Kepada

Hal : Permohonan Untuk Mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka

Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Jabatan PimpinanTinggi
Tinggi Pratama Kepala Dinas Tenaga Kerja Pratama
Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Jayawijaya.
Di-
Wamena

Sehubungan dengan adanya Pengumuman Panitia Seleksi Jabatan Tinggi Pratama dengan
Surat Nomor: 02/PANSEL-JPT/2021 Tanggal,16 Februari 2021 tentang Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka Terbatas dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Jayawijaya, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. LUKAS WAIKA KOSAY,SE.,M.Si

JenisKelamin : Laki-Laki
NIP : 196706161996101002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / (IV/a)
Tempat Tanggal Lahir : Asologaima, 16 Juni 1967
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Jabatan Saat Ini : Kepala Bidang Hungan Industrial dan Jaminan Sosial Tenaga
Kerja pada Dinas Tenaga Kerja,Perindustrian dan
Perdagangan Kabupaten Jayawijaya
Instansi/Unit Kerja : Pemerintah Kabupaten Jayawijaya / Dinas Tenaga Kerja,
Perindustria dan Perdagangan
Alamat : Jalan Muhamad Husein Thambrin Nomor 23 -Wamena 99511
No. Telepon (HP) : 081344095008
Alamat e-mail : kossaylukas@gmail.com

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dan
saya akan mentaati seluruh ketentuan yang ditetapkan oleh panitia seleksi.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan tampa adanya
paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Wamena, 19 Februari 2021
Hormat Saya,

Dr. LUKAS WAIKA KOSAY,SE.,M.Si

PEMBINA
NIP.196706161996101002
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS TENAGA KERJA, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Jalan Muhamad Husein Thambrin Nomor 23- Wamena 99511
Email : dinasperindagkop.jwy@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P

NIP : 197006101991011002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / (IV/c)
Jabatan : Plt. Sekretaris Daerah Kabupaten Jayawijaya

Selakuatasandari :

Nama : Dr. LUKAS WAIKA KOSSAY, SE, M.Si

NIP : 1967 06 16 1996 10 1002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Hubungan Industrial & Jamsostek. Dinas Tenaga
Kerja, Perindustrian dan Perdangan Kabupaten Jayawijaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti seleksi
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Kepala Dinas Tenaga Kerja Perindustrian dan
Perdaganagan) Kabupaten Jayawijaya Tahun 2021.
Surat persetujuan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Jayawijaya.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidak benaran atas informasi ini, saya bersedia
menanggung akibat dari sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Wamena, 19 Februari 2021

Plt. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN JAYAWIJAYA

Meterai
6000

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 197006101991011002
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS TENAGA KERJA, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Jalan Muhamad Husein Thambrin Nomor 23- Wamena 99511
Email : dinasperindagkop.jwy@gmail.com

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANKAN HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P

NIP : 197006101991011002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / (IV/c)
Jabatan : Plt. Sekretaris Daerah Kabupaten Jayawijaya

Selaku atasan dari :

Nama : Dr. LUKAS WAIKA KOSSAY, SE, M.Si

NIP : 196706161996101002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Hubungan Industrial & Jamsostek.Dinas Tenaga
Kerja, Perindustrian dan Perdangan Kabupaten Jayawijaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman
disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Jayawijaya.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidak benaran atas informasi ini, saya bersedia
menanggung akibat dari sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Wamena, 19 Februari 2021

Plt. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN JAYAWIJAYA

Meterai
6000

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 197006101991011002
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA
DINAS TENAGA KERJA, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Jalan Muhamad Husein Thambrin Nomor 23- Wamena 99511
Email : dinasperindagkop.jwy@gmail.com

SURAT KETERANGAN
TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN ATAS DUGAAN
PELANGGARAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P

NIP : 197006101991011002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / (IV/c)
Jabatan : Plt. Sekretaris Daerah Kabupaten Jayawijaya

Selaku atasan dari :

Nama : Dr. LUKAS WAIKA KOSSAY, SE, M.Si

NIP : 196706161996101002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Bidang Hubungan Industrial & Jamsostek.Dinas Tenaga
Kerja, Perindustrian dan Perdangan Kabupaten Jayawijaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman
disiplin berdasarkan peraturan yang berlaku.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Jayawijaya.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidak benaran atas informasi ini, saya bersedia
menanggung akibat dari sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Wamena, 19 Februari 2021

Plt. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN JAYAWIJAYA

Meterai
6000

Drs. TINGGAL WUSONO, M.A.P

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 197006101991011002
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. LUKAS WAIKA KOSAY, SE.M.Si

NIP : 19670616 199610 1 002
Jabatan : Kepala Bidang Hubungan Industrial & Jamsostek.
Instansi : Pemerintah Kabupaten Jayawijaya
Unit Kerja : Dinas Tenagan Kerja, Perindustrian dan Perdagangan

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Terbatas Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama “Kepala Dinas Tenaga Kerja Perindustrian Perdagangan ” Kabupaten Jayawijaya
Tahun 2021 dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN)
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada (KKN)
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat di kategorikan sebagai suap/
atau gratifikasi
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi
praktek KKN.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan bahwa dalam Praktek Integritas ini
saya bersedia di kenakan sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Wamena, 19Februari 2021

Hormat Saya,

Dr. LUKAS WAIKA KOSAY, SE,.M.Si

PEMBINA
NIP. 19670616 199610 1 002