Pertanyaan Coass:

1. Jika ada pasien dengan keluhan suara serak, apa saja kemungkinan diagnosisnya yang
dapat terjadi?
2. Pada pasien dengan keluhan gangguan suara dapat dilakukan pemeriksaan fisik seperti
dilakukan indirek laringoskop, apa saja yang perlu di evaluasi pada pemeriksaan
tersebut?
3. Pada pasien ini didapatkan riwayat sesak nafas yang curiga diakibatkan oleh massa
laring. Bagaimana membedakan sesak nafas karena massa laring dengan penyebab yang
lain?
Jawaban Coass:
1. Untuk diagnosis banding bisa diawali dengan anamnesa yang baik karena dengan itu
untuk diagnosis kemungkinan sudah dapat ditegakkan. Anamnesa yang baik bisa
ditanyakan menggunakan seven sacred yaitu onset, faktor memperberat dan
memperingan, kualitas, kuantitas, penyakit penyerta, Riwayat pekerjaan dan kebiasaan.
Untuk diagnosis banding sendiri seperti Nodul plika vokalis, parese plika vokalis, polip,
granuloma, TB laring.

2. Pemeriksaan ini menggunakan kaca laring dan headlamp dimanadapat dilakukan oleh
seorang dokter. Untuk penilaiannya ialah:
- Penampilan lesi. Penampilan lesi akan bervariasi tergantung lokasinya
(i) Lesi epiglotis suprahyoid biasanya eksofitik sedangkan epiglotis infrahyoid bersifat
ulseratif.
(ii) Lesi pita suara dapat muncul sebagai nodul yang terangkat, ulkus atau penebalan.
(iii) Lesi komisura anterior dapat muncul sebagai jaringan granulasi.
(iv) Lesi pada regio subglotis tampak sebagai nodul submukosa yang menonjol, sebagian
besar melibatkan bagian anterior.
- Mobilitas pita suara. Gangguan atau fiksasi pita suara menunjukkan infiltrasi yang
lebih dalam ke otot tiroaritenoid, sendi krikoaritenoid atau invasi saraf laring berulang
dan merupakan tanda penting.
- Tingkat penyakit. Penyebaran penyakit ke vallecula, pangkal lidah dan fossa pyriform
harus diperhatikan

3. Pada kebanyakan kasus keluhan sesak nafas dapat terjadi pada pasien dengan riwayat
penyakit jantung atau paru. Oleh karena itu anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cepat
dan tepat sangat menentukan diagnosis sementara dan tatalaksanya. Untuk keluhan sesak
nafas khususnya di bidang THTBKL salah satunya gangguan nafas bagian atas yang
diakibatkan massa, benda asing atau trauma. Untuk yang diakibatkan massa laring dapat
menggunakan pemeriksaan tanda-tanda Jackson, yaitu:

1. Jackson I ditandai dengan sesak, stridor inspirasi ringan, retraksi suprasternal, tanpa
sianosis.
 2. Jackson II adalah gejala sesuai Jackson I tetapi lebih berat yaitu disertai retraksi supra
dan infraklavikula, sianosis ringan, dan pasien tampak mulai gelisah.
3. Jackson III adalah Jackson II yang bertambah berat disertai retraksi interkostal,
epigastrium, dan sianosis lebih jelas.
4. Jackson IV ditandai dengan gejala Jackson III disertai wajah yang tampak air hunger dan
terkadang gagal napas dan penurunan kesadaran.

Pertanyaan Residen:

1. Pada pasien ini dilakukan tindakan laringektomi total, apa saja indikasi dan
kontraindikasi tindakan tersebut?
2. Sebelum dilakukan tindakan laringektomi, pada pasien ini diperiksa esofagografi. Apa
makna dari pemeriksaan tersebut?
3. Selain dilakukan operasi laringektomi pada pasien ini juga dilakukan diseksi leher,
bagaimana tindakan tersebut pada pasien ini?
4. Setelah dilakukan laringektomi pasien ini didapatkan komplikasi fistula esofagokutan.
Bisa dijelaskan bagaimana bisa terjadi komplikasi tersebut?

Jawaban Residen:

1. Pada kasus karsinoma laring sebelum dilakukan tatalaksana yang tepat maka pasien
harus dilakukan pemeriksaan yang komprehensif. Setelah itu dapat diketahui stadium dari
penyakit tersebut. Untuk Tindakan laringektomi total ada beberapa indikasi dan
kontraindikasi yaitu:

Indikasi :
- Tumor sudah mencapai T3, mulai stadium 3
- Semua lesi T4 atau stadium 4
- Tumor yang sudah menginvasi ke otot laring atau kartilago krikoid
- Bilateral arytenoid
- Lesi komisura posterior
- Gagal terapi radioterapi atau konservatif

Kontraindikasi:
- Tumor sudah metastasis jauh
- Usia yang sangat lanjut dengan kondisi umum yang buruk
2. Sebelum dilakukan Tindakan laringektomi, pasien dilakukan pemeriksaan esofagografi
dengan tujuan untuk mengetahui apa ada filling defect, penyempitan lumen dan ulkus.
Dimana untuk kepentingan data sebelum operasi jika nanti ditemukan ada penyulit dan
juga bisa memprediksi keberhasilan dari tindakan operasi tersebut
3. Pada pasien ini selain dilakukan Tindakan laringektomi total juga dilakukan tindakan
diseksi leher. Untuk Tindakan diseksi leher sendiri dapat diklasifikasi yang luas antara
diseksi leher komprehensif dan selektif. Diseksi Leher Komprehensif Istilah "diseksi
leher komprehensif" diterapkan pada semua prosedur pembedahan di bagian lateral leher
yang secara komprehensif mengangkat kelenjar getah bening serviks dari level I hingga
V. Prosedur operasi yang termasuk dalam kategori ini:
 - Diseksi leher radikal klasik
- Diseksi leher radikal yang diperpanjang (yaitu, reseksi kelenjar getah bening regional
tambahan atau pengorbanan struktur lain seperti saraf kranial, otot, atau kulit) Modul
VII.16 ± Karsinoma Leher 14
- Modifikasi diseksi leher tipe I (MND-I), yang secara selektif mempertahankan satu
struktur, saraf aksesori tulang belakang
- Modifikasi diseksi leher tipe II (MND-II), yang mempertahankan dua struktur
anatomis, saraf aksesori tulang belakang dan otot sternokleidomastoid, tetapi
mengorbankan vena jugularis interna
- Modifikasi diseksi leher tipe III (MND-III), yang mempertahankan tiga struktur
anatomis, saraf aksesori tulang belakang, vena jugularis interna, dan otot
sternocleidomastoid

Diseksi Leher Selektif Operasi diseksi leher selektif mengangkat hanya kelompok
tertentu dari kelenjar getah bening yang berisiko mikrometastasis di leher N0 klinis.
Operasi ini meliputi:

- Diseksi leher supraomohyoid

- Diseksi nodus jugularis
- Diseksi leher anterolateral
- Diseksi leher posterolateral
- Diseksi leher kompartemen sentral
Pada pasien ini dilakukan diseksi leher komprehensif dengan kategori Modifikasi diseksi
leher tipe III (MND-III), yang mempertahankan tiga struktur anatomis, saraf aksesori
tulang belakang, vena jugularis interna, dan otot sternocleidomastoid
4. Pada psien ini telah dilakukan Tindakan laringektomi dan diseksi leher. Ada beberapa
komplikasi dari tndakan tersebut aeperti:
- Fistula dan infeksi luka operasi, Jika fistula terjadi setelah hari ke 10-14 pasca
operasi, curiga awal rekurensi
- Tracheostomal recurrence
- Hipotiroidism dan hipoparatiroidism
- Stenosis faringoesofagus
- Trakeitis
- Subkutaneus hematom
- Sulit menelan
- Krusta pada stoma
Pada pasien ini terjadi fistula esofagokutankarena memiliki risiko terjadinya malnutrisi
hingga kaheksia yang disebabkan oleh lokasi tumor dan sitokin inflamasi. Selain itu
pasien juga tidak patuh dalam perawatan post op seperti pasien masih menelan ludah dan
makan melalui mulut
Prosedur latingektomi:
 Dilakukan insisi tunggal dengan bentuk U atau T setinggi os. Hyoid dari kanan ke kiri
melintasi atau dibawah lubang trakeotomi, yang diperdalam hingga memotong M.
plastisma.
 Setelah itu bagian superior kelenjar tiroid sudah terpapar. Kemudian dilakukan
pemisahan tiroid ke kanan dan kiri melalui isthmus, disisihkan tumpul dan tajam dari
kartilago krikoid serta cincin atas trakea.
 Dilakukan ekstensi ekstra laryngeal sehingga kelenjar tiroid dapat diangkat. Dilakukan
pembebasan tendon dan otot sekitar
 Pada bagian posterior trakea yang tidak didapatkan kartilago, dipotong dengan klem kecil
sebagai perlindungan yang disisipkan diantara trakea dan esofagus untuk menjaga agar
tidak perforasi esofagus.
 Didapatkan tumor laring beserta jaringan sekitar dengan ukuran 10x10x4 cm beserta
jaringan sekitar.
● Pada akhir operasi, dilakukan penutupan defek hipofaring dan esofagus mengikuti garis
vertical dan horizontal membentuk huruf T dengan Teknik jahitan running inverting
terutama mukosa. Dilakukan penutupan lapis kedua dengan mendekatkan tepi-tepi otot
konstriktor faring inferior serta otot-otot suprahioid. Kemudian dipasang drain dan tepi
trakea yang terekspos dijahitkan dengan tepi kulit dengan jahitan donatie. Sebagian
dinding anterior trakea dengan bentuk V. Luka operasi kemudian ditutup lapis demi lapis.