Lampiran Format Surat Pernyataan
Lampiran Format Surat Pernyataan
Pelaihari, 20
Kepada Yth.
BUPATI TANAH LAUT
Up. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Tanah Laut
di-
Pelaihari
Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut dalam jabatan Penata Laporan
Keuangan.*
Demikian surat lamaran ini dibuat dan disampaikan atas perkenannya diucapkan
terimakasih.
Hormat saya
ttd
(Lilis Damayanti, S.Ak)
Catatan :
1. Surat lamaran ditulis tangan dengan menggunakan pulpen tinta warna
hitam diatas kertas double folio bergaris.
2. Untuk tanggal di isi dengan tanggal waktu mendaftar di SSCASN.
3. Tempat penulisan surat di sesuaikan
4. Untuk tanda * di isi dengan nama jabatan yang dilamar.
5. Untuk poin 9 dan 10 jika pelamar merupakan Penyandang Disabilitas.
6. Untuk poin 11 ditulis jika pelamar merupakan Tenaga Kesehatan
yang diwajibkan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data
Nama : …………………………….
NIK : …………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………….
Agama : …………………………….
Formasi Yang Dilamar : …………………………….
Alamat : …………………………….
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat
dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana
semestinya.
.................,....................
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000,-
Nama Lengkap
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………….
NIK : …………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………….
Agama : …………………………….
Formasi Yang Dilamar : …………………………….
Alamat : …………………………….
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………….,…..………………...
Nama Lengkap
Surat Pernyataan
Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut
dan Tidak Mengajukan pindah
Nama : …………………………….
NIK : …………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………….
Agama : …………………………….
Formasi Yang Dilamar : …………………………….
Alamat : …………………………….
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia di proses
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Tanah Laut.
…...................,..................
Yang membuat pernyataan
Materai 10.000,-
Nama Lengkap