MAKALAH

KEPERAWATAN DASAR KLINIK (KDK) ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

OLEH :
RAHMI FERDILLA RAFLI
(2141312060)

KELOMPOK: S

PEMBIMBING AKADEMIK
NS. MUTHMAINNAH, M. Kep
NS. ILFA KHAIRINA, M. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNAND UNIVERSITAS ANDALAS
2021
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warrahmatullahiwabarrakatuh

Alhamdulillahirrabbila’lamin, puji syukur diucapkan kehadirat Allah SWT

atas segala limpahan rahmat dan karunia serta nikmat-Nya, sehingga dapat
menyelesaikan penulisan makalah ini. Tak lupa shalawat serta salam kami ucapkan
kepada nabi besar Muhammad SAW beserta keluarga ,sahabat-sahabat, dan para
pengikut beliau hingga akhir zaman. Kami sebagai penulis menyadari dalam
pembuatan makalah ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan dalam penulisan,
oleh karena itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
demi kesempurnaan makalah ini.
Terima kasih saya ucapkan kepada dosen pembimbing yang sudah
membimbing dalam penyusunan makalah ini. Ucapan terima kasih tak lupa kami
sampaikan kepada seluruh pihak yang telah membantu proses pembuatan makalah ini
baik secara moril maupun materil.
Besar harapan kami makalah ini dapat memberi kontribusi dalam
pengembangan ilmu pengetahuan dalam keperawatan yang bisa bermanfaat nantinya.
Sebagai penyusun saya menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan
makalah ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari semua pihak saya harapkan. Atas
segala masukan tersebut penulis mengucapkan terimakasih.

Padang, 4 September 2021

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Dalam dunia keperawatan menjaga dan mempertahankan integritas
kulit agar senantiasa terjaga dan utuh adalah salah satu aspek penting di
dalamnya. Intervensi dalam keperawatan kulit klien akan menjadi salah satu
indikator kualitas pelayanan keperawatan yang diberikan. Kerusakan integritas
kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan, namun juga
dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalam waktu lama yang
menyebabkan iritasi dan akan berkembang menjadi luka tekan atau dekubitus
(Mukti, 2005).
Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada
pasien adalah mempertahankan integritas kulit. Hal ini dapat tercapai dengan
memberikan perawatan kulit yang terencana dan konsisten. Perawatan kulit
yang tidak terencana dan konsisten dapat mengakibatkan terjadinya gangguan
integritas kulit atau luka.
Dampak dari gangguan integritas kulit apabila tidak di tangani akan
menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang muncul antara lain komplikasi
akut dan kronis. Komplikasi akut meliputi hipoglikemia, ketoasidosis, koma
hiperglikemi dan hiperosmolar nonketotik (HHNK), sedangkan komplikasi
kronisnya meliputi makrovaskuler seperti pembuluh darah jantung, pembuluh
darah tepi, dan pembuluh darah otak, mikrovaskuler seperti retinopati
diabetik, nefropati diabetik, neuropati diabetik, rentan infeksi, dan kaki
diabetik (American Diabetes Association, 2014)

B. Rumusan Masalah

Bagaimana Penerapan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan

gangguan integritas kulit.
C. Tujuan Penulis

1. Tujuan Umum

Mendeskripsikan Penerapan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan

 gangguan integritas kulit.
2. Tujuan khusus
Mampu memahami Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan
integritas kulit.
i
 BAB IV
PEMBAHASAN
1. Pengkajian

Pada pembahasan kasus ini Ners muda yang melakukan asuhan keperawatn akan

membahas antara teori dengan laporan kasus asuhan keperawatan gangguan integritas

kulit pada Ny. M 46 tahun yang telah dilakukan pada tanggal 3 september 2021 diruang

Interne . Kegiatan yang dilakukan meliputi pegkajian, menegakkan diagnosa keperawatan,

membuat rencana intervesi keperawatan, melakukan implementasi dan melakukan

evaluasi keperawatan,

Pada pengkajian identitas klien meliputi nama, umur dan ruang yaitu Ny.M 46 tahun

dirawat diruang interne dalam RS X dengan jenis kelamin perempuan. Hasil pengkajian

pada keluhan utama yaitu pasien dibawa keluarga ke IGD karena mengalami penurunan

kesadaran sejak dua hari dirumah.pasien mengalami luka pada kaki dengan infeksi dan

bau, luka terlihat kotorr dan memerah di kaki sebelah kanan didapatkan kadar gula darah

pasien 475 mg/dl, pasien memiliki riwayat DM tipe 2 sejak 4 tahun yang lalu dan dari

informasi keluarga klien tidak rutin kontrol ke dokter.

Hasil pemeriksaan fisik keadaan umum pasien lemah dengan kesadaran samnolen

dengan gcs , pulsasi kuat, mulut mukosa kering dan tampak pucat dan ekstremitas bawah

kanan terdapat luka, terlihat memerah dan berbau, pengkajian luka dengan MEASURE

M : terdapat luka dengan ukuran 6x4x1 cm

E : jumlah eksudat sedang dengan purulen (pus) bau (+)

A : Nekrosis 20%

S : luka tidak terasa nyeri (Kebas)

U : Goa pada lua dari arah jam 12 sampai jam 3

R : kaji luka teratur

E : terbentuknya underminning pada lua dan luka meluas ke lateral.

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan didapatkan 3 diagnosa pada kasus yaitu

kerusakan integritas kulit b.d perubahan hormonal, risiko infeksi b.d penyakit kronis (kad),

ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d diabetes melitus.

Diagnosa pertama yaitu kerusakan integritas kulit b.d perubahan hormonal adalah

dimana terjadinya kerusakan pada kulit yang diakibatkan peningkatan gula darah sewaktu

dan menyebabkan terjadinya perubahan hormon. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik

dengan

pengkajian luka dengan MEASURE :

M : terdapat luka dengan ukuran 6x4x1 cm

E : jumlah eksudat sedang dengan purulen (pus) bau (+)

A : Nekrosis 20%

S : luka tidak terasa nyeri (Kebas)

U : Goa pada lua dari arah jam 12 sampai jam 3

R : kaji luka teratur

E : terbentuknya underminning pada lua dan luka meluas ke lateral.

Hal ini sesuai dengan NANDA 2018 yang menjelaskan bahwa diagnosa kerusakan

integritas kulit batasan karakteristiknya adalah ada gangguan integritas kulit dan

kemerahan.

Diagnosa ke dua yaitu risiko infeksi b.d penyakit kronis (kad) hal ini ditandai dengan

peningkatan leukosit terhadap klien, berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil

jumlah leukosit pasien 10.000 mm3, luka mengeluaran bau dan terlihat kotor dan terdapat

pus , terdapat jaringan nekrotik 20%, keluarga pasien mengatakan luka pasien sudah 1

bulan tidak kunjung sembuh, keluarga mengatakan klien tidak rutin kontrol ke dokter dan
keluarga mengatakan selama diumah tidak ada dilakukan perawatan luka dan keluarga

tidak mengetahui cara merawat luka.

Diagnosa ketiga yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d diabetes melitus.

Hal ini sesuai dengan batasan karakteristik dari NANDA 2018 yaitu penurunan nadi

parifer. berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan data keadaan umum pasien lemah

dengan kesadaran samnolen, GCS 9, pulsasi kuat, tekanan darah 100/80 mmhg, mukosa

mulut kering dan pucat.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang ditemukan

pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari Nursing Intervesions

Classification (NIC) dan Nursing Outcomes Classification (NOC). Perencanaan tindakan

didasarkan pada tujuan intervensi masalah keperawatan yaitu kerusakan integritas kulit b.d

perubahan hormonal.

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada kerusakan integritas kulit b.d perubahan

hormonal dengan tujuan tercapainya pasien meningkat integritas jaringan kulit dan

membran mukosa dan juga penyembuhan luka sekunder. Sedangkan rencana intervensi

yang akan dilakukan sesuai dengan NIC yaitu perawatan luka

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada risiko infeksi b.d penyakit kronis (kad)

dengan tujuan tercapainya keparahan inferksi berkurang dan adanya kontrol risiko..

Sedangkan rencana intervensi yang akan dilakukan sesuai dengan NIC yaitu kontrol

infeksi

Rencana tindakan yang dilakukan pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer b.d diabetes melitus dengan tujuan perfusi jaringan perifer indikatornya tekanan

darah sistolik dalam rentang normal, muka pucat dipetahankan ke 3 ditingkatkan ke 5 dan

juga status sirkulasi dalam rentang normal. Sedangkan rencana intervensi yang akan
dilakukan sesuai dengan NIC yaitu pengecekan kulit.

4. Implementasi keperawatan

Melakukan monitor karakteristik luka, drainase, warna, ukuran, dan bau luka,

mengobservasi hasil

M : terdapat luka dengan ukuran 6x4x1 cm

E : jumlah eksudat sedang dengan purulen (pus) bau (+)

A : Nekrosis 20%

S : luka tidak terasa nyeri (Kebas)

U : Goa pada lua dari arah jam 12 sampai jam 3

R : kaji luka teratur

E : terbentuknya underminning pada lua dan luka meluas ke lateral.

Melakukan perawatan luka, memberikan balutan pada luka sesuai dengan luas luka,

mendokumentasikan lokasi, ukuran, dan tampilan luka. Menurut observasi, implementasi

yang di dilakukan oleh perawat di ruangan telah sesuai dengan intervensi yang

direncanakan.

5. Evaluasi keperawatan

Pada tanggal 4 september setelah dilakukan implementasi keperawatan didapatkan

hasil keluarga pasien mengatakan pus yang keluar berkurang, luka tidak melebar dan bau

berkurang, pus berkurang, nekrrosis berkurang menjadi 10% dan kerusakan integritas kulit

teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan ganti balutan secara rutin dan perawatan luka.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil asuhan keperawatan gangguan integritas kulit pada pasien

Ny.M umur 46 tahun pasien dibawa keluarga ke IGD karena mengalami penurunan

kesadaran sejak dua hari dirumah.pasien mengalami luka pada kaki dengan infeksi

dan bau, luka terlihat kotorr dan memerah di kaki sebelah kanan didapatkan kadar

gula darah pasien 475 mg/dl, pasien memiliki riwayat DM tipe 2 sejak 4 tahun yang

lalu dan dari informasi keluarga klien tidak rutin kontrol ke dokter.

Hasil pemeriksaan fisik keadaan umum pasien lemah dengan kesadaran

samnolen dengan gcs 9 , pulsasi kuat, mulut mukosa kering dan tampak pucat dan

ekstremitas bawah kanan terdapat luka, terlihat memerah dan berbau, pengkajian luka

dengan MEASURE

M : terdapat luka dengan ukuran 6x4x1 cm

E : jumlah eksudat sedang dengan purulen (pus) bau (+)

A : Nekrosis 20%

S : luka tidak terasa nyeri (Kebas)

U : Goa pada lua dari arah jam 12 sampai jam 3

R : kaji luka teratur

E : terbentuknya underminning pada lua dan luka meluas ke lateral.

Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan didapatkan 3 diagnosa pada

kasus yaitu kerusakan integritas kulit b.d perubahan hormonal, risiko infeksi b.d

penyakit kronis (kad), ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d diabetes melitus.

dilakukan implementasi keperawatan didapatkan hasil keluarga pasien mengatakan

pus yang keluar berkurang, luka tidak melebar dan bau berkurang, pus berkurang,
 nekrrosis berkurang menjadi 10% dan kerusakan integritas kulit teratasi sebagian dan

intervensi dilanjutkan ganti balutan secara rutin dan perawatan luka.

B. Saran

Demikianlah makalah tentang gangguan integritas kulit ini saya buat semoga

makalah ini bermanfaat bagi kita semua baik yang membuat maupun yang membaca.

saya menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu saran dan

kritik dengan sifat membangun dari pembaca kami harapkan demi kesempurnaan

makalah ini.
 Daftar Pustaka

Ambarwati, F. R. (2014) Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta : Duo Satria

Offset.
Bulechek. G, dkk. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Keenam.
Singapura : Mocomedia
Bulechek. G, dkk. (2016). Nursing Outcome Classification (NOC) Edisi Keenam.
Singapura : Mocomedia
Hidayat, Aziz. Alimul,2008, Pengantar KDM, Aplikai Konsep dan Proses
Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika

Nanda Internasional. (2018). Diagnosis Keperawatan Defenisi & Klasifikasi (2015th–

2017th ed.). Jakarta: ECG.

Pearce, Evelin, 1999, Anatomi dan fisiologi untuk para medis, jakarta : PT Gramedia.

Link PL
https://drive.google.com/file/d/19g4bBD9YWKMGZ-
kdmvqIp4PWgVSoCB0N/view?usp=drivesdk
Link video askep
https://drive.google.com/file/d/1LbeNc27TbkY6W28BHOHzZlvXTwNYhwLP/view?usp=dri
vesdk