PENDAHULUAN
dunia pada semua kelompok umur. Di Negara barat, angka kejadian ulkus
peptikum cukup tinggi dan menurut catatan angka statistik yang didasarkan atas
pemeriksaan radiologi dan otopsi, sekitar 10% dari jumlah penduduk sepanjang
menderita ulkus peptikum dari pada kaum wanita dengan perbandingan 3–4 : 1.1
Dua jenis ulkus peptikum yang paling sering ditemukan adalah ulkus
gaster dan ulkus duodenum. Ulkus duodenum terjadi pada hampir 10% dari
populasi orang dewasa dalam beberapa waktu terakhir dan merupakan dua
pertiga dari semua ulkus peptikum, yang didefinisikan sebagai adanya perobekan
pada sekitar 5% dari kasus, ulkus duodenum hampir selalu jinak, karena itu,
barium yang berbentuk bulat atau oval; sekitar 5% mungkin linier, dan
kebanyakan diameternya lebih kecil dari 1 cm. Ulkus duodenum yang besar,
1
memiliki peningkatan risiko perforasi, obstruksi, dan perdarahan. Ulkus multipel
Sekitar 95% dari ulkus duodenum terjadi pada bulbus duodenum, dan
1.3 Tujuan
Duodenum
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
dekat dengan kandung empedu, pankreas, lambung, tulang belakang, aorta, hati,
lumbal IV, dan kelainan pada bagian ini karena kondisi patologis struktur yang
memanjang dari vertebra lumbal IV sampai aorta. Bagian ini sering dipengaruhi
oleh trauma karena letaknya retroperitoneal dan dekat dengan tulang belakang.
Gambar 1. Duodenum
3
2.2 Definisi Ulkus Duodenum
klinis, ulkus duodenum dapat diartikan sebagai hilangnya epitel superfisialis atau
lapisan dalam dengan diameter lebih dari 5 mm yang dapat diamati secara
2.3 Epidemiologi
Ulkus duodenum mengenai hampir 10% populasi dewasa dan lesi ini
berkontribusi kepada 2/3 dari ulkus peptikum. Walaupun sampai tahun 1940,
hingga 5 kali lipat dibanding kejadian ulkus gaster. Namun secara keseluruhan
insiden ulkus duodenum telah berkurang sejak 3-4 dekad lalu. Ulkus duodenum
terjadi orang dewasa pada semua usia, sedangkan ulkus gaster terjadi pada
pasien di atas usia 40 tahun. Namun, lebih tepatnya, kejadian ulkus duodenum
prevalen infeksi H.pylori pada orang yang lebih tua dan juga peningkatan
wanita dibanding lelaki terutamanya lelaki dewasa muda, yang mana kejadian
infeksi H. pylori pada grup ini rendah. Namun secara sejarahnya, ulkus
wanita. Hari ini, insiden ulkus duodenum berkemungkinan sama antar kaum
lelaki dan wanita. Namun pada sumber yang lain (Maryland University),
4
mengatakan ulkus gaster lebih sering terjadi pada wanita dibanding lelaki, dan
sebaliknya ulkus duodenum lebih sering terjadi pada lelaki dibanding wanita.
anterior (50%), dinding posterios (23%), fornix inferior (22%), dan fornix superior
2.4 Etiologi
lambung/ pepsin, faktor-faktor lingkungan dan kelainan satu atau beberapa faktor
insidens ulkus duodenum. H. pylori merupakan suatu bakteri gram negative yang
dapat hidup dalam suasana asam dalam lambung atau duodenum (antrum,
korpus dan bulbus). Bakteri ini berbentuk kurva atau S-shape dangan ukuran
panjang sekitar 3µm dan diameter 0.5µm, mempunyai satu atau lebih flagella
pada salah satu ujungnya. Penularan dalam bentuk fekal-oral atau oral-oral.
Bakteri ini berada pada lapisan mukus pada permukaan epitel yang sewaktu-
5
Gambar 2. Bakteri H.pylori yang berbentuk S-shape
melemahkan lapisan mukosa sehingga rawan terjadi kerusakan akibat asam dan
pepsin, selain bakteri ini sendiri memproduksi asam. Walaupun stress emosional
tidak lagi dianggap penyebab terjadinya ulkus, pasien dengan ulkus selalu
mengeluhkan pada saat stress emosional, rasa nyeri sering lebih terasa.
ulkus, terutamanya pada gaster. Misalnya pada orang yang cedera (luka bakar
yang parah) dan individu yang menjalani operasi major, sehingga sering
kepada terjadinya ulkus rekuren. Caffein berperan pula dalam stimulasi sekresi
6
2.6 Patofisiologi
agresif, seperti asam gaster dan enzim proteolitik, pepsin dengan bantuan faktor
protektif. Sel epitel pada gaster dan duodenum akan berespon pada iritasi pada
lapisan epithelial akibat stimulasi kolinergik. Sejumlah mukosa pada gaster dan
duodenum muncul dalam bentuk lapisan gel yang tidak permeable terhadap
asam dan pepsin. Sel lain yang terdapat pada gaster dan duodenum juga,
mensekresi bikarbonat, yang mana membantu dalam proses buffer asam yang
penting, karena PGE ini meningkatkan produksi bikarbonat dan lapisan mukosa.
mengeluarkan ion hidrogen yang berlebih. Seiring proses ini, sel sehat akan
yang berdifusi pada area cedera dan menyediakan bikarbonat untuk melapisi sel
epithelial sebagai ganti. Ulkus duodenum terjadi apabila terjadi perubahan pada
faktor agresif dan protektif, yang mana pada akhirnya keseimbangan berpihak
kepada asam gaster dan pepsin. Sebarang proses yang meningkat keasaman
gaster (misalnya individu dengan peningkatan output asam basal dan maksimal),
7
duodenum memerlukan penerangan singkat untuk 2 etiologi mayor yaitu infeksi
sitokin lain yang tinggi. Keadaan ini menstimulasi produksi asam gaster secara
somatostatin dari sel D di antral. Hal ini menyebabkan peningkatan sekresi asam
berkolonisasi pada mukosa duodenum dan melekat pada sel. Perlekatan ini
disebabkan neutrofil host dan sel inflamasi lainnya. H. pylori juga bekerja dengan
Urease ini akan menghidrolisasi urea kepada ammonia dan karbon dioksida. Ion
hidrogen yang terhasil dari tindakbalas ammonia dan air dapat merusak mukosa
gaster dan duodenum. Selain itu H.pylori juga memproduksi protein yang
bertindak sebagai faktor kemotaktik untuk neutrofil dan monosit, suatu sel
proinflammatory.
8
mukosa, namun yang lebih penting adalah ia turut berperan meningkatkan aliran
darah mukosa dan inhibisi prostaglandin ini akan mengarah ke gangguan pada
2.7 Komplikasi
Sebuah ulkus dapat menembus dinding otot dari lambung atau duodenum
dan sampai ke organ lain yang berdekatan, seperti hati atau pankreas.
Hal ini akan menyebabkan nyeri tajam yang hebat dan menetap, yang
9
Perforasi
tiba, sangat hebat dan terus menerus, dan dengan segera menyebar ke
seluruh perut.
Penderita juga bisa merasakan nyeri pada salah satu atau kedua bahu,
mineral tubuh.10
10
2.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding
kuman H. pylori.
nyeri di abdomen bagian atas dan dapat menjalar ke belakang. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Seringnya saat lapar atau sebelum makan, dan berkurang dengan
membangunkan pasien dari tidurnya. Gejala lain yang lebih jarang adalah
penurununan nafsu makan, penurunan berat badan, sensasi kembung, mual dan
yang paling dominan, nyeri seperti rasa terbakar, nyeri rasa lapar, rasa sakit/tidak
menit- 3 jam post prandial dan nyeri dapat berkurang sementara sesudah
makan.7
Dari pemeriksaan fisik, tidak ada temuan fisikal yang karakteristik untuk
nilai sensitifitas dan spesifitas yang rendah. Lebih jarang, nyeri dirasakan di right
11
upper quadrant (RUQ), left upper quadrant (LUQ), dan supraumbilikus. Pasien
menjadi suatu prosedur diagnostik pilihan untuk pasien dengan suspek ulkus
atau pemeriksaan darah, atau juga dari pemeriksaan biopsy yang didapatkan
Crohn’s.7
2.9.1 Endoskopi
dengan suspek ulkus duodenum. Gambaran endoskopi untuk suatu ulkus jinak
berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai
lipatan yang teratur keluar dari pinggiran ulkus. Karena tingginya kejadian
12
keganasan pada ulkus gaster (70%) maka dianjurkan untuk dilakukan biopsy dan
diagnosis dari ulcus peptic. Pemeriksaan ini memiliki sensitifitas secara umum
Starry, Hematoxylin Eosin (HE), Giemsa (jaringan difiksasi dalam larutan formalin
peningkatan jumlah sel goblet yang diwarna dengan Periodic acid-Schiff reagent
atrofi vili, peningkatan ketinggian sel kolumnar, peningkatan sel inflamasi dan
jumlah sel goblet, vili, penumpulan dari vili, peningkatan ketinggian sel columnar,
13
Gambar 5. Sebuah glandula antral pada
lumen lambung koloni yang banyak dari H.
pylori yang telah di cat Giemsa (panah)
dengan pembesaran 250x.
antispasmodik, dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan lemas
(supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung
menjadi bagus dan halus. Pasien diminta meminum suspensi barium sulfat.
Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda. Kontras negatif yang paling bagus
14
dan murah ialah udara. Sebuah tabung karet nasogastrik dimasukkan lewat
Sebaiknya sebanyak jumlah suspensi yang diminum tadi (kira-kira 300 ml).
Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan selaput
lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan transparan.
Selaput lendirnya tidak kentara lagi, yang tampak sekarang adalah area
dengan cara ini, demikian pula sikatriksnya. Juga kanker yang masih kecil dan
namun tidak disukai oleh pasien. Untuk itu dapat diganti dengan butiran yang
disebut effervescent powders. Pada prinsipnya, butiran ini terdiri atas natrium
bikarbonat dan asam lemah. Campuran kedua bahan ini dibuat sedimikian rupa
sehingga tidak bereaksi selama masih dalam tabung atau kapsulnya. Begitu
tabung terbuka dan serbukan tiba di mulut dan perut yang basah itu, maka
terjadilah reaksi kimiawi antara kedua bahan tersebut, yang menghasilkan gas
CO2 cukup banyak untuk pemeriksaan kontras ganda. Dalam cara DC memotret
ulkus en face lebih informatif daripada en profile (kebalikan dari cara SC).
Bahkan potret en profile dari ulkus dengan cara DC sering tidak kelihatan
lesinya.11
berbentuk bulat atau oval dengan batas tegas yang sering kali dikelilingi oleh
(Gambar 7). Ulkus di dinding anterior dapat dideteksi sebagai bayangan cincin
15
(Gambar 8), dengan lapisan barium menutupi bagian tepi ulkus yang tidak
terisi.11
Gambar 7. Gambaran Upper GI dengan barium dobel kontras. Ulkus duodenum pada
dinding anterior
Gambar 8. Foto lateral dari ulkus dinding anterior duodenum pada pasien yang sama
dengan foto sebelumnya
spasme yang berhubungan dengan ulkus atau parut dari ulkus sebelumnya
(Gambar 9,10). Ulkus kecil mungkin tidak terdeteksi pada bulbus yang
mengalami deformitas.11
16
Gambar 9. Foto barium single kontras menunjukkan adanya deformitas pada bulbus
duodenum akibat ulkus yang rekuren.
Gambar 10. Foto barium dobel kontras pada pasien yang sama dengan foto
sebelumnya.
- Ulkus Postbulbar
terhadap pendarahan. Deteksi kawah ulkus sering sulit karena adanya edema
dan spasme, yang juga dapat menyebabkan indentasi dari dinding lateral
17
duodenum descenden yang berlawanan dengan ulkus. Indentasi ini dapat
Gambar 12. Foto barium single kontras pada pasien yang sama dengan foto
sebelumnya.
2.9.4 CT scan
18
keganasan. CT-SCAN konvensional diperoleh dengan menggunakan kontras
dan duodenum. Jika terdapat abnormalitas pada mukosa, maka kontras yang
digunakan adalah kontras dengan atenuasi rendah seperti air atau susu.
SCAN melalui adanya (a) penebalan dinding (b) cairan periduodenal (c) udara
Gambar 13. Nyeri perut dan perforasi ulkus duodenum pada laki – laki berusia 79 tahu.
CT-SCAN diperoleh dengan kontras oral menunjukkan ekstravasasi kontras bagian
lateral duodenum (panah putih) dan kebocaran kontras pada hepar (panah hitam).
19
Gambar 14. Ulkus duodenum yang menyebabkan obstruksi gastric outlet pada laki – laki
79 tahun. CT-SCAN didapatkan dengan kontras oral menunjukkan dilatasi lambung dan
penebalan dinding bulbus duodenum dengan lemak periduodenal yang tersebar (panah)
2.9.5 MRI
kontras positif atau negatif yang diberikan baik secara oral atau melalui selang
mentoleransi pemberian sejumlah besar cairan per oral. Jika terjadi distensi usus
dinding, proliferasi fibrosa dan lemak, dan enhancement dinding usus dengan zat
kontras gadolinium-based.13
pula terlihat pada pencitraan T2-weighted, dan dapat dengan mudah dibedakan
dari usus yang normal. Secara singkatnya, pada MRI, satu-satunya tanda
20
adanya ulkus pada duodenum adalah apabila didapatkan penebalan dinding atau
Crater; kawah ulkus jarang sekali terlihat pada gambaran cross sectional.
Gambar 15. MRI usus kecil follow trough pada wanita 34 tahun dengan Chron’s disease.
Gambaran menunjukkan adanya penebalan (panah putih) dan ulcerasi (panah hitam
melengkung) dari duodenum. Tampak pemisahan dari loop usus halus dan peningkatan
lemak mesenterika.
2.9.6 Skintigrafi
lambung total meskipun data yang menunjukkan penilaian fungsi fundus dan
21
tanpa vagotomi. Gejala awalnya terjadi pada jam awal setelah makan, gejala
kelemahan.13
lebih banyak pasien dengan kelainan pengosongan lambung. Akan tetapi masih
dengan 500µCi koloid sulfur yang dilabel dengan technetium 99m. Pasien berada
pada posisi supine kemudian dilakukan akuisisi dengan gamma kamera selama
aktivitas radio nuklida pada daerah superior dari bulbus duodenum dan antrum
gaster, yang diambil secara berurutan yaitu pada menit ke 5, 10, 15, 20, dan 25.
superior ke kurvatura minor. Tidak ada bukti adanya obstruksi outlet gaster,
bawah ini, tampaknya ada perforasi dari area posterior dari bulbus duodenum.
22
Gambar 16. A: Foto awal bagian anterior dari saluran cerna bagian atas. Aktivitas radio
nuklida abnormal di superior dari bulbus duodenum (tanda panah terbuka). B-D: Foto
serial pada menit ke 5, 15 dan 20 menunjukkan area dengan peningkatan aktivitas yang
progresif di superior dari kurvatura minor. (tanda panah tertutup)
23
Gambar 17. Akumulasi radiotracer yang semakin meningkat seiring
penambahan waktu.
gambaran dari organ-organ dan struktur lain di perut bagian atas. Kadang-
kadang USG khusus digunakan untuk evaluasi lebih rinci tentang organ tertentu,
24
seperti USG ginjal. USG perut dapat mengevaluasi aorta abdominal, liver,
Gambar 18. Ulkus Duodenum. Gambaran oblique di abdomen bagian atas menunjukkan
fokus echogenic (panah) di duodenum (DUO), yang menunjukkan udara di cekungan
ulkus dari ulkus duodenum.
25
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
duodenum.
kuman H. pylori.
bulat atau oval dengan batas tegas yang sering kali dikelilingi oleh mukosa
edema.
3.2 Saran
radiologis dengan barium kontras ganda. Karena pemeriksaan ini tidak invasif
26
DAFTAR PUSTAKA
27
11. Hassan, Issac. 2009. Imaging in Duodenal Ulcers.
http://emedicine.medscape.com/article/367878-overview. Diakses tanggal 25
Maret 2011
12. CT of the Duodenum: An Overlooked Segment Gets Its Due. 2001.
Jayaraman, Mahesh V; Mayo-Smith, William W; Movson, Jonathan S; Dupuy,
Damian E; Wallach, Michael T. Page 147 – 160
13. Neal C. Dalrymple, dkk, 2009 .Problem Solving in Abdominal Imaging.
Elsevier Health Science; Halaman 433.
14. Maurer, Alan H dan Parkman, Henry P. 2006. Update on Gastrointestinal
Scintigraphy. Seminar in Nuclear Medicine 36 : 110 – 118
28