DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN OKUPASI TERAPI

FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASUREMENT*

(FIM)

Nama pasien :
Diagnosis :

Mandiri
Tanpa 7 = Mandiri tanpa modifikasi/alat bantu Tanpa bantuan
bantuan 6 = Mandiri dengan modifikasi/alat bantu
Ketergantungan dengan modifikasi/alat bantu
5 = perlu supervisi
dengan 4 = Bantuan minimal (subyek = 75%) Dengan bantuan
bantuan 3 = Bantuan sedang (subyek = 50%)
2 = Bantuan maksimal (subyek = 25%)
1 = Bantuan penuh (subyek = 0%)
FOLLOW UP
Tanggal
SELF-CARE
A. Makan
B. Merias diri
C. Mandi
D. Berpakaian untuk tubuh bagian atas
E. Berpakaian untuk tubuh bagian bawah
F. Toiletting

KONTROL SPINCTER
A. Manajemen bladder
B. Manajemen bowel

MOBILITY
Transfer :
A. Tempat tidur, kursi, kursi roda
B. Toilet
C. Tempat duduk mandi, bak mandi, shower

LOCOMOTION
A. Berjalan/lengan kursi roda
B. Tangga

KOMUNIKASI
A. Komprehensif
B. Ekspresi

KOGNITIF SOSIAL
A. Sosial interaksi
B. Memecahkan persoalan
C. Daya ingat

SKOR TOTAL

Terapis,

Catatan :
Beri nilai 1 bila tidak dapat diteskan (tidak boleh ditinggalkan kosong)
1

1
Sumber : FIM Scoring scale from University of New York (1991). (yang sudah diadaptasi).