TATALAKSANA7

Penatalaksanaan pada karsinoma laring dapat dilakukan dengan berbagai macam cara
mulai dari pembedahan, radioterapi, kemoterapi, dan terapi kombinasi. Pembedahan
yang dapat dilakukan pada karsinoma laring yaitu seperti laringektomi parsial (LP),
laringektomi total (LT) yang dapat dikombinasikan dengan diseksi leher fungsional
(DLF) ataupun diseksi leher radikal (DLR).3
Menurut National Network Comprehensive Cancer. Versi 2 tahun 2020 tatalaksaana
kanker glottiss laring berdasarkan stadium kanker yaitu
Kanker glottis
laring
Stadium Tatalaksana
Carcinoma in Reseksi endoskopi atau radioterapi
situ
T1-T2,N0 atau Radioterapi atau laringektomi parsial/ reseksi
T3,N0 endoskopi
T3,N0-1 Terapi sistemik konkuren/radioterapi atau
radioterapi jika pasien tidak diindikasikan
menggunakan terapi sistemik, atau
pembedahan atau
kemoterapi induksi
T3,N2-3 Terapi sistemi konkuren atau radioterapi atau
pembedahan atau kemoterapi induksi
T4a,N0-3 Pembedahan
Pertimbangan terapi sistemik
konkuren/radioterapi atau pembedahan
untuk mempertahankan fungsi atau
tatalaksana non-pembedahan atau induksi
kemoterapi
 M1 Pertimbangkan tatalaksana lokoregional pada
daerah yang metastasis

Menurut National Network Comprehensive Cancer. Versi 2 tahun 2020

tatalaksaana kanker supraglottis laring berdasarkan stadium kanker yaitu

Kanker supraglottis laring

Stadium Tatalaksana
T1-2,N0, Reseksi endoskopi + diseksi leher atau open
laringektomi supraglottis parsial + diseksi leher atau
dan
radioterapi definitive
beberapa
T3
T3,N0 Pertimbangan terapi sistemik konkuren/radioterapi
atau radioterapi (apabila pasien tidak dapat
dilakukan terapi sistemik konkuren) atau
laringektomi tiroidektomi dan dengan diseksi leher
ipsilateral sentral atau bilateral atau induksi
kemoterapi
Node - T1-2,N+ dan T3,N1
positive Pembedahan konservasi laring, total laringektomi
disease - T4a, N1-3
 laringektomi, tiroidektomi
- T4a, N1-3 (menolak pembedahan)
terapi sistemik konkuren/radioterapi atau induksi
kemoterapi
- T4b,N1-3
Terapi sistemik konkuren/radioterapi atau induksi
terapi sistemik diikuti dengan radioterapi atau
terapi sistemik
T4a,N0- Laringektomi, tiriodektomi dengan indikasi diseksi
N3 leher ipsilateral atau bilateral.

Pada pasien yang menolak pembedahan,

pertimbangkan untuk melakukan terapi sistemik
konkuren/radioterapi atau induksi kemoterapi
T4b,N0-3 Terapi sistemik konkuren/radioterapi atau induksi
terapi sistemik diikuti dengan radioterapi atau terapi
sistemik
M1 Pertimbangkan tatalaksana lokoregional pada daerah
yang metastasis

KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi yang terjadi setelah terapi yaitu

1. Gangguan suara
 Seperti Suara serak merupakan salah satu komplikasi yang mungkin
dialami selama menjalani terapi karsinoma laring.
 Gangguan suara bervariasi mulai dari perubahan suara, lelah saat
berbicara dan mudah terkena laryngitis.
  Kegagalan bicara setelah laringektomi total juga dapat disebabkan
oleh hipertonisitas, posisi prostesis suara yang tidak tepat, masalah
dengan digitalis, oklusi stoma, atau gangguan neurologis lainnya.

2. Gangguan menelan

 Dampak akut dari radiasi bisa timbul mukositis, sekresi yang menjadi
kental, odinofagia dan edema. Hal ini dapat berkontribusi dalam
gangguan menelan yang dialami pasien.

 Efek jangka panjang radioterapi yang dapat dialami pasien ialah

Xerostomia yang juga berkontribusi dalam disfagia.

 Selain itu, karena luka setelah operasi bisa menyebabkan intoleransi

terhadap makanan padat atau ketidakmampuan intake makanan dari
mulut

3. Kehilangan perasa dan penghidu

 Setelah dilakukan laringektomi, biasanya akan terjadi perubahan

struktur anatomi yang menyebabkan aliran udara melalui mulut dan
hidung terganggu. Perubahan-perubahan tersebut dapat
menyebabkan perasa dan penghidu pasien mengalami perubahan.

4. Pembentukan fistula

 Dampak dari penutupan luka yang tidak sempurna setelah

laringektomi dapat menyebabkan fistula atau sambungan antara
faring dan kulit pada leher. Dampak dari hal ini bisa terjadi
kebocoran pada saliva dan isi dari faring (termasuk makanan) ke
leher.
 5. Gangguan jalan napas
 Beberapa pasien yang melakukan laringektomi parsial sering terjadi
masalah pada jalan napasnya
 Terapi radiasi juga dapat menyebabkan Edema pada laring
 Pasien yang melakukan laringektomi total dapat memproduksi banyak
mukus dan menyumbat trakeostomi.
PROGNOSIS
 Prognosis karsinoma laring umumnya lebih baik dari pada tumor
primer saluran aerodigestif bagian atas lainnya.

 Pasien yang melakukan terapi pembedahan memiliki peningkatan

kelangsungan hidup lebih tinggi daripada pasien yang tidak
melakukan pembedahan.27
 Prognosis pasien karsinoma laring dapat dilihat dari model
nomogram.
 Setiap faktor memiliki kontribusi poin, sebagai contoh apabila
pasien adalah wanita maka poin yang didapat adalah 0, sedangkan
apabila pria poin yang didapatkan adalah 53. Total keseluruhan poin
pada nomogram yang tertera adalah 450. Sebagai contoh apabila
pasien mendapatkan poin 200, maka persentase pasien bertahan
hidup selama satu tahun sebesar 56%, 2 tahun sebesar 40% dan 3
tahun sebesar 30%

KESIMPULAN
 Karsinoma laring adalah keganasan pada laring yang dapat mengenai glottis,
supraglottis dan subglottis
 Usia rata-rata pasien karsinoma laring adalah 65 tahun dan lebih sering
 terjadi pada laki-laki
 Penyebab CA laring belum diketahui secara pasti
 Diagnosis CA laring ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik yang
menyeluruh serta pemeriksaan penunjang
 Tatalaksana bergantung pada stadium tumor (berdasarkan lokasi,
penyeberan lesi, ada atau tidaknya keterlibaran nodul dan metastasis)
 Prognosis CA laring umumnya lebih baik dari pada tumor primer saluran
aerodigestif bagian atas lainnya
 Pasien yang melakukan terapi pembedahan memiliki peningkatan
kelangsungan hidup lebih tinggi daripada pasien yang tidak melakukan
pembedahan.

Pertanyaan operan ca laring

Untuk dokter muda

1. Bagaimana peran dokter umum dalam penegakan diagnosis pada

pasien suspek keganasan laring?
Dokter umum bisa lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk
menegakkan diagnosis. Dari anamnesis kita perlu mencurigai
pasien CA laring jika pasien datang dengan
 usia lansia, laki-laki, riwayat merokok dengan durasi lama.
Pasien datang keluhan umum seperti suara serak lebih dari 4
minggu, disfagia, hemoptisis, masa pada leher, nyeri
tenggorokan, nyeri pada telinga, jalan napas yang tidak baik.
 Dapat dilakukan pemeriksaan fisik kita lakukan, inspeksi mulut,
kebersihan gigi, lalu pemeriksaan leher dilakukan untuk melihat
 penyebaran dari nodul dan memeriksa kartilago tiroid. Palpasi
leher juga dilakukan untuk mengetahui apakah ada benjolan akibat
dari pembengkakan tiroid, limfadenopati, nyeri tekan atau gejala
lainnya
Juga dapat dilakukan pemeriksaan laringoskopi direct & indirect
yang bertujuan untuk melihat seluruh area laring serta perluasan
massa tumor.
 Kemudian dokter umum bisa mengedukasi pasien ttg kemngkinan
penyakitnya, kemudian dijelaskan pula bahwa s pasien akan
dirujuk ke dokter Sp THTKL untuk diperiksa lebih lanjut.

2. Jika dilakukan laringektomi, komplikasinya adalah hilangnya suara.

Apakah ada cara agar suara pasien kembali atau agar pasien dapat
berbicara?
Dapat dilakukan rehabilitasi suara pasca laringektomi yaitu dengan
wicara esofagus, laring artifisial, atau wicara trakeo-
esofagus.wicara esofagus dilakukan dengan melatih pasien untuk
menelan udara, kemudian ditahan di esofagus bagian atas dan
selanjutnya perlahan – lahan dikeluarkan dari esofagus ke dalam
faring. Suara dari wicara esofagus terdengar kasar tetapi masih dapat
dimengerti. 
Laring artifisial digunakan pada penderita yang tidak dapat belajar
wicara esofagus, laring artifisial dibagi menjadi dua yaitu
elektrolaring dan alat pneumatic transoral.
Terakhir ada wicara trakeo esofagus yaitu dengan merubah getaran
udara yang masuk ke faring menjadi kata-kata.
3. Bagaimana edukasi yang dapat kita berikan pada pasien rujukan balik
setelah mendapatkan tatalaksana di faskes rujukan?

 Informasi mengenai efek samping dari terapi yang dilakukan

 Edukasikan untuk rutin kunjungan klinik rutin setiap 4-6 minggu
selama tahun pertama dan 8-12 minggu selama tahun kedua.
NCCN saat ini merekomendasikan pemeriksaan pencitraan dasar
pasca perawatan primer dalam 6 bulan diikuti dengan pencitraan
ulang lebih lanjut berdasarkan tanda atau gejala.
Direkomendasikan Ro Thorax tahunan untuk pasien dengan
penyakit lanjut atau dengan riwayat merokok yang signifikan.
Kebanyakan kekambuhan terjadi dalam 2 tahun pertama setelahnya
pengobatan. 
 Edukasikan klo timbul nyeri baru merupakan tanda buruk dan
harus segera diselidiki. Selain itu, perubahan suara, kualitas vokal,
dan menelan juga dievaluasi. Pasien paska laringektomi, perlu
dilakukan rehabilitasi bicara (speech rehabilitation) 
 Edukasi untuk menerapkan pola hidup sehat dengan
memperhatikan pola diet dan aktivitas fisik. Kemudian edukasi
untuk menghindari rokok dan alkohol sebagai risiko utama Ca
laring 

Kebanyakan pasien menginginkan tetap bisa bicara setelah operasi

laringektomi sedangkan Ca Laring itu sendiri akan mematikan fungsi
dari plica vocalis, sehingga walaupun tidak dioperasi pun tetap akan
kehilangan kemampuan bicaranya. Jadi kita harus  mengedukasi
 dengan baik pola pikir nya bahwa tanpa dioperasi pun tetap akan
kehilangan suara.

4. Karena sering terdeteksi dini, apakah prognosis karsinoma glotis ini

memiliki prognosis lebih baik?
Prognosis keseluruhan baik dengan angka harapan hidup yang terbaik
pada penderita karsinoma glotis dibandingkan supra dan subglotid.
Hal ini dikarenakan secara anatomis, glotis tidak memiliki saluran
limfe serta vaskularisasi yang lebih sedikit dibandingkan supra dan
subglotis. Kemudian CA glotis memiliki prognosis lebih baik karena
memiliki gejala awal berupa suara serak sehingga sangat mudah
terdeteksi secara dini, namun apabila suara serak terjadi lebih dari 4
minggu kemungkinan CA Glotis sangat tinggi.

5. Bagaimana alur mendiagnosis pasien yang datang dengan suara serak?

Bedain serak karena penyebab lain atau serak karena tumor?
 Pada NICE (2015) mensuspek karsinoma laring jika memiliki
ref flags, usia di > 45 tahun dengan keluhan serak persisten
yang tidak bisa dijelaskan ATAU adanya lump (benjolan) yang
tidak bisa dijelaskan pada leher.
 Penyebab serak/disfonia berupa fungsional disfonia, organik
disfonia, sebagai manifestasi penyakit sistemik, penyakit
neurologi, disfungsi vocal cord, dan psychogenic dysphonia.
  FUNGSIONAL DISFONIA: disebabkan hiperfungsi disfonia
(gejala serak dengan vocal strain), dan vocal cord nodules
(serak dengan vocal strain)
 ORGANIC DISFONIA: disebabkan laringitis akut dan kronik
(akut: serak dengan gejala infeki//kronik dengan gejala serak
yang kosntan, sensasi di tengorokan, perasaan/keinginan untuk
berdeham(?) membersihkan tenggorokan. Penyebab lain karena
tumor jinak polip/kista (gejala sesak, berkurangnya volume
suara, vocal fatigue), reinke edema (gejala sesak, vocal fatigue,
deep voice), recurring papillomatosis (serak, sesak). Penyebab
lalin bisa tumor ganas vocal cord (gejala awal serak). Penybab
lain vocal cord scarring (serak konstan dan quiet voice)
 SEBAGAI MANIFESTASI PENYAKIT SISTEMIK: refluks
laringoesofagus (sedikit serak, sensasi pada tenggorokan
dominan di malam hari), tuberkulosis (dengan gejala sesak,
batuk), rheumatoid diasesse, limfoma
 PENYAKIT NEUROLOGIK: vocal cord paresis (serak,
impaired speech breathing)
 VOCAL CORD DISFUNGSI: sesak saat ada episode distres
pernafasan (hanya beberapa detik)
 DISFONIA PSYCHOGENIK: serak mendadak (dalam jam
hingga hari)

6. Bagaimana penyebaran kanker laring (glottis, supraglottis, subglottis)?

 Progresitas ca glottis lambat dan bisa ditebak. Lokasi paling
sering adalah setengah anterior true vocal cord dan anterior
 commissure. Perluasan bisa terjadi; glottic plane secara radial
(anterior-posterior), secara vertikal (anterior commissure hingga
perluasan supraglottis atau subglottis), meluas ke dalam melalui
ligamen vocal, conus elasticus dan otot thyroarytenoid ke dalam
paraglottic space. Ca glottis tumornya terfiksasi pada vocal cord
akibat keterlibatan otot thyroarytenoid (paling sering),
cricoarytenoid joint, perluasan hingga ke subglottis.
PENYEBARAN SECARA LIMFATIK SANGAT JARANG.
Penyebaran ke ekstra laryngeal bermula dari kartilago tiroid
atau membran cricothyroid
 Ca supraglottik. Lebih jarang dibandingkan ca glottis. Lesi
kebanyakan ditemukan di epiglottis, false cords, dan
aryepiglottic folds. Ca supraglottis biasanya tetap berada lokal
di subsites-nya. Penyebaran terjadi pada stadium lanjut. Ca
supraglottis biasanya sering metatasis ke limfenode leher
bilateral. Metatasis terjadi biasanya di level 2, 3, 4 limfenode
leher. Penyebaran bisa epiglotis, ke vallecula dan dasar lidah.
Bisa meluas ke preepiglottis space dan penetrasi ke kartilago
tiroid.
 Ca subglotis. Penyebaran dari dinding anterior ke area
berlawanan atau turun ke trakea. Penyebaran ke atas itu ke
vocal cord dan biasanya sudah stadium lanjut (makanya
seraknya itu bukan gejala awal. Pertumbuhan tumor ini
menginvansi ke membran krikotiroid, kelnjar tiroid. Metatasis
ke prelaryngeal, pretracheal, paratracheal, dan lower jugular
nodes.
7. Tadi kan dijelaskan beberapa pemeriksaan penunjang, pemeriksaan apa yang
menjadi gold standar untuk mendiagnosis karsinoma laring?
Gold standar pemeriksaan untuk karsinoma laring adalah pemeriksaan
patologi anatomi dari bahan biopsi laring. Biopsi laring dengan
bantuan laringoskopi direk yang dilakukan di ruang operasi tepat pada
primary sitenya dan hasilnya akan diserahkan ke PA. Dari hasi PA
yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa.

Untuk dokter denny

1. bagaimana dokter, kapan kami harus merujuk pasien dengan
dugaan keganasan laring?
2. izin dokter, tadi disebutkan ada pemeriksaan penunjang berupa
MRI, kapan kita harus melakukan mri tersebut dok?
3. Untuk pemeriksaan biopsy kapan harus dilakukan ya dokter?
4. tadi kan disebutkan komplikasi dari terapi ada gangguan
menelan,  apa yang mesti kita lakukan untuk mengobati
gangguan menelan?
5. mengapa hpv bisa menjadi faktor risiko dari karsinoma laring
dan kanker kepala leher lainnya?
6. Untuk terapi konservatif maupun kemoterapi sampai stage mana
dapat dilakukan, sehingga pasien tidak mendapat tindakan
laringektomi?