Kartu Status pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Dalam Gedung

No Pasien No RM Umur (thn) JK Kode ICDX Tx Gigi

1 A5 10 L K006 EXO S
2 A8 6 L K006 EXO S
3 A6 30 P K02 Tambalan GI T
4 A10 66 P K02 Tambalan Komposit T
5 A11 20 L K02 Tambalan GI T
6 A13 18 L K03 Scalling T
7 A1 39 L K04 Premedikasi T
8 A1 39 L K04 EXO T
9 A3 19 P K04 Rujuk T
10 A7 26 P K04 Premedikasi T
11 A12 21 L K04 Rujuk T
12 A9 30 L K05 Premedikasi T
13 A4 40 P K08 EXO T
14
15
Status kunjungan
B
B
B
B
B
B
B
L
B
B
B
B
B
 Rekap Hasil Kegiatan Luar Gedung Puskesmas

Minggu-1 Minggu-2 Minggu 3-4

Aplikasi fluor
Oral Phisioterpay
Skreening

New Case
Total Murid

Rujuk
DHE

ART
Exo
TK A 30 43 39 43 43 20 18 40 9
SD 1 165 165 89 163 160 56 46 46 12
SD 2 180 180 145 177 165 34 25 66 78
 Hasil Kegiatan
NO VARIABEL KEGIATAN
Lama Baru
sumber data : UKGS
1 Jumlah SD/MI yang melakukan sikat gigi bersama 2

sumber data : UKGS

2 Jumlah murid SD/MI yang melakukan sikat gigi bersama 325

sumber data : UKGS

3 Jumlah SD/MI yang melakukan aplikasi fluor 2

sumber data : UKGS

Jumlah murid SD/MI yang dilakukan penyuluhan
4 340
kesehatan gigi

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas

NIP NIP
data : UKGS

data : UKGS

data : UKGS

data : UKGS
PUSKESMAS :
Hasil Kegiatan
NO VARIABEL KEGIATAN
Lama Baru ket :
sumber data : dalam
1 Jumlah penambalan gigi tetap
0 3
sumber data : dalam
2 Jumlah penambalan gigi sulung
0 0
sumber data : dalam
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
0 1
sumber data : dalam
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
0 2
sumber data : dalam
5 Jumlah pembersihan karang gigi
0 1
sumber data : dalam
6 Jumlah premedikasi/pengobatan
0 3
sumber data : dalam
7 Jumlah pelayanan rujukan
0 2
sumber data : UKGS
Jumlah murid kelas SD/MI yang dilakukan penjaringan
8
kesehatan gigi 0 345
sumber data : UKGS
Jumlah murid SD/MI yang perlu mendapat perawatan
9
kesehatan gigi 0 234
sumber data : UKGS
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan
10
gigi 0 273
 sumber data : dalam
11 Jumlah pemasangan gigi tiruan
0 0
sumber data : dalam
12 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
0 0
sumber data : UKGS
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan
13
gigi dan mulut 0 1

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas Program UKGS

NIP NIP
sumber data : dalam gedung

sumber data : dalam gedung

sumber data : dalam gedung

sumber data : dalam gedung

sumber data : dalam gedung

sumber data : dalam gedung

sumber data : dalam gedung

sumber data : UKGS

sumber data : UKGS

sumber data : UKGS

sumber data : dalam gedung

sumber data : dalam gedung

sumber data : UKGS

LAPORAN LB1 PUSKESMAS BERDASARKAN ICD-10
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis kelam
NO KODE 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th 15-18 th
ICD PENYAKIT
URUT X L P L P L P L P L P L P
19 XIX
19.01 K 00.6 Persistensi gigi sulung 0 0
19.02 K 01.1 Impaksi M3 Klasifikasi IA
19.03 K 02 Karies gigi 0 0 0 0
19.04 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
19.05 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
19.06 K 05 Gingivitis dan Penyakit Periodontal
19.07 K 07 Anomali Dentofasial
19.08 K 08 Gangguan gigi dan jaringan penyangga
19.09 K 12 Stomatitis dan lesi yg berhubungan
19.10' K 13.0 Angular Cheilitis
19.11 L 51 Eritema Multiformis
19.12 R 51 Nyeri orofasial
19.13 S 02.5 Fraktur mahkota yang tidak merusak pulpa

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Mr.x
NIP ….
S BARU (Umur dan Jenis kelamin) JUMLAH KASUS
19-34 th 35-44 th 45-64 th >64 th LAMA
L P JML
L P L P L P L P L P JML

1 1