MAKALAH

KETERAMPILAN KEPERAWATAN DASAR

Perawatan Luka
Diajukan untuk memenjuhi salah satu tugas Konsep Dasar Keperawatan
Dosen pengampu Suci Noor,S.Kep.,M.Kep.

Oleh :
Dani Budiman
Fina Siti Rohinah
Tuti F Butar butar
Sri Sulistyo
Sukma Desyanti
Resa Mela Shintyana

Kelompok 6

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NON-REG TINGKAT 1B SEKOLAH

TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT BANDUNG
2022

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
limpahan rahmatnya penyusun dapat menyelesaikan makalah ini tepat waktu
tanpa ada halangan yang berarti dan sesuai dengan harapan.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada bapak Ns. Suci
Noor ,S.Kep.,M.Kep. sebagai dosen pengampu mata kuliah Kepemimpinan
dan manajemen yang telah membantu memberikan arahan dan pemahaman
dalam penyusunan makalah ini.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih banyak
kekurangan karena keterbatasan kami. Maka dari itu penyusun sangat
mengharapkan kritik dan saran untuk menyempurnakan makalah ini. Semoga
apa yang ditulis dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.

Bandung,18 September 2022

Kelompok 6

2
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Perawatan luka merupakan tindakan keperawatan yang sering dilakukan di rumah sakit
sehingga kemungkinan terjadinya infeksi klinis karena perawatan luka cukup tinggi dan ini akan
menambah tingginya biaya perawatan dan angka kesakitan pasien (Anonim, 2005). Perawat
dalam memberikan pelayanan keperawatan harus sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku
serta selalu menunjukkan sikap dan tingkah laku profesional yang sesuai dengan etika profesi
keperawatan yang merupakan kesadaran dan pedoman yang mengatur nilai-nilai moral dalam
melaksanakan kegiatan profesi keperawatan, sehingga mutu dan kualitas profesi keperawatan
tetap terjaga dengan cara yang terhormat (Azwar, 2007). Pelayanan keperawatan yang diberikan
secara menyeluruh salah satunya adalah perawatan luka yang harus dilaksanakan sesuai
dengan prosedur tetap. Prosedur perawatan luka ini bertujuan agar mempercepat proses
penyembuhan dan bebas dari infeksi, indikator adanya infeksi akibat perawatan luka yang tidak
baik salah satunya adalah terjadinya infeksi nosokomial yang merupakan infeksi yang didapat
atau yang timbul pada waktu pasien di rawat di rumah sakit (Potter, 2005).

1.2 Tujuan umum

Untuk memahami asuhan keperawatan dan prosedur perawatan luka sesuai SPO berbasis
riset dan inovasi

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori
1. Luka
a. Definisi Luka
Luka merupakan kondisi tubuh yang kehilangan atau mengalami kerusakan
jaringan dikarenakan faktor internal dan eksternal. Faktor internal yang bisa
menyebabkan kerusakan jaringan adalah obat, perubahan proses metabolisme,
perubahan sirkulasi, oksigen gagal terdisitribusi serta terjadinya infeksi. Faktor
eksternal yang mempengaruhi terjadinya kerusakan jaringan diantaranya suhu yang
ekstrim, terpaparnya dengan zat-zat kimia, radiasi, injury serta munculnya alergen
(Gitaraja, 2008; Potter & Perry, 2009)
Gitarja W.S (2008) menyatakan bahwa manajemen perawatan luka terdiri dari
pembersihan luka, debridemen, penetapan bahan topical terapi :
1. Pembersihan luka
Pembersihan luka dilakukan untuk membuang jaringan nekrosis, meminimalisir
cairan luka yang berlebihan, sisa balutanserta sisa metabolik tubuh pada cairan
luka. Pencucian luka inimenjadi sangat penting karena merupakan komponen
mendasardalam manajemen luka. Proses penyembuhan luka akan lebih baikbila
lukanya dalam keadaan bersih.Cairan normal salin/ Na Cl 0,9 % 30 atau air steril
disarankan digunakan sebagai cairan pencuci luka pada semua jenis luka. Hal ini
dikarenakan cairan ini merupakan cairan isotonik, tidak toksik terhadap jaringan,
tidak menghambat fase penyembuhan lukaserta tidak menyebabkan reaksi alergi
atau mengubah flora normaldi kulit. Teknik dalam pencucian luka yang dapat
dilakukan diantaranya adalah dengan swabbing, scrubbing, showering(irigasi),
hydrotherapy, whirlpool dan bathing.
2. Debridement
Debridement merupakan proses penghilangan jaringan mati pada luka. sebuah
tindakan pengangkatan jaringan nekrotik yang ada pada luka.. Jaringan mati atau
nekrotik sendiri terbagi menjadi 2 jenis yaitu : a) Eschar : mempunyai warna hitam,
keras serta kering dan cenderung menempel pada permukaan luka. b) Slough :
basah, kuning berupa cairan dan tidak lengket pada luka. Slough harus dihilangkan
pada luka 31 karena menghambat proses penyembuhan luka dan menjadi tepat
pertumbuhan bakteri.
3. Penetapan bahan topikal
Penetapan bahan topikal ini difungsikan untuk proses penyembuhan luka yang
optimal. Pemilihan balutan sangat vital dalam rangka mencapai penyembuhan luka
yang tepat waktu, efektif dan efisien. Tujuan pemilihan balutan untuk
menghilangkan jaringan kulit mati dan benda asing. Selain itu fungsi balutan adalah
melindungi luka terhadap infeksi bakteri dan tertekan benda lain. Tujuan lainnya

4
adalah menjaga kelembaban luka sehingga dapat meningkatkan proses
penyembuhan luka mempertahankan kelembaban luka dan menyerap cairan
berlebihan sehingga dapat mempromosikan proses penyembuhan luka.
Dressing Terapi topikal atau bahan balutan topical (luar) atau dikenal juga
dengan istilah dressing adalah bahan yang digunakan secara topical atau
menempel pada permukaan kulit atau tubuh dan tidak digunakan secara sistemik
(masuk ke dalam tubuh melalui pencernaan dan pembuluh darah (Arisanty, 2014).
Salah satu contoh perawatan Dressing Terapi topical adalah :
Modern Dressing (Moist Wound Healing)
Perawatan luka modern adalah teknik perawatan luka dengan menciptakan kondisi
lembab pada luka sehingga dapat membantu proses epitelisasi dan penyembuhan
luka, menggunakan balutan semi occlusive, full occlusive dan impermeable
dressing berdasarkan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), keamanan
(safety) (Helfman, et al. 1994; Schultz, et al. 2005).
Manajemen luka dalam perawatan modern adalah dengan metode “moist
wound healing” hal ini sudah mulai dikenalkan oleh Prof. Winter pada tahun 1962.
Moist wound healing merupakan suatu metode yang mempertahankan lingkungan
luka tetap terjaga kelembabannya untuk memfasilitasi penyembuhan luka sehingga
dapat membantu proses epitelisasi dan penyembuhan luka. Luka lembab dapat
diciptakan dengan cara occlusive dressing (perawatan luka tertutup. Balutan luka
(wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat
pesat selama hampir dua dekade ini.

5
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “NY.S”
DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI KLINIK YUDISMAN

1.    PENGKAJIAN
a.  Identitas Pasien
Nama : Ny. S                                   
Umur                : 60 tahun         
Agama : Islam                       
Jenis Kelamin      : Perempuan    
Status       : Menikah                    
Pendidikan : SMP
Pekerjaan       : Ibu rumah tangga              
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Cibodas Jl Nanjung rt 05/10 no 130
Tanggal Masuk : 02/09/2022 , pukul 16:00 WIB
Tanggal Pengkajian : 02/09/2011 , pukul 16:10 WIB
No. Register : 59386
Diagnosa Medis : DM tipe  

b.  Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 55 tahun
Hubungan dengan pasien : Adik
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cibodas Jl Nanjung rt 05/10 no 130

2.      Status  Kesehatan
a.    Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama
Kaki nyeri, badan lemas
Saat pengkajian
Pasien mengatakan kaki terasa nyeri, badan lemas
2. Upaya yang dilakukan  untuk mengatasi
Pasien berobat jalan dan minum obat gula dengan teratur
b.    Status Kesehatan Masa lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah mengalami penyakit seperti : demam, kaki nyeri
2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa dirinya belum pernah dirawat sebelumya

6
 3. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi terhadap obat dan makanan
4. Riwayat Penyakit  Keluarga
Pasien Mengatakan didalam keluarganya ada yang menderita penyakit keturunan DM dari
Ayah nya
5. Kebiasaan
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan minum  kopi 2 x sehari

c.    Diagnosa Medis dan Therapy

- Diagnosa Medis : DM tipe 2
-Therapi Medis : RL 20 tts/mnt

Therapi parenteral Therapi Oral

Ranitidin 2 x 1amp Metformin 3 x 500mg

Omeprazole 1 x 1

Respira 1 x 1

Vit C 2 x 500

3.      Pola Kebutuhan Dasar

a)      Pola Bernafas
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan bernafas dengan normal
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak sesak
b)      Pola Makan dan Minum
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, daging/ikan, dan
sayur-sayuran. Pasien minum air putih±9 gelas/hari (1 gelas± 200cc)
- Saat sakit : Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang sehingga pasien hanya
makan setengah porsi dengan bubur nasi atau bubur sumsum. Pasien mengatakan mual
muntah.
c)      Pola Eliminasi 
BAB
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari , pada pagi hari dengan
konsistensi lembek , berwarna kuning dan bau khas feses, tidak terdapat darah dalam
feses.
- Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna

7
 kuning, baunya khas feses, tanpa darah dan lender.
BAK
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya BAK ± 4-6 kali dengan warna kekuningan
dan bau khas urine dengan jumlah urine tiap berkemih ± 300 ml
- Saat sakit : Pasien mengatakan sudah kencing sebanyak 5x dengan warna kuning pekat,
bau khas urine dan tidak terdapat darah dalam urine dengan jumlah urine tiap berkemih ±
300ml
d)     Pola Aktifitas dan Latihan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa beraktifitas sehari-hari seperti pergi kesawah
dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga
- Saat sakit : Pasien mengatakan mampu untuk mobilitas di atas tempat tidur berpindah dan
mobilitas secara mandiri.
e)      Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur± 7 jam /hari dgn kualitas baik (nyenyak).
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidur hanya ± 5 jam /hari dgn kualitas tdk nyenyak dan
sering terbangun malam hari.
f)       Pola Berpakaian
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengganti baju 1x sehari, setelah selesai mandi
dan dilakukan secara mandiri
-Saat sakit : Pasien mengatakan tidak mampu mengganti pakaian sendiri dan menggati baju
1x sehari dgn dibantu keluarga.
g)      Pola Rasa Nyaman
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan nyaman tinggal dirumahnya karena pasien tidak
pernah mengalami masalah kesehatan yang serius.
- Saat sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena kepalanya sering pusing dan
sering terbangun dimalam hari.
h)      Pola Kebersihan Diri
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari pada sore hari, keramas 3 x
sehari dan gosok gigi 1x sehari juga.
- Saat sakit : Pasien mengatakan hanya di lap dan dibantu oleh keluarganya setiap pagi,
keramas 1 x seminggu dan gosok gigi 1x sehari.
i)        Pola Rasa Aman
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan aman tinggal bersama keluarganya dirumah
- Saat sakit : Pasien mengatakan aman di Klinik karena selalu di tunggu oleh keluarga.
j)        Pola Komunikasi dan Hubungan dengan orang lain
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa berkomunikasi dengan baik dengan teman,
keluarga, dan tetangga. Pasien aktif dalam kegiatan dibalai banjar. Pasien menggunakan
bahasa bali
- Saat sakit : Pasien mengatakan berkomunikasi  dengan keluarga dan rekan medis dengan
baik tanpa mengalami gangguan.

8
 k)      Pola Beribadah
- Sebelum sakit : Pasien menganut agama hindu, setiap sore pasien biasa sembahyang di
merajan dan pura
- Saat sakit : Pasien mengatakan biasa berdoa dalam hati, keluarga pasien biasa
sembahyang dan mebanten di Padmasana RS.
l)        Pola Produktifitas
- Sebelum sakit : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan seorang petani. Px sudah
menopause.
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak biasa mengerjakan tugas-tugas sehari-hari dirumah
dan pergi kesawah.
m)    Pola Rekreasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa mengobrol dengan tetangga-tetangganya dan
juga keluarga.
- Saat sakit : Pasien mengatakan agak jenuh tinggal di Klinik, tetapi untuk menghilangkan
jenuhnya pasien mengobrol dengan keluarga yang menjenguknya.
n)      Pola Belajar
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ingin tahu tentang kesehatan
- Saat sakit : Pasien mengatakan mendapatkan informasi tentang penyakitnya dari dokter
dan tim kesehatan lainnya. Dan sekarang pasien mulai ingin tahu tentang kesehatan.

4.      Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat Kesadaran : Composmetis
GCS : E4 V5 M6
b. TTV saat pengkajian
TD : 100/70 mmHg
RR: 21 x/mnt
Nadi: 81 x/mnt
Suhu: 36,40 C
c.   Antropometri
BB sebelum sakit  : 70 kg
BB saat sakit         : 63 kg
TB                         : 160 cm
d. Keadaan Fisik
1. Kepala
Kulit kepala bersih tanpa ketombe, rambut rontok, tampak kusam dan kusut, tidak
terdapat benjolan pada kepala, rambut berwarna hitam dan tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Bentuk mata simetris, sclera anicterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, terdapat
kantong mata dikedua mata, mata tampak sayu.

9
 3. Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih, penciuman baik dan tidak terdapat
sekret.
4. Telinga
Telinga pasien tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri pada kedua telinganya,
pendengaran pasien baik dan tidak terdapat benjolan pada telinga pasien.
5. Mulut
Mukosa bibir kering, lidah pecah – pecah dan kotor, tonsil tidak membesar dan
terdapat stomatitis.
6.      Leher
Tidak terdapat bendungan vena jugularis, tidak terjadi pembesaran limfe, kulit leher
tampak bersih dan tidak iritasi.
7.      Thorak
Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi otot dada,luka tidak ada,kemerahan
tidak ada
8.      Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak mengalami distensi, nyeri tekan (  - )
9.      Genetalia
Tidak terkaji
10.  Anus
Tidak  terkaji
11.  Ekstrimitas
Kekuatan otot
 555           555
555            555 

Pembengkakan (-), nyeri tekan (+), luka (+)

12.  Integumen
Badan teraba panas, kulit  terlihat kusam dan kotor, dan wajah nampak kemerahan.

5.      Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 02/09/2022

a)      Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Jenis Hasil Satuan Unit

Pemeriksaan
Hemoglobin 10,4 11,7 – 5,5 g/dL
Hematokrit 32,04 35 – 47 %
Leukosit 19,38 5,0 – 10,0 ribu/uL

10
 Trombosit 254 150 – 450 K/uL
Eritrosit 3,62 3,8 – 5,2 juta/uL
Calsium 8,2 8,4 – 10,2 mg/dL
Glukosa 358 < 110 mg/dL
darah puasa
Glukosa 301 <140 mg/dL
darah
sewaktu
Natrium 136 135 – 145 mmol/L
Kalium 4,7 3,5 – 5,5 mmol/L
Klorida 109 98 – 108 mmol/L

1. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: DM Tipe 1 Nyeri akut berhubungan dengan

-Pasien mengatakan agen cedera fisik
nyeri di kaki kanan Sel beta pancreas
hancur
DO:
-Pasien tampak Defisiensi insulin
meringis
-Skala nyeri 3 Anabolisme proses
-Pasien tampak
memegang area luka
Kerusakan pada
antibody

Kekebalan tubuh

Neuropati sensori
perifer

Klien merasa sakit pada

luka

Nyeri akut
2 DS: Diabetes Mellitus Risiko gangguan integritas kulit
-Pasien mengatakan dibuktikan dengan perubahan

11
 ada luka di kaki Neuropati perifer sirkulasi
kanan
DO: Ulkus Diabetikum
-Saat dikaji terdapat
luka didaerah kaki Angiopati
kanan
Suplay O2 menurun

Luka sukar sembuh

Gangguan integritas
kulit/jaringan
3 DS: Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan
-Pasien mengeluh keseimbangan pH dengan imobilitas
lemas
Kerusakan pertukaran
DO: gas
-Pasien tampak
lemas Hipoksia perifer
-ADL dibantu

Kelemahan dan
keletihan

Intoleransi aktivitas
4 DS: Penurunan glukagon Ketidakstabilan kadar glukosa
-Pasien mengeluh Peningkatan insulin darah berhubungan dengan
lemas resistensi insulin
Kadar glukosa dalam
DO: darah sel menurun
-Gula darah sewaktu
301
-Gula darah puasa Kadar glukosa dalam
358 darah meningkat

Ketidakstabilan kadar
glukosa darah

5 DS: - Defisiensi insulin Resiko infeksi dibuktikan dengan

penyakit diabetes melitus

12
 DO: Anabolisme protein
Leukosit 22.430
Kerusakan pada
antibodi

Kekebalan tubuh
menurun

Resiko infeksi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan prioritas masalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas

4. Risiko gangguan integritas kulit dibuktikan dengan perubahan sirkulasi

5. Resiko infeksi dibuktikan dengan penyakit diabetes

3. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

4. Nyeri akut b.d agen Kriteria Hasi: Pain management
cidera fisik  Mampu mengontrol  Lakukan pengkajian nyeri
nyeri (tahu penyebab secara komprehensif
nyeri, mampu termasuk lokasi,
menggunakan teknik karateristik, durasi,
non farmakologi untuk frekuensi, kualitas.
mengurangi nyeri)  Observasi reaksi non
 Melaporkan bahwa verbal dari
nyeri berkurang ketidaknyamanan
dengan  Gunakan teknik
menggunakan komunikasi terapeutik
manajemen nyeri untuk mengetahui
 Menyatakan rasa pengalaman nyeri pasien
nyaman nyeri setelah  Evaluasi pengalaman
nyeri berkurang nyeri masa lampau

13
  Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
 Tingkatkan istirahat
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic administration
 Tentukan lokasi,
karateristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Tentukan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
 Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
5. Ketidakstabilan gula Setelah dilakukan tindakan Manajemen
darah b.d resistensi keperawatan selama 1x 24 hiperglikemia
insulin jam maka ketidakstabilan gula Observasi :
darah membaik  Identifikasi kemungkinan
KH : penyebab hiperglikemia
 Kestabilan kadar glukosa  Monitor tanda dan gejala
darah membaik hiperglikemia
 Status nutrisi membaik  Berikan asupan cairan
 Tingkat pengetahuan oral

14
 meningkat  Ajurkan kepatuhan
terhadap diet dan olah
raga
 Kolaborasi pemberian
insulin
 Edukasi program
pengobatan
 Berikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik
dan benar
 Jelaskan mamfaat dan
efek samping pengobatan
 Anjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi
6. Hambatan mobilitas Kriteria Hasil: NIC : Exercise therapy :
fisik b.d intoleransi  Klien meningkat ambulation
aktivitas dalam aktivitas fisik  Monitor vital sign sebelum
 Mengerti tujuan dari dan sesudah latihan dan
peningkatan mobilitas lihat respon pasien saat
 Memperagakan latihan
penggunaan alat  Konsultasi dengan terapi
Bantu untuk fisik tentang rencana
mobilisasi (walker) ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
 Bantu pasien untuk
menggunakan tongkat
saat berjalan dengan
cegah terhadap cedera
 Kaji kemampuan dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADL
 Berikan alat bantu jika

15
 klien memerlukan
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
3 Resiko infeksi b.d Knowledg : infektion kontrol Infektion kontrol
trama pada jaringan, KH :  Bersihkan lingkungan
proses penyakit • Klien bebas dari tanda dan setelah dipakai pasien lain
(Diabetes Melitus) gejala infeksi  Batasi pengunjung bila
Mendekripsikan proses perlu
penularan penyakit, faktor  Intruksikan pada
yang mempengaruhi pengunjung untuk
penularan serta mecuci tangan saat
penatalaksaannya berkunjung dan setelah
• Menujukkan kemampuan berkunjung
untuk menjegah timbulnya meningggalkan pasien
infeksi  Gunkan sabun anti
• Jumlah leukosit dalam batas mikrobia untuk cuci
normal tangan
• Menunjukkan prilaku hidup  Cuci tangan setiap
sehat sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
 Tingkatkan intake nutrusi
 Berikan terapi antibiotik
bila perlu • Monitor tanda
dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Monitor kerentangan
terhadap infeksi
 Pertahankan teknik
aspesis pada pasien yang
berisiko
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa

16
 terhadap kemerahan,
panas, drainese
 Inpeksi kondisi luka/ insisi
bedah
 Intruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif
5 Kerusakan integritas Tussue integriti : Pressure ulcer prevention wound
kulit b.d nekrosis skin and mucous Wound care
kerusakan jaringan healing : primary and  Anjurkan pasien untuk
( nekrosis luka) secondary intention menggunakan pakaian
Perfusi jaringan normal yang longgar
 Tidak gangrene ada  Jaga kulit agar tetap
tanda infeksi bersih dan kering
 Ketebalan dan tektus  Mobilisasi pasien ( ubah
jaringan normal posisi pasien )
 Menunjukkan setiap 2 jam sekali
pemahaman dalam  Monitor kulit akan adanya
proses perbaikan kulit kemerahan
dan mencegah  Monitor aktifitas dan
terjadinya cidera mobilisasi pasien
berulang  Monitor status nitrisi
 Menunjukkan pasien
terjadinya proses  Memandikan pasien
penyembuhan luka denagn sabun dan air
hangat
 Observasi luka: lokasi,
demensi, keadaan luka,
jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi
tektur
 Ajarkan keluarga tentang

17
 luka dan perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi
pemberian diit
TKTP (tinggi kalori
protein)
Lakukan teknik perawatan
luka dengan streril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
 Hindari kerutan pada
tempat tidur

4. Implementasi

Nama Pasien : Ny. S

No. Medrec : 58332
Usia : 60 Tahun
Diagnosa Medis : DM tipe 2
Nama dan
Tanggal/Jam No DX Implementasi
Paraf

02/09/2022 Menerima pasien baru dari IGD, Pasien atas Zr

16.00 nama Ny. S dengan DM tipe 2 Pasien diantar
dengan brankar ke ruangan Mawar

16.10 1,2 Melakukan pengkajian Keperawatan dan Zr

mengobservasi TTV
Hasil : pasien tenang, kesadaran CM, nadi kuat,
akral hangat, crt <2detik, tampak luka di kaki
kanan bagian ibu jari, luka kemerahan dan sudah
basah
TD :100/70 mmHg
Nadi : 81 x/m
Suhu : 36,40C
Respirasi : 21 x/m
SpO2 : 97 %

18
16.15 1 Mengkaji nyeri pasien berdasarkan PQRST Zr
Hasil : nyeri pasien berdasarkan PQRST
Pasien mengatakan nyeri sekali ketika dilakukan
perawatan luka
P : adanya ulkus dan dilakukan perawatan
Q : pasien mengatakan seperti ditususk tusuk
R : pasien mengatakan nyeri pada ulkus bagian
jempol kaki kanan
S : Skala nyeri 4 (0 – 10)
T : Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
digerakkan dan melakukan aktivitas terutama ke
kamar mandi

1 Mengajarkan tehnik relaksasi Zr

Hasil : pasien mampu melakukan tehnik
relaksasi dengan menarik nafas dari hidung
keluar melalui mulut

06/09/2022 3 Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik Zr

19. 00 dan emosi secara berlebihan
Hasil : pasien mengatakan ADL di bantu
keluarga dan perawat

mengobservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman Zr

luka, karakteristik, warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal
Hasil : Tampak lebar luka ± 5 cm dan panjang
luka ± 8 cm dengan kedalaman 1,5 cm luka
terletak dibagian sekitar ibu jari

19.30 1,5 Membersihkan luka /ulkus pasien dengan tehnik Zr

aseptic
Hasil : luka/ulkus dilakukan dengan metode
modern dressing dengan cara setelah
membersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9%,
kemudian dioleskan hydroaktive gel yaitu
Cultimate gel pada area permukaan luka di
bagian ibu jari kaki kiri dan sekitar punggung kaki

20.00 2 Memberkan therapy Ondansentron 1 amp iv, Zr

omeprazole 40mg iv, latibet 5mg po

19
 Hasil: therapy masuk

20.30 1,4 Mengajarkan pada keluarga tentang perawatan Zr

luka
Hasil : keluarga mengerti

21.00 Melakukan operan dinas Zr

5. EVALUASI

Nama dan
Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi
Paraf

06/09/2022 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

O : Skala nyeri 3 (0-10)
Td : 110/80mmHg
Rr : 22x/m
Sh : 36,8 c
Hr : 99 x/m
Luka tampak ditutup verban
A : Nyeri menurun
P : lanjutkan semua intervensi

2 S : pasien mengatakan gula darah tinggi Zr

O : hasil Gds 358
A : Ketidakstabilan gula darah mreningkat
P : Lanjutkan intervensi
06/09/2022 3 S : pasien mengatakan masih badan lemas Zr
O : tampak lemas, ADL dibantu
A : intoleransi aktivitas meningkat
P : lanjutkan intervensi

4 S : pasien mengatakan ada luka/ulkus di kaki Zr

bagian ibu jari
O : tampak luka bagian ibu jari kaki dengan
kedalaman 1,5cm, Panjang 8cm, warna
kemerahan
A : kerusakan integitas kulit meningkat
P : Lanjutkan intervensi

06/09/2022 5 S:- Zr

20
 O : Leukosit 22.430
A : Resiko infeksi meningkat
P : Lanjutkan intervensi

BAB III
ANALISIS

1.1 Hasil Pencarian

Berdasarkan hasil pencarian yang didapatkan bahwa penelitian tentang perawatan luka sudah
dilakukan melalui jurnal pada asuhan kepeawatan dalam penatalaksanaan perawatan luka
dengan modern dressing dari ketiga jurnal diantaranya :
1. fektifitas modern dressing terhadap proses penyembuhan luka diabetes melitus tipe 2,
Endang Subandi, Kelvin Adam Sanjaya 2019
2. Efektifitas perawatan luka modern dressing dengan metode moist wound healing pada ulkus
diabetik di klinik perawatan luka etn centre makassar. Sri Angriani, Hj. Hariani, Ulfa Dwianti
2019
3. Penyembuhan luka grade 2 pada pasien diabetes mellitus dengan modern dressing wound
care. I Dewa Ayu Rismayanti , I Made Sundayana , Putu Eka Pratama. 2020

1.2 Ringkasan Hasil Pencarian

Berdasarkan hasi pencarian dari ketiga jurnal pada asuhan keperawatan dalam penatalaksanaa
perawatan luka dengan modern dressing dapat disimpulkan bahwa tehnik perawatan luka
dengan modern dressing memiliki efektifitas terhadap proses penyembuhan luka diabetes
bellitus tipe 2.

1.3 Ringkasan Hasil Penelitian

NO JUDUL AUTHOR & METODE SAMPEL HASIL PENELITIAN

TAHUN
1 Efektifitas modern Endang Quasy Pasien yang Hasil penelitian
dressing terhadap Subandi, Kelvin Eksperiment memiliki luka didapatkan ada
proses Adam Sanjaya dengan diabetes perbedaan skor luka
penyembuhan luka 2019 pendekatan Pre- sebanyak 15 sebelum dan sesudah
diabetes melitus tipe Postest With orang pada kelompok pada
2 Control Group kelompok perlakuan
Desain. dengan p-value =0.005 (≤

21
 0.05) dan pada kelompok
kontol dengan p-value
=1.000 (≥ 0,05). Lalu
hasil uji beda antar
kelompok dengan p-
value=0,001(≤ 0,05). Jadi
dapat disimpulkan bahwa
modern dressing memiliki
efektifitas terhadap
proses penyembuhan
luka diabetes bellitus tipe
2.
2 Efektifitas Sri Angriani, Hj. penelitian 2 responden Hasil dari penelitian ini
perawatan luka Hariani, Ulfa kuantitatif yang memiliki adalah adanya
modern dressing Dwianti dengan desain luka diabetes perbedaan rerata selisih
dengan metode 2019 penelitian quasy di kaki. skor perkembangan
moist wound healing eksperimen, perbaikan luka yang
pada ulkus diabetik tehnik signifikan (p = 0,031)
di klinik perawatan pengambilan pada kedua kelompok.
luka etn centre sampel perawatan luka modern
makassar. menggunakan dengan metode moist
accidental wound healing efektif
sampling terhadap proses
penyembuhan luka ulkus
diabetik.
3 Penyembuhan luka I Dewa Ayu Metode Pasien DM Ada pengaruh modern
grade 2 pada pasien Rismayanti , I kuantitatif tipe 2 yang dressing terhadap
diabetes mellitus Made dengan memiliki luka efektifitas penyembuhan
dengan modern Sundayana , rancangan grade 2 luka grade 2 pada pasien
dressing wound Putu Eka penelitian True sebanyak 40 diabetes mellitus pada
care Pratama Experiment pre- orang kelompok Eksperimen,
2020 post group. sedangkan pada
kelompok kontrol tidak
ada pengaruh antara
modern dressing
terhadap efektifitas
penyembuhan luka grade
2 pada pasien diabetes
mellitus.

22
1.4 Hasil Analisis SOP ( khusus kelompok SOP)
 Indikasi
Berdasarkan hasil analisis bahwa tehnik perawatan luka dengan modern dressing sangat
efektif mengurangi rasa nyeri akibat luka, dengan demikian indikasi dari perawatan tehnik
modern dressing ialah dilakukan pada pasien pot operasi, decubitus, serta luka gangren
 Kontra Indikasi
Berdarakan hasil analis bahwa perawatan luka dengan modern dressing tidak ditemukan
kontra indikasi.
 Langkah-langkah

SOP PERAWATAN LUKA

PENGERTIAN Perawatan luka adalah tindakan merawat luka dengan upaya untuk mencegah
infeksi, membunuh atau menghambat pertumbuhan kuman/bakteri pada kulit
dan jaringan tubuh lainnya. Hal-hal yang dapat membantu penyembuhan luka
antara lain dengan cara, makan makanan bergizi, mengikuti terapi dokter,
minum obat secara teratur
TUJUAN untuk mengendalikan rasa sakit, mengangkat jaringan yang mati, mencegah
terjadinya infeksi, dan mengurangi risiko jaringan parut.

PERSIAPAN Alat dan Bahan

Bak instrument yang berisi :
1. Pinset anatomis

2. Pinset chirurgis

3. Gunting debridemand

4. Kassa steril

5. Kom: 3 buah

Peralatan lain terdiri dari :

1. Spuit 5 cc atau 10 cc
2. Sarung tangan
3. Gunting plester
4. Plester atau perekat
5. Desinfektant

23
 6. NaCl 0,9%
7. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektant
8. Verband

Obat luka sesuai kebutuhan

PELAKSANAAN 1. Tahap Pra Interaksi
a. Melakukan verifikasi program pengobatan klien
b. Mencuci tangan
c. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
c. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
3. Tahap Kerja
a. Menjaga privacy
b. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
c. Membuka peralatan
d. Memakai sarung tangan
e. Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan NaCl 0,9%
f. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9%
g. Melakukan debridemand bila terdapat jaringan nekrotik. (bila ada bulla
jangan dipecah, tapi dihisap dengan spuit steril setelah hari ke-3)
h. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
i. Mengeringkan luka dengan mengguanakan kassa steril
j. Memberikan obat topical sesuai order pada luka
k. Menutup luka dengan kassa steril, kemudian dipasang verband dan
diplester
l. Memasang verband dan plester
m. Merapikan pasien
4. Tahap Terminasi
a. Mengevaluasi hasil tindakan
b. Berpamitan dengan pasien
c. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula

Mencuci tangan
DOKUMENTASI Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

24
 BAB IV
PEMBAHASAN

Teknik perawatan luka terkini di dunia keperawatan yaitu dengan menggunakan prinsip
lembab dan tertutup, suasana lembab mendukung terjadinya proses penyembuhan luka (Blackley,
2004). Teknik perawatan luka lembab dan tertutup atau yang dikenal moist wound healing adalah
metode untuk mempertahankan kelembaban luka dengan menggunakan bahan balutan penahan
kelembaban sehingga menyembuhkan luka, pertumbuhan jaringan dapat terjadi secara alami.
Munculnya konsep moist wound healing, menjadi dasar munculnya pembalutan luka modern
(Mutiara, 2009)
Berdasarkan hasil analisis pada jurnal Asuhan Keperawatan Dalam Penatalaksanaan
Perawatan Luka Ulkus Diabetikum Dengan Moist Wound Healing dihasilkan Hasil penelitian ini
menunjukkan efektifitas perawatan luka mengunakan balutan modern. adapun tujuan perawatan luka
diabetes adalah untuk meningkatkan fungsi kualitas hidup, untuk mengontrol infeksi, untuk
mempertahankan status kesehatan, untuk mempertahannkan status kesehatan, untuk mencegah
amputasi.

25
 BAB V
PENUTUP

1,1 Kesimpulan
Dari ketiga sumber jurnal yang di peroleh mendapat kesimpulan
1. Pencucian luka harus memiliki prinsip atau pedoman ( SOP )
2. Baik pencucican luka konvensional dan modern tidak bedanya dalam proses pencucican
3. Perbedaan antara pencucian luka dan modern hanya di pembalutan saja ( ada yang
menggunakan jenis foam / hydrogel ) untuk mendapatkan kenyaman lingkungan.
4. Proses regenerasi dan pertumbuhan jaringan naik ketimbang dengan menggunakan
perawatan luka konvensional.

1.2 Saran
Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai
optimal jika digunakan secara tepat. Prinsip utama dalam perawatan luka adalah pengkajian luka
yang komprehensif agar dapat menentukan tindakan yang tepat sesuai klinis dari kebutuhan
pasien tersebut. Berdasarkan penelitian bahwa penggunaan tehnik perawatn luka dengan
modern dressing diperlukan keterampilan klinis sehingga memberikan hasil yang optimal.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Desmawati, Rena (2018). Asuhan Keperawatan Dalam Penatalaksanaan Perawatan Luka Ulkus
Diabetikum Dengan Moist Wound Healing Pada Ny. M Di Ruangan Ambun Suri Lantai Iv Rsud Dr.
Achmad Mochtar Bukittinggi
http://repo.stikesperintis.ac.id/918/1/17%20RANY%DESMAWATI.pdf

Subandi, Endang., Sanjaya Adam Kelvin. (2019). Junal Kesehatan: Efektifitas Modern Dressing
Terhadap Proses Penyembuhan Luka Diabetes Melitus Tipe 2
http://jurnal.stikescirebon.ac.id/index.php/kesehatan/article/viewFile/7/7

Angriani Sri,,Hariani, Dwianti, Ulfa. (2019). Efektifitas perawatan luka modern dressing dengan
metode moist wound healing pada ulkus diabetik di klinik perawatan luka etn centre makassar.

Rismayanti, Ayu Dewa ,Sundayana , Pratama Putu Eka. (2020). Penyembuhan luka grade 2 pada
pasien diabetes mellitus dengan modern dressing wound care

27