, yang
berhubungan dengan outcome kehamilan yang merugikan, menjadi nyata secara klinis di
kemudian hari.6162Gangguan metabolisme ini memiliki prevalensi yang lebih tinggi pada
kelompok ras atau etnis tertentu, termasuk Afrika-Amerika dan Asia Selatan.63

Kelahiran prematur dan lahir mati

Wanita obesitas memiliki peningkatan risiko kelahiran prematur.64 Dalam tinjauan sistematis
dan meta-analisis, risiko kematian perinatal terkait dengan peningkatan BMI ibu. Risiko
relatif untuk setiap lima unit peningkatan BMI ibu pada wanita kelebihan berat badan dan
obesitas adalah 1,21 untuk kematian janin (1,09-1,35), 1,24 untuk lahir mati (1,18-1,30), 1,16
untuk kematian perinatal (1,00-1,35), 1,15 untuk kematian neonatal (1,07 hingga 1,23), dan
1,18 untuk kematian bayi (1,09 hingga 1,28).4

Komplikasi intrapartum

Wanita obesitas memiliki peningkatan risiko percobaan persalinan yang gagal, persalinan
sesar, dan endometritis; mereka juga memiliki risiko dua kali lipat dari ukuran gabungan
morbiditas ibu dan lima kali lipat peningkatan risiko cedera neonatal.66Lama persalinan pada
wanita nulipara berbanding terbalik dengan IMT ibu.67Wanita obesitas juga lebih mungkin
untuk menjalani persalinan sesar berulang sebelum persalinan aktif.69

Anestesi

Obesitas ibu secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi anestesi. Center for Maternal
and Child Inquiries dan RCOG merekomendasikan bahwa wanita dengan BMI pregravid> 40
harus melakukan konsultasi antenatal dengan ahli anestesi obstetri.71Risiko kegagalan
epidural lebih besar pada wanita obesitas dibandingkan dengan wanita dengan berat badan
normal dan kelebihan berat badan.72Wanita yang sangat obesitas memiliki hipotensi yang
lebih besar secara signifikan dan deselerasi denyut jantung janin yang berkepanjangan,
setelah mengontrol dosis bolus epidural dan gangguan hipertensi, dibandingkan dengan
wanita dengan berat badan normal.73Kombinasi anestesi spinal dan obesitas sangat
mengganggu fungsi pernapasan hingga dua jam.74Anestesi umum juga menimbulkan risiko
bagi wanita hamil obesitas karena potensi kesulitan dengan intubasi endotrakeal75dan
peningkatan prevalensi apnea tidur obstruktif.76

Persalinan Caesar

Profilaksis antimikroba spektrum luas direkomendasikan untuk semua persalinan

sesar.77Namun, tidak ada konsensus mengenai dosis yang tepat berdasarkan BMI.
Dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal, ada peningkatan risiko infeksi
tempat operasi setelah operasi caesar pada wanita yang kelebihan berat badan (rasio odds 1,6,
1,2 hingga 2,2), obesitas kelas I (2,4, 1,7 hingga 3,4), dan obesitas kelas II dan III (3.7, 2.6
sampai 5.2).78Jenis persiapan kulit yang berbeda, teknik penutupan kulit, dan oksigen
tambahan tidak membantu menurunkan angka morbiditas infeksi pasca sesar pada wanita
yang kelebihan berat badan dan obesitas.798081 Pedoman RCOG diterbitkan pada tahun 2010
dan satu-satunya bukti tingkat A adalah bahwa wanita yang menjalani operasi caesar yang
memiliki lebih dari 2 cm lemak subkutan harus memiliki penjahitan ruang jaringan subkutan
untuk mengurangi risiko infeksi luka dan pemisahan.71

Tromboemboli vena postpartum

Pada periode postpartum, obesitas ibu merupakan faktor risiko tromboemboli vena dan risiko
emboli paru yang lebih tinggi (rasio odds yang disesuaikan 14,9, 3,0 hingga 74,8).83 RCOG
merekomendasikan untuk mempertimbangkan heparin berat molekul rendah profilaksis
selama tujuh hari setelah melahirkan pada wanita obesitas yang memiliki satu atau lebih
faktor risiko tambahan, seperti merokok.71

Implikasi obesitas pada neonatus

Neonatus yang lahir dari wanita obesitas memiliki peningkatan risiko pertumbuhan berlebih.
Pertumbuhan berlebih janin telah diklasifikasikan menggunakan berbagai kriteria.
Makrosomia didefinisikan sebagai berat lahir lebih dari 4000 g atau 4500 g tanpa
mempertimbangkan usia kehamilan. Besar untuk usia kehamilan (BMK) didefinisikan
sebagai berat lahir lebih besar dari persentil ke-90 untuk usia kehamilan.89 Bayi dari wanita
obesitas lebih berat saat lahir karena mereka memiliki jumlah jaringan adiposa yang lebih
besar daripada bayi yang lahir dari wanita yang tidak obesitas.9091lain yang terkait dengan
adipositas janin dan penanda disfungsi metabolik termasuk asam lemak bebas ibu, insulin,
kolesterol, dan usia kehamilan.939495

Bayi baru lahir dari ibu obesitas memiliki konsentrasi leptin dan interleukin 6 (IL-6) tali pusat
yang lebih tinggi dibandingkan bayi dari ibu kurus. Selanjutnya, neonatus dari ibu obesitas
memiliki resistensi insulin yang lebih besar daripada ibu kurus. Resistensi insulin pada bayi
obesitas secara signifikan berkorelasi dengan resistensi insulin ibu dan lemak tubuh
neonatus.29

Singkatnya, pada bayi cukup bulan dari ibu obesitas secara signifikan lebih berat daripada
wanita dengan berat badan normal karena peningkatan lemak tubuh, dengan BMI ibu
pregravid dan ukuran plasenta menjadi korelasi terkuat dari berat bayi pada wanita obesitas.
Atas dasar variasi sensitivitas insulin ibu pregravid dan respon plasenta awal terhadap insulin
ibu, kami mengusulkan model pertumbuhan berlebih janin pada wanita obesitas (gambar 5).).
Penurunan sensitivitas insulin pada wanita obesitas menyebabkan peningkatan respon insulin,
yang mempengaruhi pertumbuhan plasenta awal dan ekspresi gen. Hal ini menyebabkan
pelepasan faktor plasenta (sitokin, laktogen plasenta manusia, dan lain-lain), yang crosstalk
dengan jaringan sensitif insulin ibu (otot rangka, hati, dan jaringan adiposa), menurunkan
sensitivitas insulin ibu di jaringan ini. Hasilnya adalah peningkatan ketersediaan nutrisi, yang
berkontribusi pada adipositas janin yang menjadi nyata pada akhir kehamilan.
Efek jangka panjang dari obesitas selama kehamilan pada ibu dan anak

Pertambahan berat badan ibu, retensi berat badan pascapersalinan, dan adipositas masa kanak-
kanak

Dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal, melahirkan anak pada wanita
obesitas meningkatkan retensi berat badan pascapersalinan.9697Kenaikan berat badan
pascapersalinan yang substansial dimulai pada enam hingga 12 bulan setelah melahirkan.100

Obesitas dan disfungsi metabolisme pada keturunannya

Studi observasional memberikan hubungan yang kuat antara status berat badan ibu dan
obesitas dan faktor risiko kardiometabolik pada keturunannya. LGA saat lahir secara
signifikan meningkatkan risiko obesitas pada masa remaja dan dewasa. Selain itu, anak-anak
dari ibu obesitas yang lahir LGA dan yang memiliki obesitas pada masa kanak-kanak
memiliki risiko dua kali lipat mengalami resistensi insulin.5 Temuan ini telah dikonfirmasi
secara independen dalam studi Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)
yang lebih besar, yang menunjukkan bahwa, terlepas dari glikemia, BMI ibu sangat terkait
dengan pertumbuhan dan adipositas janin yang berlebihan.113 Baru-baru ini glukosa plasma
puasa gestasional telah dikaitkan secara positif dengan berat lahir. Glukosa plasma puasa
gestasional dan obesitas sebelum hamil berinteraksi secara signifikan dengan hubungan
pertumbuhan keturunan dan status kelebihan berat badan dalam 36 bulan pertama
kehidupan.115Oleh karena itu, ada banyak bukti bahwa obesitas ibu selama kehamilan
meningkatkan adipositas pada berbagai tahap kehidupan pada keturunannya — saat
lahir29113dan selama masa kanak-kanak, remaja,116117dan kedewasaan.101Data ini menunjukkan
bahwa efek dari periode singkat kelebihan gizi selama kehamilan dapat mempengaruhi
kesehatan sepanjang hidup.

Mekanisme potensial yang menghubungkan obesitas ibu dengan kerentanan keturunan

Obesitas ditandai dengan gangguan metabolisme dan endokrin. Di bawahnya, terdapat

sejumlah perbedaan genetik, epigenetik, dan gaya hidup yang secara langsung atau tidak
langsung memengaruhi penambahan berat badan, adipositas, dan metabolisme. Tema khusus
telah diperiksa sebagai mekanisme yang berpotensi menghubungkan obesitas ibu dengan
adipositas keturunan dan kesehatan metabolisme. Secara umum, studi ini menunjukkan
model dimana perubahan pola makan atau paparan satu atau lebih obesitas terkait metabolit
atau hormon selama tahap kritis perkembangan dapat mengubah jalur perkembangan pada
keturunan dan menyebabkan akrual lebih besar dari massa lemak.118119120121122

Studi dalam model eksperimental dan data manusia yang terbatas menunjukkan bahwa tahap
awal perkembangan (baik prakonsepsi dan perikonsepsi) sangat penting.123124125Meskipun,
program perkembangan yang terkait dengan obesitas mungkin terjadi selama kehamilan dan
kehidupan neonatal, memahami periode penting di mana perubahan besar dimulai adalah
kunci untuk merancang intervensi yang efektif. Efek persisten ini sebagian dapat dimediasi
melalui pemrograman ulang struktur organ dan jaringan dan dapat berfungsi melalui
mekanisme epigenetik dalam rahim. Selanjutnya, lintasan perkembangan juga kemungkinan
akan dimodifikasi pada periode pascakelahiran melalui sinyal dalam susu, perubahan
mikrobioma yang diberikan oleh ibu, pilihan makanan pendamping, dan lingkungan rumah,
yang selanjutnya mempengaruhi perubahan perkembangan (gambar 6).saya6).
Intervensi untuk mengurangi efek obesitas ibu pada kesehatan neonatus

Penurunan berat badan antar-kehamilan pada wanita yang kelebihan berat badan dan obesitas
dikaitkan dengan penurunan risiko GDM atau pre-eklampsia pada kehamilan
berikutnya.178179180181182183184185 Oleh karena itu, intervensi gaya hidup intensif yang diawasi
pada wanita postpartum dengan kelebihan berat badan dan obesitas layak, manjur, dan aman
bahkan pada wanita menyusui. Gagasan bahwa intervensi gaya hidup sebelum kehamilan
diperlukan untuk meningkatkan fungsi plasenta dan perkembangan janin mendapatkan daya
tarik sebagai paradigma yang layak untuk meningkatkan hasil metabolisme perinatal.174

Pedoman

Seperti disebutkan sebelumnya, pedoman saat ini untuk pengelolaan obesitas pada kehamilan
termasuk dari ACOG, RCOG, SOGC, RANZGOG, dan IOM. Semua merekomendasikan
agar wanita obesitas mencoba untuk mencapai berat badan yang sehat (berdasarkan BMI)
sebelum kehamilan. Wanita obesitas harus mendapatkan konseling tentang GWG
berdasarkan nutrisi yang baik, pilihan makanan, dan aktivitas fisik. Penatalaksanaan
kehamilan dengan komplikasi obesitas harus mengenali peningkatan risiko komplikasi medis
dan obstetrik seperti yang diuraikan di sini. Pedoman ACOG terbaru diterbitkan pada
Desember 2015.192Rekomendasi berikut dianggap sebagai level A:
  BMI yang dihitung pada kunjungan antenatal pertama harus digunakan untuk
memberikan konseling diet dan olahraga yang dipandu oleh rekomendasi IOM untuk
GWG selama kehamilan
 Drain subkutan meningkatkan risiko komplikasi sesar pascapersalinan dan tidak boleh
digunakan secara rutin
 Intervensi perilaku menggunakan diet dan olahraga dapat meningkatkan penurunan
berat badan pascapersalinan dibandingkan dengan olahraga saja.

Masalah yang terkait dengan obesitas selama kehamilan hanya dapat diperbaiki dengan
pendekatan yang komprehensif. Intervensi gaya hidup perilaku perbaikan gizi dan
peningkatan aktivitas fisik selama kehamilan telah membantu sederhana untuk mengurangi
GWG berlebihan pada wanita kelebihan berat badan dan obesitas tetapi belum menurunkan
risiko disfungsi metabolisme ibu dan pertumbuhan berlebih janin. Lingkungan metabolisme
yang terganggu pada wanita obesitas memberikan efeknya pada fungsi reproduksi sebelum
pembuahan. Sampai saat ini, intervensi yang ditujukan untuk meningkatkan hasil perinatal
pada wanita obesitas telah dimulai setelah trimester pertama, jauh setelah unit feto-plasenta
terpapar pada lingkungan metabolik yang merugikan. Data awal telah melaporkan perubahan
ekspresi dan fungsi gen ibu dan plasenta sebelum ada perubahan fenotipik. Oleh karena itu,
sama seperti kontrol glukosa yang optimal sebelum pembuahan diperlukan untuk mengurangi
risiko anomali kongenital pada keturunan wanita dengan diabetes yang sudah ada
sebelumnya, lingkungan metabolik wanita obesitas—apakah peradangan, resistensi insulin,
lipotoksisitas, atau hiperinsulinemia—membutuhkan perbaikan untuk mengurangi efek
mediasi obesogenik yang merugikan pada kehamilan. Yang penting, perbaikan tidak selalu
berarti kembali ke kondisi metabolisme non-obesitas.193Meskipun idealnya langkah-langkah
ini harus dimulai sebelum kehamilan yang direncanakan, masih layak untuk membatasi
kenaikan berat badan selema kehamilan yang berlebihan dan mencoba untuk meningkatkan
kondisi metabolik pascapersalinan.