Anda di halaman 1dari 76

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

TOTAL LARINGEKTOMI
Pengangkatan seluruh laring, termasuk kartilago tiroid dan krikoid, serta
os hyoid.
Indikasi
1. Karsinoma laring T3 dan T4
2. T2 yang tidak cocok untuk laringektomi parsial
3. Karsinoma laring subglotis atau glotis dengan ekstensi subglotis > 1,5
cm
4. Karsinoma laring yang tidak memberikan respons dengan radioterapi
Kontraindikasi
1. Metastasis jauh
2. Usia lanjut atau kondisi kesehatan yang buruk
Perhatian khusus
1. Konsultasi pekerja sosial terkait perawatan di rumah
2. Rekonstruksi trakeostoma yang cermat, menghindarkan tension saat
aproksimasi kulit ke mukosa trakea dan menghindari terpaparnya
kartilago trakea.
3. Penutupan mukosa faring yang cermat menggunakan Connel stitch
4. Insidensi rekurensi stoma dapat meningkat jika trakeostomi untuk
mengatasi obstruksi lesi dilakukan sebagai prosedur terpisah atau
laringektomi tertunda > 48 jam.
Persiapan Pre-Op
1. Konsultasi masalah suara post-op, pertemuan dengan support group
akan sangat membantu.
2. Pemeriksaan labpratorium rutin
3. CT-scan untuk melihat ekstensi penyakit dan status KGB leher
4. Antibiotik pre dan post-op
Peralatan khusus, posisi, dan anestesi
1. Intubasi via oral sebagai awal, dapat dilakukan bila lesi tidak besar
2. Trakeostomi/LA sebelum induksi anestesi jika lesi yang besar dan
menyumbat
3. Posisi supine, dengan ganjal punggung untuk menjaga leher tetap
ekstensi
4. Sterile scalpel blades no : 15
5. Scalpel handle
6. Surgical scissors blunt/blunt, curved (Cooper)
7. Dissecting scissor, curved (Metzenbaum)/dissecting scissor for plastic
surgery Gorney/scissor, delicate (Chadwick)
8. Vessel and tendon scissors, curved and straight (Stevens)
9. Standard tissue forcep
10. Dissecting forcep, delicate (Adson); dissecting, nontraumatic forcep

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


11. Hemostatic, delicate forcep/klem, straight and curved (Halsteidmosquito)
12. Hemostatic forcep standard (Adson, Leriche)
13. Dissecting and ligature forceps (Baby-Overholt and Baby-Mixter)
14. Bulldog clamps (DeBekey)
15. Dressing and sponge forcep (Rample)
16. Towel clamps (Backhaus)
17. Retractor Lagenbeck-Green dan Wound and vein retractors
(Kocher/Cushing)
18. Needle holder DeBekay, Sarot
19. Deschams ligature needle, blunt
20. Sponge forceps, curved (Duplay)
21. Jarum dan benang yang digunakan :
22. Kulit luar dengan jarum conventional/reverse cutting, badan jarum
3/8 atau sedang untuk plastik memakai half curved dan tipe benang
sutera /vicryl/nylon/prolene
23. Subkutan dengan jarum spatula. Badan jarum dan tipe benang
cat gut, platysma dg. Jarum taper point; badan jarum dan tipe
benang chromic/cat gut,
24. Untuk fascia dengan jarum taper pont, badan jarum 1/2 atau 5/8
dan benang chromic/cat gut
25. Vasa dengan benang sutera; vasakecil bisa dengan chromic dan
badan jarum 1/2.
Tips & Trik
1. Mengakses faring pada sisi yang berlawanan dengan posisi tumor
2. Menggunakan suction orofaring melalui mulut ke valekula dapat
membantu lokasi mukosa
3. Sisakan mukosa sebanyak mungkin tanpa mengorbankan reseksi
tumor yang komplet
4. Setelah penjahitan faring, air saja/ditambah biru metilen digunakan
untuk mengecek jahitan
5. Sebagian ahli bedah melakukan penutupan otot inkomplet untuk
memfasilitasi esophageal speech atau pengunaan alat rehabilitasi
suara. Sebagai alternatif, miotomi krikofaringeal dapat dilakukan.
Kesulitan dan Komplikasi
1. Fistula faringokutaneus biasanya disebabkan penjahitan faring yang
inadekuat, kurangnya mukosa, atau kerusakan akibat radiasi
sebelumnya
2. Stenosis stoma dapat disebabkan infeksi, luka yang tegang, atau
ukuran konstruksi awal yang kurang adekuat
3. Hematom subkutan dapat terjadi akibat infeksi dan flap loss.
Hemostasis yang baik sebelum penutupan luka dan pemasangan drain
untuk mencegah infeksi adalah mutlak.
4. Obstruksi jalan nafas karena rembesan atau krusta dapat dicegah
dengan pemasangan kanul trakeostomi # 12 pada stoma permanen
yang baru dibuat.
5. Disfagia post-op dapat disebabkan hipertrofi otot krikofaringeal
2

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


6. Stoma rekuren
7. Hipotiroidisme atau hipoparatiroidisme
Pascaoperasi
1.
Selama perawatan pasien dianjurkan tidak menelan ludah
2.
Makan-minum melalui nasogastric tube (NGT) selama 7-14
hari
3.
Dilakukan tes minum sebelum NGT dicabut, untuk
menentukan ada tidaknya fistula trakeoesofagus atau fistula
esofagokutan
4.
Selama perawatan diobservasi ada tidaknya komplikasi
5.
Drain diangkat setelah 3 hari, apabila masih aktif adanya
cairan jaringan (>25 cc/hari) maka ditunda sampai + 5 hari.
6.
Jahitan diangkat hari ke tujuh bartahap hingga hari ke
sepuluh.
7.
Terapi wicara dimulai setelah mampu menelan.
TEKNIK OPERASI
1. Insisi kulit tunggal berbentuk U dilakukan mulai setinggi os hyoid
dari kanan ke kiri melintasi/di bawah lubang trakeotomi, diperdalam
hingga memotong otot platisma.

2. Fasia anterior dibebaskan, akan terlihat v. Jugularis anterior,


dibebaskan dan diikat. Akan terlihat otot-otot Strap. M. sternohioid
dipotong kira-kira setinggi batas bawah kartilago krikoid. M.
sternotiroid dipotong, hati-hati jangan menembus kartilago tiroid dan
krikoid.
3. M.omohioid dipotong dekat insersinya pada os hyoid.

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

4. Bagian superior kelenjar tiroid terpapar. Melalui ismus, tiroid


dipisahkan ke kiri dan ke kanan, tiroid disisihkan secara tumpul dan
tajam dari kartilago krikoid dan cincin atas trakea. Ligamentum
suspensorium tiroid dipotong. Pembuluh darah laringeus inferior
diklem dan dipotong, n. laringeus rekuren juga dibuang. Pembuluh
darah darah tiroid superior disisihkan ke lateral. Akan tampak otot-otot
konstriktor inferior.
5. Kira-kira setinggi batas atas kartilago tiroid (kornu superior) akan
tampak pembuluh darah dan saraf alringeus superior kemudian diikat
dan dipotong.
6. Setelah os hioid tampak, perlekatan m. milohioid dan m. geniohioid
dipotong. Tendon m. digastrikus dibebaskan dari os hioid. M.
hipoglosus, stilohioid dan konstriktor faring media juga disisihkan.
7. Os hioid dibebaskan, nanti akan dibuang bersama laring.
8. Setelah sebagian besar perlekatan pada kartilago tiroid dan os hioid
dipotong, kecuali m. kostriktor faring inferior, trakea kemudian
dipotong setinggi trakeotomi atau di bawahnya. Bagian posterior
trakea yang tidak memiliki tulang rawan, dipotong dengan dilindungi
klem kecil yang disisipkan diantara trakea dan esofagus untuk
menjaga agar tidak menembus esofagus.

9. Dinding esofagus dipisahkan secara tajam dari dinding posterior


kartilago krikoid.
10. M. konstriktor faring inferior dipotong.
4

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


11. Bila tumor sampai ke daerah post-krikoid, maka dinding anterior
esofagus turut dibuang saat reseksi jaringan.

12. Penutupan defek hipofaring dan esofagus yang mengikuti garis vertikal
dan horisontal akan membentuk huruf T.

13. Bila memungkinkan, penutupan lapis kedua dengan mendekatkan


tepi-tepi otot konstriktor faring inferior serta otot-otot suprahioid.
Dipasang pematus dengan menembus kulit dan difiksasi.
14. Tepi trakea dijahitkan pada tepi kulit dangan benang silk 1.0. pada
beberapa tempat dilakukan penjahitan donasi. Tepi kulit dirapihkan
sesuai dengan bentuk dan ukuran trakea untuk menghindari terjadinya
stenosis trakea. Jika terdapat perbedaan antara dinding anterior dan
5

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


posterior trakea saat mempertemukan trakea dengan kulit, dapat
dilakukan pemotongan sebagian dinding anterior trakea (bentuk V).

15. Menutup luka operasi dengan menjahit kulit lapis demi lapis.
16. Operasi selesai

DISEKSI LEHER
DISEKSI LEHER SUPRAOMOHIOID
Diseksi leher selektif yang terdiri dari pengeluaran en bloc regio
nodal I, II, dan III.
Indikasi:
1. Penatalaksanaan bedah leher dengan karsinoma sel skuamosa
di rongga mulut stadium T2-T4N0 atau TxNl jika nodal yang
masih dapat di palpasi kurang dari 3 cm, mobile, dan terletak
pada level I atau II. Operasi tersebut harus dilakukan pada kedua
sisi leher pada penderita dengan tumor ganas di anterior lidah
dan dasar mulut.
2. Penatalaksanaan elektif pada leher pasien dengan karsinoma sel
skuamosa di bibir atau kulit bagian tengah wajah dan bilamana
lesi tersebut berkaitan secara klinis dengan metastasis tunggal
pada nodal submental dan submandibular. Maka diseksi bilateral
6

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


dilakukan jika lesi tersebut terletak di atau dekat dengan
midline.
Kontraindikasi:
1. Metastasis lebih besar dari 3 cm di regio upper atau midjugular
2. "Matted" nodes dimana saja sepanjang vena jugulare yang
mungkin memerlukan pengangkatan otot slenokleidomastoid
atau vena jugularis interna
3. Metastasis pada nodus limfatik di segitiga posterior leher
Pertimbangan Khusus
1. Letak dan tingkat tumor primer
2. Metastasis di kedua sisi leher
3. Penatalaksanaan radiasi sebelumnya
4. Pembedahan pada leher sebelumnya
Persiapan Pra-Bedah
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan CT scan, MRI, atau USG leher. Tanpa adanya pembesaran
KGB secara klinis masih menjadi perdebatan.
Alat Khusus, Posisi, dan Anestesi
1. Alat-alat khusus biasanya tidak diperlukan. Akan tetapi, sebaiknya
instrumen untuk repair vaskular dapat disiapkan apabila
memang dibutuhkan tiba tiba misalnya bila terjadi robekan
pada vena jugularis interna.
2. Leher diekstensikan dengan roll (ganjal) dibawah bahu, dan
kepala dimiringkan pada sisi yang berlawanan dan distabilkan
dengan doughnut.
3. Tak seperti halnya kasus dimana dilakukan diseksi leher
bilateral, tak ada keharusan bagi anesthesiologist untuk
membatasi pemberian cairan bila diseksi leher bilateral
supraomohyoid dilakukan, terutama jika external jugular vein
dipreservasi di satu atau kedua sisi.
Petunjuk dan Pokok Penting
1. Jarang diperlukan trifurcate incision.
2. Identifikasi nervus marginal mandibular itu diperlukan untuk
menjamin pengeluaran kelenjar submandibular yang adekuat.
3. Hindari meretraksi spinal accessory nerve selama diseksi bagian medial
sampai upper third dari otot slernocleidomastoid.
4. Pemeriksaan rutin frozen-section pada nodus yang terdapat di specimen
tidak diperlukan, jika terdapat pembesaran nodus yang dicurigai suatu
metastasis ditemukan di regio jugulo-omohyoid, diseksi diperluas
hingga nodus di regio IV.
5. Nodus yang mengalami pembesaran, positif untuk suatu metastasis,
umumnya ditemukan saat dilakukan diseksi di daerah jugulodigastric.
tergantung pada karakteristik nodus tersebut, bisa saja diperlukan
untuk membuang vena jugularis interna agar dapat direseksi secara
7

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


adekuat. Tidak perlu untuk merubah operasi menjadi diseksi leher
radikal atau modified-radical.
6. Hindari diseksi di belakang arteri karotis
7. Hindari penjahitan secara continuous saat penutupan luka operasi.
8. Berikan spesimen bedah pada Patologist
Kendala dan Komplikasi
1. Postoperative hematoma biasanya terjadi pada beberapa jam pertama.
Evakuasi blood clots dan kontrol perdarahan sebaiknya dilakukan di
ruang operasi dalam keadaan steril.
2. Postoperative seroma dan kebocoran getah bening jarang terjadi.
Perawatan pascaoperasi
Mempreservasi spinal accessory nerve tidak menjamin fungsi trapezius
yang adekuat pascaoperasi. Gangguan electromyographic ringan hingga
moderat dan disfungsi sementara otot trapezius ditemukan pada pasienpasien yang menjalani operasi ini. Rehabilitasi bahu hendaknya dimulai
sesegera mungkin untuk mencegah tambahan disfungsi pada bahu saat
syaraf mulai mengalami kesembuhan.
Teknik Operasi
1. Setelah pasien dalam keadaan teranestesi, dilakukan tindakan a dan
antiseptic pada daerah operasi
2. Dilakukan insisi supraomohioid unilateral mulai dari tip mastoid
sampai ke simfisis mandibula, area terbawah harus ditempatkan pada
level membrane tirohioid
3. Insisi diperlebar sampai ke lip splitting
4. Jika diseksi bilateral diperlukan, dapat dilakukan Apron incision dari tip
mastoid satu ke tip mastoid sebelahnya
5. Superior flap dielevasi dengan dasar pada subplatisma sampai menuju
ke inferior mandibula
6. Identifikasi dan preservasi n.fasialis cabang marginal mandibula,
kecuali jika tidak bebas tumor
7. Preservasi n.aurikula mayor dan .jugularis eksternus
8. Inferior flap dielevasi 0,5-1 cm di atas klavikula
9. Dilakukan diseksi triangle submental dan submandibula sama seperti
pada diseksi leher radikal
10. Diseksi dilanjutkan sampai di bawah m.digastrikus sampai ke
posterior m.omohioid
11. Preservasi n.hipoglosus dan arteri dan vena tiroidalis superior
12. Fascia m.omohioid diangkat bersama massa tumor
13. Bila memungkinkan, diseksi dilanjutkan ke posterior sehingga
v.jugularis dan n.asesorius bisa terekspos
14. Insisi sepanjang fascia mm.sternokleidomastoideus bagian anterior,
dilakukan diseksi pada batas anterior dan medial 2/3 atas dari
m.sternokleidomastoideus , batas superior sampai ke tempat
masuknya n.asesorius
15. Jaringan fibroadiposa diangkat menuju ke bawah n.spinal asesorius

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


16. Blok nodul dan jaringan adipose kea rah anterior, diseksi dilanjutkan
sepanjang a..karotis interna dan v. jugularis interna
17. Ligasi v.fasialis komunisdan massa diangkat
18. Operasi selesai
DISEKSI LEHER POSTEROLATERAL
1. Setelah pasien dalam keadaan teranestesi, dilakukan tindakan a dan
antiseptic pada daerah operasi
2. Dilakukan insisi hockey stick, mulai dari nukal sampai 1 inch di atas
klavikula, area vertical pada pertengahan antara posterior
m.sternokleidomastoideus dan m.trapezius
3. Elevasi skin flap sampai ke pertengahan leher posterior
4. Identifikasi dan preservasi n.asesorius
5. Diseksi di mulai dari posterior jaringan fibrosa yang berisi KGB
suboksipital yang terdapat pada 1/3 atas m.trapezius bagian
superficial dan profunda
6. Insisi m.trapezius secara oblik mulai dari anterior (setinggi pertemuan
1/3 atas dan 1/3 tengah), dilanjutkan ke atas dan ke belakang menuju
posterior nuchal line
7. Insisi pada m.sternokleidomastoideus dekat prosesus mastoid
8. Spesimen diangkat menuju bagian bawah n.asesorius
9. Operasi selesai
DISEKSI LEHER MODIFIED-RADICAL DENGAN PRESERVASI SPINAL
ACCESORY NERVE
Operasi ini mempunyai peranan penting dalam penanganan bedah pada
pasien-pasien dengan palpable nodal metastases.
Indikasi
Metastasis nodus limfatikus yang jelas secara klinis : preservasi spinal
accessory nerve memungkinkan dan diindikasikan bilamana nodus tersebut
tidak terlibat secara langsung oleh tumor, tanpa memperdulikan jumlah,
ukuran, dan lokasi nodus limfatikus yang terlibat.
Kontraindikasi
Walaupun beberapa ahli bedah menganjurkan untuk melakukan operasi ini
pada penderita tanpa pembesaran nodus di leher, pengangkatan vena
jugularis interna dan otot sternocleidomastoid tak lagi diperlukan pada
kasus-kasus demikian.
Pertimbangan Khusus
1. Letak dan ekstensi tumor primer
2. Metastases pada kedua sisi leher
3. Penatalaksanaan radiasi sebelumnya
4. Pembedahan leher sebelumnya.
Persiapan Pra-Bedah
1. Pemeriksaan laboratorium
9

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


2. Computed tomography scan dapat diperlukan untuk menilai ekstensi
tumor terhadap arteri karotis, otot-otot paraspinal dan vertebra
servikalis.
Alat Khusus, Posisi, dan Anestesia
1. Instrumen vaskular untuk persiapan bilamana dilakukan reseksi carotis
atau pembuatan graft.
2. Leher diekstensikan dengan roll (ganjal) dibawah bahu, dan
kepala dimiringkan pada sisi yang berlawanan dan distabilkan
dengan doughnut.
3. Menginformasikan bagian anestesi tentang kemungkinan mereseksi
kedua internal jugular vein. Pemberian cairan hendaknya dikurangi
sampai sekitar 50 mL/jam setelah ligasi dari vena jugularis interna
kedua untuk menghindari edema serebri.
Petunjuk dan Pokok Penting
1. Hindari trifurcate incisions.
2. Ingatlah bahwa nervus kranialis XI terletak secara superficial pada
segitiga midposterior leher dan dapat cedera saat melakukan elevasi
flaps.
3. Untuk menghindari suatu kebocoran limfatik, secara hati-hati lakukan
diseksi lemak yang bersebelahan dengan ujung bawah vena jugularis
interna. Gunakan clips secara bebas sebelum memisahkan jaringan
lemak yang mungkin saja berisi jaringan limfatik.
4. Usahakan mempreservasi syaraf levator skapula.
5. Ligasi cabang-cabang cutaneous dari plexus servicalis plexus untuk
mencegah pembentukan neuroma.
6. Hindari mendiseksi di belakang arteri karotis.
7. Hindari penjahitan secara kontinu dalam menutup luka.
Kendala dan Komplikasi
1. Postoperative hematoma biasanya terjadi dalam beberapa jam pertama.
2. Postoperative seroma biasa terjadi. Jika kecil, aspirasi; jika besar atau
sulit untuk dikontrol dengan aspirasi, insersikan suction drain dalam
keadaan sterile.
3. Suatu kebocoran limfatik sebesar lebih dari 400 mL/hari atau setiap
kebocoran yang tidak dapat dievakuasi secara memadai hendaknya
di-explore kembali.
Perawatan pasca-bedah
1. Mempreservasi spinal accessory nerve tidak menjamin fungsi pascabedah yang adekuat dari otot trapezius.
2. Dalam memanipulasi syaraf selama pembedahan harus dilakukan secara
hati-hati, hindari traksi dan stretching.
DISEKSI LEHER MODIFIED RADICAL DENGAN PRESERVASI SPINAL
ACCESSORY NERVE, VENA JUGULARIS INTRENA, DAN OTOT
STERNOCLEIDOMASTOIDEUS

10

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


Pengangkatan secara en bloc dari jaringan yang berisi nodus limfatikus
dari satu sisi leher, termasuk nodus limfatikus pada level I sampai V,
preservasi spinal accessory nerve, vena jugularis interna, dan otot
sternocleidomastoideus. Kelenjar submandibular dapat diangkat dan dapat
juga tidak.
Indikasi
1. Penatalaksanaan terhadap leher tanpa pembesaran nodus (N0) pada
pasien dengan karsinoma sel skuamousa di saluran aerodigestif bagian
atas, khususnya bila tumor primer terletak di laring dan hipofaring.
Dalam kasus tersebut, nodus pada segitiga submandibular beresiko
rendah mengalami metastasis sehingga tidak perlu diangkat.
2. Penatalaksanaan pada nodus stage Nl jika nodus yang mengalami
metastasis masih mobile, dan tidak lebih besar dari 2,5 sampai 3 cm
3. Menurut Bocca, Jenis diseksi leher ini diindikasikan untuk
penatalaksanaan metastases di leher pada stadium apapun, kecuali
jika metastasis tersebut sudah terfiksir.
4. Penatalaksanaan untuk leher pada pasien-pasien dengan karsinoma
berdiferensiasi pada tiroid yang memiliki metastasis nodus limfatikus
yang masih palpable di kompartemen lateral atau posterior dari leher
tersebut.
Kontraindikasi
Walaupun beberapa pakar bedah menganjurkan operasi ini pada pasienpasien dengan keadaan leher N0, namun diseksi rutin pada segitiga
posterior leher ini tidak dibenarkan.
Pertimbangan Khusus
1. Letak dan ekstensi tumor primer
2. Metastases pada kedua sisi leher
3. Penatalaksanaan radiasi sebelumnya
4. Pembedahan leher sebelumnya
Persiapan Pra-Bedah
1. Pemeriksaan laboratorium
1. Computed tomography scan dapat diperlukan untuk menilai ekstensi
tumor terhadap arteri carotis, otot-otot paraspinal, dan vertebra
servikalis.
Alat Khusus, Posisi, dan Anestesia
1. Alat-alaty vascular jika reseksi carotid atau graft diantisipasi.
2. Leher diekstensikan dengan roll (ganjal) dibawah bahu, dan
kepala dimiringkan pada sisi yang berlawanan dan distabilkan
dengan doughnut.
Petunjuk dan Pokok Penting
1. Nervus kranialis XI secara superficialnya terletak pada segitiga
midposterior leher dan dapat mengalami cedera saat elevasi flap kulit.
2. Untuk menghindari suatu kebocoran limfatik, secara hati-hati lakukan
11

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

3.
4.
5.
6.
7.
8.

diseksi lemak yang bersebelahan dengan ujung bawah vena jugularis


interna. Gunakan clips secara bebas sebelum memisahkan jaringan
lemak yang mungkin saja berisi jaringan limfatik.
Usahakan untuk mempreservasi nerve auricularis mayor.
Usahakan untuk mempreservasi syaraf levator skapula.
Ligasikan cabang-cabang cutaneous dari cervical plexus untuk
mencegah pembentukan neuroma.
Hindari diseksi di belakang arteri carotis.
Hindari penjahitan secara continuous dalam penutupan luka operasi.
Memberikan specimen bedah pada pathologist.

Kendala dan komplikasi


1. Postoperative hematoma biasanya terjadi pada beberapa jam pertama.
Evakuasi clots dan kontrol pembuluh darah sebaiknya dilakukan di
ruang operasi dalam keadaan steril.
2. Postoperative seroma umumnya terjadi setelah jenis diseksi leher ini
dikarenakan oleh "dead space" luas yang terdapat antara muskulus
sternocleidomastoideus dan otot trapezius. Jangan ragu untuk
meninggalkan drain selama 6 sampai 8 hari untuk menjamin adherence dari skin flaps terhadap "floor" dari segitiga posterior.
3. Kebocoran limfatik lebih dari 400 mL/hari atau setiap kebocoran
limfatik apapun yang tidak dapat dievakuasi secara adekuat dengan
drain tersebut hendaknya di-explore kembali dengan segera.
Sebaliknya, diet rendah-lemak dan suction drainase cukup pada
kebanyakan kasus.
1. Tidak terdapat cara yang memadai untuk melakukan balut tekan pada
leher.
Perawatan pasca-bedah
Mempreservasi spinal accessory nerve tidak menjamin fungsi trapezius
yang adekuat pascaoperasi. Gangguan electromyographic ringan hingga
moderat dan disfungsi sementara otot trapezius ditemukan pada pasienpasien yang menjalani operasi ini. Rehabilitasi bahu hendaknya dimulai
sesegera mungkin.
DISEKSI LEHER RADIKAL MODIFIKASI
1. Dilakukan iinsisi, elevasi flap servikal dan diseksi triagle submental
dan submandibular, dilanjutkan ke arah posteriorIdentifiaksi dan
preservasi n.hipoglosus dan pembuluh darah tiroideus superior
2. Batas atas v.jugularis interna dan n.asesorius terekspos di bawah
m.digastrikus posterior Belly
3. Fascia m.sternocleidomastoideus diinsisi sepanjang garis posterior
4. Preservasi n.auricularis mayor dan v.jugularis eksternus
5. Diseksi
dilanjutkan
mengelilingi
tepi
anterior
m.sternokleidomastoideus sampai permukaan medial
6. M.sternokleidomastoideus diretraksi ke arah lateral, diidentifikasi
lokasi pada saat n.asesorius masuk menembus muskulus (1/3 atas dan
1/3 tengah)

12

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


7. Jaringan fibroadiposa yang terdapat pada n.asesorius dipisahkan
secara perlahan sampai terekspos dan disusuri perjalanannya
8. Diseksi dilanjutkan ke atas dan ke belakang dari n.asesorius dimana
jaringan fibroadiposa yang berisi KGB dipisahkan dari m.splenius
kapitis dan m.levator skapulae
9. Jaringan yang sudah terdiseksi diletakkan di bawah n.asesorius
10. Dipisahkan cabang kutaneus pleksus servikalis yang menyilang di
posterior m.sternokleidomastoideus
11. Diseksi segitiga posterior di mulai dari identifikasi n.asesorius pada
saat nervus keluar dari m.sternokleidomastoideus
12. Jaringan yang sudah terdiseksi dilokalisir di bawah nervus
13. Diseksi fascia sternokleidomastoideus pada aspek medial sampai
batas anterior
14. Isi
dari
posterior
triangle
diletakkan
di
bawah
m.sternokleidomastoideus
15. Diseksi spesimen dari v.jugularis interna diteruskan sampai ke
bagian atas leher
16. Operasi selesai
LIGASI ARTERI KAROTIS EKSTERNA
Indikasi Ligasi Arteri Karotis Eskterna:
1.
Mengatasi perdarahan yang berasal dari cabang-cabang arteri
karotis eksterna
2.
Mengurangi suplai darah untuk daerah tumor yang akan direseksi
3.
Terkenanya cabang-cabang arteri karotis eksterna oleh tumor
Tips and Pearls:

Identifikasi arteri karotis komunis di bawah bifurcatio

Ikuti arteri karotis eksterna ke superior, paling sedikit


ditemukan 2 cabang pertamanya (A. Tiroidalis superior dan A. Lingualis
atau A. Fasialis)

Biasanya lokasi arteri karotis lebih superior, anterior, atau


superfisial daripada interna, tetapi tidak selalu

Sering terjadi bradikardia, pada saat memanipulasi daerah


bulbus karotis (diatas bifurcatio), bila perlu diperlukan injeksi lidokain
2% dan koordinasi dengan anesthesiologist

Sebaiknya diidentifikasi juga N. Vagus, V. Jugularis Interna,


untuk mencegah jangan sampai terjadi cedera
Peralatan:
a)
Sterile scalpel blades no : 15
b)
Scalpel handle
c)
Surgical scissors blunt/blunt, curved (Cooper)
d)
Dissecting scissor, curved (Metzenbaum)/dissecting scissor for
plastic surgery Gorney/scissor, delicate (Chadwick)
e)
Vessel and tendon scissors, curved, and straight (Stevens)
13

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


f)
g)

Standard tissue forcep


Dissecting forcep, delicate (Adson); dissecting, nontraumatic
forcep
h)
Hemostatic, delicate forcep/klem, straight and curved
(Halsteid-mosquito)
i)
Hemostatic forcep standard (Adson, Leriche)
j)
Dissecting and ligature forceps (Baby-Overholt and BabyMixter)
k)
Towel clamps (Backhaus)
l)
Retractor Lagenbeck-Green dan Wound and vein retractors
(Kocher/Cushing)
m)
Needle holder DeBekay, Sarot
n)
Deschams ligature needle, blunt
o)
Sponge forceps, curved (Duplay)
p)
Jarum dan benang yang digunakan :
1. Kulit luar dengan jarum conventional/reverse cutting, badan
jarum 3/8 atau sedang untuk plastik memakai half curved
dan tipe benang sutera /vicryl/nylon/prolene
2. Subkutan dengan jarum spatula. Badan jarum dan tipe
benang cat gut, platysma dg. Jarum taper point; badan jarum
dan tipe benang chromic/cat gut
3. Vasa dengan benang sutera; vasakecil bisa dengan chromic dan
badan jarum 1/2.
Teknik Operasi:
1.
Dibuat insisi kulit horisontal setinggi os hyoid dan kelenjar
liur submandibula sekitar 2-3 jari dibawah angulus mandibula (lokasi
bifurcatio). Sepanjang 3-4 cm mulai 1/3 tepi post SCM anterior

2.
3.

Insisi dimulai dari kutis, subkutis, dan platisma


Identifikasi tepi SCM

14

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

4.

Otot SCM dibebaskan kearah superior, inferior, dan anterior


dengan jari atau secara tumpul
5.
Diseksi dilanjutkan kearah medial, identifikasi carotid
sheath, dibuka, dan diidentifikasi arteri karotis komunis (berdenyut,
warna keputihan), diikuti sampai ke superior
6.
Identifikasi V. Jugularis Interna (kebiruan dan tidak
berdenyut), N.Vagus yang biasanya terletak posterior dari arteri

7.

Diseksi dilanjutkan ke arah superior (didalam carotid


sheath) sampai ditemukan bifurcatio dan bulbus karotis.
8.
Dapat disuntikan lidokain 1% tanpa adrenalin dijaringan
ikat sekitar bulbus, bila terjadi bradikardia.
9.
Identifikasi A. Tiroidea superior, cabang pertama A. Karotis
eksterna yang biasanya terletak di anterior dan berjalan ke inferior
10.
Karotis eksterna biasanya terletak di anterior dan
superfisial dari karotis interna
11.
Identifikasi N.XII dan ansa hipoglosus, menyilang arteri
karotis
12.
Arteri karotis interna dan eksterna digeser ke posterior

15

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

13.
A. Karotis eksterna dipastikan dengan mengidentifikasi
paling sedikit ditemukan 2-3 cabang (A. Tiroid superior, A. Lingualis,
A. Faringeal ascendens).
14.
A. Karotis eksterna dibebaskan dari jaringan sekitarnya
kemudian diikat dengan silk permanen.
15.
Carotid sheath dijahit.
16.
Menutup luka operasi dengan menjahit kulit lapis demi
lapis.

Komplikasi:
1.
Perdarahan yang persisten akibat adanya aliran kolateral dan
anastomosis
2.
Cedera struktur sekitarnya (N.X, V. Jugularis, atau A. Karotis)
3.
Lepasnya trombus pada arteri yang sudah sklerotik
EKSTIRPASI ANGIOFIBROMA NASOFARING
(TRANSPALATAL)
Definisi
Ekstirpasi angiofibroma nasofaring adalah operasi pengangkatan
pengangkatan tumor pembuluh darah di daerah nasofaring dengan
pendekatan transpalatal. Dengan pendekatan ini, pterigomaksilaris space
dapat dijangkau.
16

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


Indikasi: ANJ yang besar dan meluas ke fossa infra temporal. Bila lesi
luas melebihi area nasofaring, pendekatan lain atau kombinasi dengan
pendekatan lain, seperti transmaksilari antral, rinotomi lateralis,
transbuccal mungkin diperlukan tergantung ke arah mana perluasannya.
Instrumen yang diperlukan
a)
Sterile scalpel blades no : 15
b)
Scalpel handle
c)
Surgical scissors blunt/blunt, curved (Cooper)
d)
Mouth spreider
e)
Dower catheter (small) 2 pieces
f)
Choanal forcep
g)
Raspatorium
h)
Dissecting scissor, curved (Metzenbaum)/dissecting scissor for
plastic surgery Gorney/scissor, delicate (Chadwick)
i)
Vessel and tendon scissors, curved and straight (Stevens)
j)
Standard tissue forcep
k)
Dissecting forcep, delicate (Adson); dissecting, nontraumatic
forcep
l)
Hemostatic, delicate forcep/klem, straight and curved
(Halsteid-mosquito)
m)
Hemostatic forcep standard (Adson, Leriche)
n)
Dissecting and ligature forceps (Baby-Overholt and BabyMixter)
o)
Bulldog clamps (DeBekey)
p)
Dressing and sponge forcep (Rample)
q)
Towel clamps (Backhaus)
r)
Retractor Lagenbeck-Green dan Wound and vein retractors
(Kocher/Cushing)
s)
Needle holder DeBekay, Sarot
t)
Deschams ligature needle, blunt
u)
Sponge forceps, curved (Duplay)
v)
Jarum dan benang (dexon)
Teknik Transpalatal:
1.
Dilakukan insisi paralel sepanjang batas ginggiva, dengan
meninggalkan cukup mukosa untuk jahitan pada saat penutupan.
Batas anterior irisan adalah 1 cm dari pangkal gigi incisivus atas.

17

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

2.

Mukosa palatum dielevasi bersamaan dengan periosteumnya.


Pembuluh darah dan nervus menempel pada flap mukosa. A.Palatina
mayor jangan sampai terpotong.

3.

Flap mukosa palatum dielevasi, tulang palatum durum dibuka


dengan tatah dan dilebarkan dengan forcep. Tulang palatum durum
dibawah irisan mukosa harus dipertahankan untuk landasan muksa
yang dijahit. Mukosa pada dasar kavum nasi diinsisi untuk mencapai
tumor.

4.

Reseksi tumor dilakukan secara tumpul, hindari trauma tajam pada


tumor dan pembuluh darah yang memvaskularisasinya.
5.
Perdarahan dikontrol dengan suction, dan kauter.
6.
Dipasang tampon anterior dan posterior (Belloque).
7.
Flap palatum dijahit kembali. Dipasang tampon laba-laba untuk
menekan flap dan menjaga posisi flap sedekat mungkin dengan
mukosa dasar kavum nasi.

18

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


Komplikasi
- Perdarahan
- Fistula
- Deformitas wajah
Follow
a.
b.
c.
d.

Up
Belajar makan dan minum dengan terpasang tampon posterior
Tampon anterior dilepas sedikit-sedikit pada hari ke-2
Tampon posterior mulai dilonggarkan hari ke-3
Hari ke-5 tampon posterior dilepas

MAKSILEKTOMI
Rinotomi Lateral
Insisi sepanjang satu sisi hidung, dikombinasi dengan divisi nasal ala,
memberikan akses terbatas ke rongga anterior
Indikasi
1. Eksposur untuk pengangkatan lesi yang terbatas pada rongga hidung
anterior dan sepertiga medial dari maksila dan sinus etmoid.
2. Eksposur untuk memperbaiki perforasi nasal septum anterior
Kontraindikasi
1. Eksposur yang membutuhan lateral dari forumen infraorbita
2. Eksposur yang membutuhkan reseksi dari tumor yang melibatkan
palatum, fossa infratemporal, nasofaring, atau fosa anterior kranial
3. Eksposur pembedahan penyelamatan setelah iradiasi dosis tinggi yang
gagal pada area nasal dan paranasal, dimana insisi wajah harus
dihindari.
Persiapan preoperasi
1. Pemeriksaan laboratorium
2. CT Scan dan MRI pada nasal dan paranasal
Pertimbangan Khusus
1. Eksposur yang diperlukan lateral kesinambungan infraorbital foramen
2. Eksposur yang diperlukan untuk reseksi tumor-tumor yang melibatkan
palate intratemporal fosa, nasopharynx, atau anterior cranial fossa
3. Eksposur untuk pembedahan salvage setelah gagalnya irradiasi dosisstinggi terhadap daerah hidung atau paranasal, dimana case facial
incisions hendaknya dihindari.
Alat Khusus, Posisi, dan Anestesia
1. Lampu kepala
2. Intubasi orotracheal di garis tengah untuk menghindari penutupan
yang tidak sejajar
19

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


3. Electro surgical cutting knife
Petunjuk dan pokok penting
1. Medial canthal ligament hendaknya direkatkan lagi 1 sampai 2 mm di
anterior dan superior terhadap posisi normalnya untuk mencegah
kemungkinan terjadinya pergeseran setelah penutupan.
2. Jika pemanjangan alis digunakan, maka insisi yang dilakukan
hendaknya sejajar dengan folikel rambut untuk menghindari
kehilangan rambut
3. Dasar sinus frontalis hendaknya diekspos pada bidang subperiosteal
untuk menghindari cedera pada trochlea
4. Jika reseksi septal dilaksanakan, maka caudal strut dan septal strut
hendaknya ditinggalkan untuk menghindari deformitas sadel (saddle
deformity).
Kendala dan komplikasi
1. Transient diplopia
2. Epiphora
3. Nasocutaneous fistula
4. Telecanthus
5. Nasal collapse
6. Vestibular stenosis
7. Facial neuralgia (umpamanya, cedera syaraf infraorbital)
Peraawatan pasca-bedah
Tumor kecil yang terlokalisir di rongga hidung baik jinak maupun
ganas (mis. karsinoma sel skuamosa), tidak dapat dikeluarkan melalui
vestibulum nasi oleh karena lapangan pandang yang sangat sempit, perlu
pendekatan yang paling baik yaitu melalui rinotomi lateral. Cara
pendekatan seperti ini sangat baik untuk menangani papiloma inverted,
tumor ganas septum dengan ekstensi terbatas, dan tumor ganas rongga
hidung yang berasal dari mukosa dinding lateral dan inferior. Prosedur
operasi ini memberi hasil paparan rongga hidung dan septum nasi bagian
bawah yang memuaskan, selain itu luka operasi hanya berakibat
deformitas fungsional dan/atau estetika yang minimal.
Pembedahan untuk mengeluarkan tumor sino-nasal biasanya
dilakukan dengan cara melakukan insisi di bagian lateral hidung. Oleh
karena itu, ada yang berpendapat bahwa rinotomi lateral hanyalah suatu
cara atau teknik insisi (sepanjang tepi lateral hidung), bukan suatu
operasi. Pada kenyataannya, setelah insisi kulit dilanjutkan dengan
tindakan operasi seperti eksisi, ekstirpasi, eksplorasi, dan reseksi maksila.

20

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

Insisi Moure dan modifikasinya

Teknik operasi
1. Penderita diletakkan dalam posisi terlentang di atas meja operasi,
kemudian dilakukan anestesi umum melalui endotracheal tube yang
dipasang di rongga mulut. Pemasangan doek steril, dilanjutkan
evaluasi rongga hidung menggunakan spekulum hidung. Setelah
membuat garis insisi (marker) dengan biru metilen atau spidol dan
penyuntikan larutan lidokain 1% yang mengandung adrenalin 1 :
200.000., dilakukan insisi kulit di mulai sisi medial dari ligamen kantus
medialis terus kebawah menyusuri tepi lateral hidung, lalu melingkari
ala nasi di bagian lateral pada lipatan nasolabial (nasolabial crease)
menuju filtrum bibir atas, kemudian membelok keatas. Alternatif yang
lebih disukai, tidak melakukan insisi memotong ala nasi tetapi insisi
dilanjutkan kearah kolumela, sekitar 2-3 mm dibawah tepi vestibulum
nasi bagian inferior.

2. Insisi kulit diperdalam sampai jaringan lunak dan perios. Jaringan dan
lipatan kulit nasolabial di preparer, kearah ke atas sampai prosesus
nasalis maksila dan os nasal; dan ke arah lateral sampai fosa kanina,
rima orbita dan foramen infra orbita. Dilakukan insisi mukosa dinding
lateral rongga hidung tepat di tepi apertura piriformis. Ala nostril di
21

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


retraksi ke arah medial dengan retraktor atau hak tajam, atau
memasukkan pita ke vesibulum nasi lalu ditarik dan di fiksasi dengan
klem pada doek agar lapangan pandang menjadi lebih luas terutama
bagian bawah interior rongga hidung.

3. Dilakukan pengeluaran tumor dengan menggunakan forsep (tumor


forceps) seperti forsep Blakesley, Takahashi dan lainnya. Bila tumor
ganas berasal dari septum nasi, dilakukan insisi mukosa beberapa
milimeter dari tepi tumor menggunakan diatermi. Kauter listrik
(electrocautery) juga digunakan untuk mentranseksi kartilago septum
nasi (through-and-through) melalui bagian mukosa yang telah di insisi
sebelumnya. Sedangkan bila tumor primer di etmoid, atau tumor ganas
rongga hidung yang telah ekstensi ke etmoid dilakukan etmoidektomi.
Bila perlu untuk memperluas daerah operasi, dilakukan pomotongan
tulang nasal dan sebagian dinding lateral rongga hidung (prosesus
nasalis maksila) dengan pahat atau bor.

4.

Perdarahan ringan yang berasal dari bagian tepi jaringan lunak


dibawah kulit dihentikan (hemostasis) dengan kauter listrik. Perdarahan
dari pembuluh darah yang agak besar dihentikan dengan klem arteri
yang panjang (a long curved hemostat). Sedangkan perdarahan
merembes di dalam rongga hidung dihentikan dengan kain kasa atau
tampon
pita
kering
yang
dicelupkan
larutan
mengandung
vasokonstriktor (mis. sol. efedrin 1-2%, adrenalin 1 : 200.000) atau
spongostan. Rongga hidung kemudian di irigasi dengan cairan
antiseptik (sol. perhidrol, povidone iodine) atau antibiotik (Bacitracin).
22

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


5.

Rongga hidung dipasang tampon pita yang mengandung antiseptik


(boorzalf,
xeroform,
iodoform)
atau
antibiotik
(garamisin,
kloramfenikol) dengan tujuan untuk melindungi area reseksi
pembedahan, menghentikan perdarahan dan mencegah pembentukan
krusta.
6. Luka insisi dijahit lapis demi lapis dengan sangat memperhatikan garis
kulit wajah dan aproksimasi tepi kulit yang tepat. Jaringan lunak
subkutan dijahit dengan benang yang dapat diserap (mis. Vicryl 3/0 ),
sedangkan kulit dengan benang non absorble (mis. Prolene 5/0).
Tampon rongga hidung dilepas secara bertahap yang dimulai 48 jam
setelah pembedahan. Pasien diajari bagaimana cara melakukan irigasi
hidung agar daerah tersebut tetap bersih. Epitelisasi bagian yang luka
(raw area) akan berlangsung kira-kira sekitar 10 hari sampai 2 minggu.
Maksilektomi Medial
Reseksi En Bloc dari dinding medial sinus maksilaris dan sinus etmoidalis
ipsilatera; termasuk lamina papirace, tulang lacrimal dan lantai media
orbital.
Indikasi
Tumor jinak dan keganasan derajat rendah yang meliputi pada dinding
hidung lateral, antrum maksila antrum, dan sinus ethnoid.
Kontraindikasi :
1. Kaganasan invasif dari sinus maksilaris atau etmoid
2. Tumor yang melibatka tulang palatalum, pterygoid, atau ekstensi
tulang orbita.
3. Tumor yang ekstensi intracranial.
Pertimbangan Khusus
Dapat dikombinasikan dengan reseksi kraniofasial untuk tumor jinak atau
keganasan derajat rendah yang melibatkan dinding lateral hidung dan
dasar anterior dari fosa kranial.
Persiapan Pra-bedah
1. Laboratorium rutin
2. Computed tomography atau MRI daerah nasal dan paranasal.
Alat-alat Khusus, Posisi, dan Anestesia
1. Lampu kepala
2. Intubasi orotrakeal di daerah tengah untuk menghindari misalignment
saat penjaitan.
3. Electrosurgical cutting knife
4. Bipolar cautery
5. Large right-angled scissor (Foman)
Tips :
1. Kehilangan darah intraoperatif dapat dikurangi dengan koagulasi
23

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


bipolar dari arteri-arteri ethmoid anterior dan posterior.
2. Kehilangan darah dapat juga direduksi melalui tindakan posterior
osteotomy last, yang mengeluarkan spacium dan mengekspos
pembuluh-pembuluh sphenopalatine untuk clamping atau cauterisasi.
3. Marsupialization dari ujung percabangan dari lacrimal sac terhadap
jaringan sekeliling dari hidung memberikan drainase lacrimal yang
memadai dalam kebanyakan kasus.
4. Split-thickness skin graft dibutuhkan hanya jika reseksi ekstensif dai
periorbita tersebut mngakibatkan herniasi lemak orbital.
Komplikasi :
1. Epiphora dan dacrocystitis
2. Transient diplopia
3. Telecanthus
4. Nasal collapse
5. Mucocele
6. Facial neuralgia (i.e, infraorbital nerve injury)
Perawatan pasca bedah
1. Cuci hidung garam fisiologis dua kali sehari hendaknya dimulai dalam 1
minggu pembedahan untuk menghindari pengeringan dan pengerakan
rongga.
Tindakan yang dikerjakan pada maksilektomi medial hampir mirip
dengan rinotomi lateral, hanya disini selalu dilakukan pengeluaran seluruh
dinding medial sinus maksila beserta tumor ganas yang ada sekaligus.
Meskipun tidak sepenuh sama, maksilektomi medial identik dengan
rinotomi lateral. Maksilektomi medial di indikasikan untuk tumor jinak
sinonasal, tumor ganas sinus etmoid yang tidak mengadakan perluasan
ke lamina kribrosa, tumor ganas rongga hidung yang telah melewati
dinding medial sinus maksilaris tetapi belum mengenai (infiltrasi) tulang
bagian bawah (lantai) kavum nasi. Beberapa struktur yang dikeluarkan
saat melakukan operasi ini yaitu seluruh dinding lateral rongga hidung,
etmoid, lamina papirasea dan sebagian fosa kanina.

Struktur yang di
reseksipada
maksilektomi medial
Teknik operasi
1. Mula-mula dilakukan marker dengan biru metilen atau spidol.
2. Setelah infiltrasi, dilanjutkan insisi kulit (Moure, kadang diperpanjang
kebawah membelah bibir atas) sesuai marker. Jaringan dan kulit hidung
24

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


luar di preparer dari tulang hidung lalu di retraksi ke medial dengan
haak tajam atau kain pita yang dilewatkan ke vestibulum nasi
kemudian di fiksasi ke doek. Sedangkan jaringan lunak dan kulit diatas
maksila (daerah fosa kanina) di preparer ke lateral sampai setinggi
foramen infraorbitalis.
3. Trepanasi fosa kanina dengan pahat bentuk bulat, lalu diperlebar
dengan bone forceps (Hajek). Selanjutnya dilakukan pemotongan
tulang di bagian bawah dinding lateral rongga hidung yang berdekatan
dengan lantai rongga hidung sampai dorsal dengan pahat, dilanjutkan
pemotongan jaringan lunak dengan gunting Mayo.

4. Pemotongan tulang dibagian atas rongga hidung. Pada kasus tumor


jinak rongga hidung (mis. papiloma inversi) dan tumor ganas rongga
hidung yang belum mengenai etmoid, dilakukan pemotongan tulang
dibawah rima orbita secara horisontal dengan pahat atau cutting burr
(mata bor ukuran 2 mm, atau bor kipas yang kecil / strykers saw).
Bagian tulang dari dinding lateral atas rongga hidung dipotong dengan
pahat, dilanjutkan pemotongan jaringan lunak disekitar tulang yang
dipotong dengan gunting Mayo.
Pada kasus tumor ganas rongga hidung atau sinus etmoid yang
sudah sangat dekat dengan lamina papirasea orbita, setelah preparasi
perios dan jaringan lunak diatas fosa kanina dengan rasparatorium,
preparasi dilanjutkan keatas sampai rima orbita lalu perios periorbita
dilepaskan dari dinding medial orbita. Periorbita dilepaskan dari lantai
orbita sampai tepat di medial nervus infra orbitalis. Sakus lakrimalis
dibebaskan dari fosa lakrimalis, lalu di potong dengan pisau no. 15.

25

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


Kanalikuli superior dan inferior di identifikasi, lalu dimasukkan benang
silikon (supramid) atau benang kromik catgut 4/0 untuk mengurangi
kemungkinan komplikasi stenosis dan epifora pasca bedah. Periorbita
dilepaskan ke posterior sampai ditemukan arteri etmoidalis anterior,
lalu arteri ini di klem (double clamp), dipotong diantara kedua klem lalu
di ligasi dengan benang non absorble atau menggunakan dua miniclips, satu ke arah basis kranii dan yang lain ke arah orbita. Agar lebih
aman dapat juga kedua ujung arteri di kauter untuk menjaga apabila
jahitan atau klip lepas, tidak terjadi pendarahan yang berlanjut.
Sebaiknya jangan melakukan preparasi lebih jauh ke posterior melebihi
arteri etmoidalis anterior, karena sudah dekat foramen optikum. Tahap
berikutnya melakukan pemotongan tulang seperti huruf L terbalik yaitu
memotong tulang secara horisontal yang dimulai dari bagian tulang
beberapa milimeter dibawah sutura fronto etmoidalis, tepatnya pada
tulang lakrimal, kemudian memotong secara vertikal di antara tulang
hidung dan maksila. Pemotongan tulang dilakukan dengan pahat yang
tajam atau cutting burr berukuran 2mm. Setelah tulang terpotong,
tulang nasal di patahkan keluar, ke arah kontra lateral untuk
membuka rongga hidung. Setelah itu dilakukan pemotongan tulang
secara vertikal melewati rima orbita bagian bawah, tepat di sebelah
medial nervus infra orbitalis. Pemotongan tulang diteruskan ke arah
inferior sampai setinggi dasar kavum nasi, dilanjutkan pemotongan
tulang secara horizontal ke arah kavum nasi.

Pemotongan
tulang
dengan
menggunakan pahat atau cutting burr ukuran 2mm. Pemotongan
tulang dengan cutting burr atau bor kipas (Stryker saw) diperoleh hasil
pemotongan yang lebih baik (rapi) dibandingkan dengan pahat.
5. Selanjutnya melakukan pemotongan jaringan lunak di bagian atas
dinding lateral rongga hidung dengan arah anterior ke posterior
setinggi kavum nasi dan masuk ke sinus maksilaris tepat dibawah
konka inferior menggunakan gunting, dilanjutkan pemotongan bagian
posterior dengan gunting bengkok (right-angled) dituntun palpasi
menggunakan jari telunjuk. Dengan demikian, seluruh dinding lateral
rongga hidung beserta tumornya dapat dikeluarkan secara en bloc.
26

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

Duktus nasolakrimalis yang terpotong di dekat orbita dicari, lalu


dipotong miring dengan gunting, atau di insisi dengan gunting kecil lalu
dijahitkan kesekitarnya (seperti marsupialisasi), atau dipasang tabung
kecil agar tidak terjadi stenosis.

6. Hemostasis,
lalu
rongga
di
pasang tampon. Luka operasi dijahit dengan benang absorble 3/0, kulit
dijahit dengan benang non absorble 5/0.
Perawatan pasca bedah
Tampon hidung dipertahankan selama lima hari dan selama itu
diberikan antibiotik. Mukosalisasi kavum nasi biasanya terjadi minggu
berikutnya,. Selama masa pemulihan akan terjadi pembentukan krusta
yang cukup banyak, ini dapat diatasi dengan seringkali melakukan irigasi
nasal. Secara periodik dilakukan monitoring ketat dengan nasal
endoskopi.

27

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

MAKSILEKTOMI PARSIAL
PENDEKATAN
WEBER-FERGUSON
DENGAN
SUBTOTAL
MAKSILEKTOMI DAN MAKSILEKTOMI TOTAL DENGAN PRESERVASI
ORBITAL
Pendekatan Weber-Ferguson
Suatu perluasan insisi lateral rhinotomy yang meliputi upaya membelah
bibir atas.
Indikasi :
Eksentrasi maxilla untuk maxillatomy total atau subtotal maxillatomy
(membelah bibir atas melepaskan facial flap untuk retraksi lateral yang
memadai dan menambah eksposur transoral dari palate an gigi.
Alat Khusus, Posisi, dan Anestesia
1. Headlight
2. Alat-alat bedah plastik
Tips :
Staiur-stepping torehan pada batas vermilion dan melaksanakan Z-plasty
sebagai bagian dari torehan mucosal mereduksi kontraktur.
Komplikasi :
Necrosis dari flap tersebut lebih mungkin bila pembedahan
dilaksanakan/dilakukan terhadap suatu kegagalan irradiasi dosis-tinggi.
Perawatan pasca-bedah
Pembersihan rutin dan aplikasi salep antibiotik .
Subtotal (Partial) Maxillectomy Reseksi en bloc dari segmen maksila,
yang memeertahankan satu atau lebih tulang penyangga yang normalnya
direseksikan dalam suatu maksilektomi total.
Indikasi :
Tumor jinak atau ganas yang terkungkung terhadap dinding medial atau
dasar sinus maxillary.
Kontraindikasi :
1. Tumor dengan keterlibatan pterygoid atau tulang orbital ekstensif
2. Tumor dengan perluasan intrakranial
3. Tumor dengan ekstensi/perluasan lateral atau keterlibatan palatal
4. Tumor dengan dasar orbital atau keterlibatan malar
Pertimbangan Khusus
Medial subtotal maxillectomy dapat dikombinasikan dengan reseksi
craniofacial untuk tumor-tumor yang melibatkan dinding hidung lateral
28

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


dan dasar anterior cranial fossa.
Persiapan Pra-Bedah
1. Computed tomography (CT) atau magnetic resonance (MR) dari
daerah-daerah nasal dan paranasal
2. Imaging hendaknya mendahului suatu biopsy.
3. Tumor-tumor yang terlihat vaskular atau yang dekat dengan pembuluhpembuluh besar hendaknya dievaluasi melalui arteriografi.
4. Tumor vascular hendaknya dibiopsi dalam ruangan pengoperasian.
Komplikasi :
1. Epiphora atau dacryocystitis
2. Transient diplopia
3. Facial neuralgia
Perawatan pasca-bedah
Pemeriksaan rongga maxillectomy secara hati-hati haruslah dilaksanakan
pada interval-interval yang tepat untuk mendeteksi tumor kambuh atau
tumor residual. CT atau MR imaging rongga tersebut pada interval-interval
6 sampai 12 bulan dapat memudahkan deteksi penyakit kambuh.
Berdasarkan lokasi tumor dan bagian maksila yang di reseksi,
dibedakan menjadi 2 macam yaitu maksilektomi infrastruktur dan
suprastruktur.
Maksilektomi Infrastruktur
Maksilektomi infrastruktur diindikasikan untuk tumor ganas yang
terletak di bagian bawah maksila yaitu: tumor di dasar antrum, tumor
sinus maksila yang ekstensi ke bagian bawah sinus / palatum durum,
tidak meluas ke etmoid, dan tidak mengadakan infiltrasi ke tulang atau
mukosa dinding superior sinus maksilaris. Tumor ganas di sinus maksila
dengan perluasan yang terbatas seperti yang disebutkan diatas dapat di
eksisi secara adekuat dengan maksilektomi parsial infrastruktur. Tumor
ganas sinus maksila yang terletak antero alveolar atau tumor yang belum
mengenai atap sinus maksila, dilakukan maksilektomi infrastruktur
dengan mempertahankan dasar orbita.

29

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


(a)
(b)
Struktur yang di reseksi pada maksilektomi infrastruktur. (a).
Pemotongan tulang horizontal dibawah a. infraorbital. (b)
pemotongan tulang di bawah tepi rima orbita
Teknik operasi
1. Pasien diletakkan di atas meja operasi, kemudian dilakukan anestesi
umum melalui orotracheal tube.
2.
Marker kulit dan infiltrasi dengan larutan lidokain 1% yang
mengandung adrenalin 1 : 200.000. Selanjutnya insisi kulit mulai tepi
kantus medialis mata kiri kemudian turun kebawah sepanjang lipatan
nasolabial, melingkari ala nasi lalu menyelusuri bawah vestibulum nasi
sampai di filtrum, belok kebawah membelah bibir atas di garis tengah.

Garis putus-putus dibawah kelopak mata inferior merupakan alternatif


kemungkinan perluasan insisi yang dapat dilakukan apabila memang
diperlukan. Perluasan ini, dari cephalad sampai ke ujung medial
kelopak mata dinamakan perluasan Lynch, suatu pendekatan yang
paling sering dilakukan untuk maksilektomi medial. Sedangkan
perluasan sepanjang margin tarsal kelopak mata bawah hingga ke
kantus lateral disebut perluasan Diffenbach. Insisi tambahan yang
terakhir ini paling baik dterapkan bila diperlukan tindakan lebih besar
berupa maksilektomi total. Meskipun demikian, perluasan insisi ini
sedapat mungkin dihindarkan oleh karena seringkali meninggalkan
jaringan parut (skar) yang tidak diharapkan dan kadang menimbulkan
ektropion yang sukar untuk dikoreksi. Kelebihan teknik ini memberi
visualisasi
aspek
lateral,
posterolateral
maksila
dan
fosa
pterigomaksilaris yang cukup baik.
Perdarahan yang berasal dari luka insisi dihentikan dengan kauter
listrik. Bibir atas dibelah sampai ke sulkus ginggivolabialis. Perdarahan
yang bersumber dari arteri labialis superior di klem, lalu di ligasi.
Selanjutnya dibuat flap pipi dengan cara melakukan insisi mukosa
sulkus ginggivobukal yang terletak dekat dengan ginggiva.kearal
lateral, kemudian perios tulang maksila di preparer sampai
posterolateral.

30

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

3. Elevasi flap pipi akan tampak ujung akhir nervus infraorbital dan jalan
masuknya ke dalam jaringan di pipi. Apabila tumor kecil di dasar
antrum, sebaiknya nervus infraorbital dipertahankan. Bila tumornya
besar (dekat atap sinus maksila), maka n. infra orbitalis di klem lalu
dipotong dan ligasi. Preparasi jaringan lunak pipi diteruskan sampai
mencapai permukaan posterolateral maksila. Dengan bantuan retaktor
yang ditarik ke lateral akan tampak tepi bawah zigoma, sekaligus
akses ke fisura pterigomaksilaris.

4. Jaringan lunak sepanjang ala nasi hingga mukosa dinding lateral di


insisi dengan pisau sehingga diperoleh jalan masuk ke rongga hidung.
Selanjutnya sisa mukosa di dasar dan dinding lateral rongga hidung
sampai ke tulang nasal di insisi dengan pisau atau gunting, lalu ala
nostril di retraksi ke medial dengan haak atau kain pita yang di klem ke
doek .
5. Dilakukan pemotongan tulang prosesus nasalis maksila, lalu ke lateral
menyusuri bagian bawah rima
obita, kemudian turun ke lateral
bawah di depan zigoma dengan
menggunakan pahat, bor dengan
mata bor ukuran 2 mm, atau bor
kipas berkecepatan tinggi,

31

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

Pada kasus dengan tumor kecil di dasar antrum, mula-mula dilakukan


trepanasi di fosa kanina sekitar pertengahan jarak antara foramen
infraorbita dengan prosesus alveolar. Selanjutnya, celah/lobang
tersebut diperluas dengan forsep tulang (Hajek) ke anterior dan
posterior mengelilingi foramen infraorbita. Dengan cara demikian
rongga sinus dapat dilihat (evaluasi) melalui dinding anterior antrum
maksilaris. Pemotongan tulang diteruskan ke anterior sampai melewati
prosesus nasalis maksila, dan ke posterior sampai ke prosesus
zigomatikus maksila dan sekitar permukaan posterolateral.

6.

Selanjutnya
dipasang
alat
pembuka mulut
(mouth gag), rongga
mulut
dibuka
selebar mungkin guna
memberi
visualisasi
prosesus
alveolar
dan
palatum durum yang
adekuat. Dilakukan evaluasi deretan gigi atas. Jika terdapat celah
diantara kedua gigi di garis transeksi, maka dilakukan pemotongan di
antara kedua gigi tersebut. Namun jika gigi tampak padat (tidak ada
celah sama sekali), dilakukan pencabutan salah satu gigi di garis
transeksi processus alveolar.
7. Insisi vertikal ditengah pada mukosa palatum durum dengan
menggunakan kauter listrik yang ujungnya kecil (needlepoint). Insisi
mukosa diperdalam sampai mencapai mukoperiosteum dan tulang.
Palatum durum dibelah di bagian tengah (sesuai insisi mukosa) dengan
menggunakan bor kipas (strykers saw). Alternatif cara lainnya, yaitu
menggunakan klem arteri panjang yang ujungnya bengkok (rightangled). Mula-mula klem ini dimasukkan rongga hidung, lalu menyusuri
dasar rongga hidung. Setelah sampai di perbatasan palatum durum
dengan palatum mole, ujungnya ditusukkan sehingga muncul di rongga
32

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


mulut. Dipasang gergaji Gigly, kemudian palatum durum dipotong
(dibelah) di garis tengah.

8. Perdarahan masif (brisk bleeding) biasanya berasal dari arteri palatina


dan percabangan arteri maksilaris interna. Berbagai upaya untuk
mengontrol perdarahan ini tidak akan berhasil hingga bagian maksila
yang di reseksi dikeluarkan. Oleh karenanya sangat penting untuk
mempercepat tahapan operasi ini.
9. Flap pipi di retraksi ke lateral dengan haak tajam, ujung jari telunjuk
mencari lokasi fisura pterigomaksilaris. Ujung pahat dengan tuntunan
ujung jari tangan diletakkan diantara bagian inferior pterygoid plate
dan bagian belakang sinus maksila. Sebaiknya menggunakan pahat
yang agak bengkok (curved chisel).

10. Pemotongan muskulus dan jaringan lunak di bagian posterior


spesimen dengan gunting Mayo, atau kauter listrik (electrocautery).

33

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

11.
Bagian
tulang
maksila
akan
dikeluarkan
digoyang
seluruhnya
kearah anterior sehingga terjadi fraktur dinding
posteior
sinus
maksila
Seluruh
spesimen
kemudian
dikeluarkan. Perdarahan yang terjadi tetelah pengeluaran spesimen
maksila biasanya berasal dari percabangan arteri maksilaris interna,
arteri sfenopalatina, dan pembuluh darah palatum mole yang
berukuran lebih kecil. Perdarahan yang timbul dari arteri maksilaris
interna dihentikan dengan klem lalu ligasi menggunakan benang
zeyde. Perdarahan dari arteri sfenopalatina dihentikan dengan kauter.
Sekarang defek pembedahan memperlihatkan separuh bagian atas
antrum maksila yang diliputi mukosa. Jika mukosa antrum maksila
menunjukkan perubahan inflamasi kronis sebaiknya di kuret sampai
bersih. Bagian tulang yang menonjol tajam diratakan dan dihaluskan.
Ujung potongan jaringan lunak dan mukosa dinding anterior dan
posterior palatum mole didekatkan dengan benang absorble. Setelah
perdarahan berhenti, defek operasi di irigasi dengan larutan antiseptik
atau antibiotik (Bacitracin).

12. Pengambilan tandur alih kulit yang tipis (split thickness skin-graft) di
paha, kemudian diletakkan di bagian medial flap pipi lalu tepinya
dijahit menggunakan interrrupted suture chromic catgut 3/0 atau
benang absorble lainnya. Skin graft tidak dijahit ke arah superior,
namun hanya diletakkan di permukaan tulang (separuh atas) antrum
maksila. Setelah itu, dilakukan pemasangan tampon (packing) dengan
kasa lebar yang mengandung antiseptik (iodoform, xeroform) atau
antibiotik (garamisin). Setelah itu, diletakkan tampon pita dimulai dari
atap antrum dengan menggunakan ujung jari (digital). Pemasangan
tampon pita diteruskan sampai mengisi seluruh defek operasi. Selain
34

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


untuk tujuan hemostasis, tampon yang dipasang berperan sebagai
penekan skin graft sehingga tepat menempel ke bagian medial flap
pipi dan sisa tulang maksila (raw area).

13.Pemasangan obturator dental (bekerjasama dengan dokter gigi /


prostodontis). Setelah pemasangan obturator, celah yang ada di isi
tampon lagi sampai diperoleh kepadatan dengan tingkat penekanan
yang sedang (agar graft take). Jika tidak tersedia obturator palatal,
maka tampon dipertahankan di tempatnya menggunakan benang jahit
sutera yang di ikatkan melintang menembus tampon ke tepi-tepi defek
operasi di rongga mulut. Pada keadaan yang terakhir ini, sebaiknya
dipasang sonde lambung (nasogastric tube)

14. Luka insisi kulit dijahit ditutup dalam 3 lapis menggunakan chromic
catgut interrupted sutures atau benang absorble lainnya untuk jaringan
subkutaneus dan benang nilon untuk kulit. Perlu perhatian khusus agar
tepi-tepi insisi kulit di bibir atas (vermillion) berada pada posisi yang
tepat sehingga kelak diperoleh hasil estetika yang baik. Luka insisi dan
jahitan kulit diolesi salep antibiotik (gentamisin, bacitracin).
Perawatan Pasca Operasi
Perawatan pasca bedah maksilektomi parsial terutama ditujukan
pada pemeliharaan higiene oral yang maksimal dan perawatan luka wajah
sampai jahitan diangkat. Bekuan darah dan krusta di atas luka jahitan
35

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


harus dibersihkan. Jika ada pembengkakan di pipi, dapat diberikan
kompres hangat. Pada hari ke-2 pasca operasi, pasien dianjurkan untuk
irigasi dan membersihkan rongga mulut tiap 3 4 jam dengan larutan
baking soda dan garam dalam air hangat, perhidrol, atau povidone iodine.
Setelah 5-7 hari, obturator dilepas dengan cara memotong kawat atau
benang sutera menggunakan gunting. Tampon ditetesi larutan garam
fisiologis, lalu dilepas secara perlahan. Skin graft di inspeksi, defek
operasi dibersihkan (debridement). Irigasi oral dan nasal, termasuk
semprot hidung terus dilakukan sampai pasien keluar rumah sakit. .
Maksilektomi Suprastruktur
Operasi ini di indikasi untuk tumor ganas sinus maksila yang
letaknya postero-superior, dimana dasar sinus masih intak.
Disini
dilakukan pengangkatan bagian atas maksila dengan mempertahankan
palatum durum (bagian bawah maksila) dan orbita. Apabila tumor sudah
meluas ke jaringan lunak orbita (orbital involement) dilakukan tindakan
tambahan berupa eksenterasi orbita.

a
b
Struktur yang di reseksi pada maksilektomi suprastruktur.
(a) Tanpa eksenterasi orbita. (b). Dengan eksenterasi orbita
Teknik operasi
Tahapan operasi yang dilakukan hampir sama dengan maksilektomi
inferior dan maksilektomi total, tetapi disini tidak dilakukan pemotongan
tulang untuk mengeluarkan bagian bawah maksila. Dengan demikian
palatum durum tetap utuh (intak).
Komplikasi Operasi
Obstruksi jalan nafas kecuali telah dilakukan trakeotomi
Komplikasi orbita
Terpotongnya duktus nasolakrimalis
Stenosis muara sakus lakrimalis, dapat mengakibatkan epifora
36

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

1.
2.
3.

Terbatasnya pergerakan otot ekstra okuler


Tertekannya saraf optik selama mobilisasi spesimen atau reseksi
kraniofasial
Enoptalmos atau hipoptalmos
Komplikasi luka operasi
Perdarahan
Infeksi
Hilangnya flap rekonstruktif atau graft kulit
Komplikasi dasar tengkorak
Keluarnya cairan serebrospinal
Meningitis, abses intrakranial
Pneumosefalus
Osteomielitis

Perawatan Pascabedah
Penderita di rawat inap.
Antibiotik.
Perawatan luka.
Maksilektomi Total
Tumor ganas yang sudah memenuhi seluruh rongga sinus maksila
perlu tindakan operasi untuk mengeluarkan seluruh maksila (complete
removal). Maksilektomi total juga di indikasikan untuk kasus tumor ganas
sinus maksila yang sudah mengenai (ekstensi) dinding superior sinus
(tulang dasar orbita) tetapi belum menginvasi ke periorbita atau jaringan
lunak di rongga orbita (orbital involement).

Struktur yang di reseksi pada maksilektomi total


Pada kasus dimana tidak jelas apakah tumor sudah merusak (invasi)
tulang dasar orbita, dilakukan terlebih dulu eksplorasi dengan cara
membuat lobang di permukaan anterior maksila (maksilotomi eksploratif)
menggunakan pahat bulat atau bor lalu dilihat kondisi dasar orbita dari
37

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


sisi rongga sinus maksila, atau elevasi dasar orbita untuk melihat apakah
tumor sudah menginvasi tulang dan merusak perios. Pada kasus tumor
ganas sinus maksila yang sudah diketahui jelas adanya perluasan
(infiltrasi) ke tulang dasar orbita, baik diketahui dari imaging atau ketika
operasi sedang berlangsung / maksilotomi eksploratif dilakukan
maksilektomi total. Tahapan operasi yang dilakukan (langkah 1 sampai 4)
persis sama seperti maksilektomi infrastruktur hanya disini disertai
pengangkatan tulang dasar orbita. Isi orbita masih tetap dipertahankan.:
Indikasi :
Tumor agresif ganas atau jinak yang melibatkan sinus maxillary tanpa
erosi irregular lantai orbita.
Kontraindikasi :
1. Komponen orbital tidak dapat dipreservasi (eksentrasi orbital yang
diindikasikan) erosi lantai dan medial tulang orbit tersebut;
dikarenakan oleh invasi periorbita, orbital apex, atau syaraf
infraorbotal; atau dikarenakan oleh irradiasi pasca-bedah terhadap
orbit untuk margin-margin yang dekat atau sisa tumor (irradiasi
biasanya mengakibatkan mata yang tak-berfungsi).
2. Tumor-tumor dengan perluasan intrakranial (lihat reseksi wajah kranial,
Prosedur 15).
Pertimbangan khusus :
Treatment bedah dari jejas yang mendekati dinding posterior dari
maxillary antrum hendaknya meliputi reseksi plat-plat pterygoid dan
sekeliling otot-otot pterygoid.
Persiapan Pra-Bedah
1. CT atau MRI dari daerah-daerah nasal dan paranasal.
2. Pnecitraan hendaknya mendahului suatu biopsi untuk menghindari
artifak bedah
3. Tumor terlihat vascular atau yang dekat dengan pembuluh-pembuluh
darah besar hendaknya dievaluasi melalui arteriografi.
4. Tumor vascular hendaknya dibiopsi dalam ruangan pengoperasian.
5. Jika dicurigai lymphoreticular tumor, jaringan baru untuk imprinting
dan analisis immunohistochemical tersebut sangat diperlukan.
Alat :
1. Electrosurgical cutting knife
2. Bipolar cautery
Tips :
1. Marsupialisasi dari ujung percabangan lacrimal sac sekeliling jaringan
hidung memberikan drainase lacrimal yang memadai pada kebanyakan
kasus.
2. Enophthalmos dapat terjadi setelah reseksi dari lantai orbital. Selain
intak periorbita, suspensi dengan skin graft, fascia lata graft, atau
temporalis muscle flap dapat meminimumkan permasalahan ini.
38

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


Komplikasi :
1. Epiphora atau dacryocystitis
2. Diplopia atau enophtrhalmos
3. Facial neuralgia
Perawatan pasca-bedah
1. Sebuah rongga terbuka yang dikelilingi epithelium lebih disukai untuk
memudahkan pembersihan dan pemeriksaan rongga tersebut.
Membungkus rongga tersebut memegang graft atau flap dalam
posisinya dan mencegah perdarahan yang berlebihan.
2. Regional atau microvascular free flaps diindikasikan untuk memberikan
menopang pada mata atau otak, untuk mengisolasikan kadar-kadar
intracranial dari UADT, untuk pasien-pasien yang tidak sanggup
merawat prothesis, atau untuk defek kulit yang besar.
3. Suatu prosthesis yang telah dirancangkan dengan baik pada umumnya
superior/unggul terhadap tissue flap untuk fungsi dan cosmesis.

Teknik Operasi
1. Insisi kulit Weber Ferguson

2. Setelah preparasi jaringan lunak ke lateral sampai zigoma, flap pipi di


retraksi denga haak sampai didapat akses ke fosa pterigomaksila.
Selanjutnya mukosa di tepi lateral apertura piriformis di insisi, lalu
insisi dilanjutkan ke tulang nasal. Nostril ala nasi di tarik ke medial
dengan haak atau kain pita yang dilingkarkan melalui vestibulum nasi
lalu di fiksasi di doek. Selanjutnya dilakukan irisan palatal di garis
tengah secara vertikal dengan cara memasukan krom klem panjang ke
rongga hidung lalu ditusukkan ke perbatasan palatum durum dan mole
kemudian gergaji Gigly di rongga mulut ditarik ke luar melalui rongga
hidung. Palatum durum di potong di garis tengah dengan gergaji Gigly.
Pada kasus dimana tumor sinus maksila hanya menginvasi palatum
durum di sebelah lateral dekat prosesus alveolaris, dilakukan
pemotongan di dekat tumornya. Dengan demikian, sebagian palatum
durum dibagian medial masih dipertahankan sehingga defek operasi di
rongga mulut tidak terlalu besar.
39

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

3. Perios di rima orbita di insisi dengan pisau, lalu di preparer (dilepaskan)


dari dinding bawah dan medial orbita. Isi orbita diangkat (elevasi) ke
superior dengan haak tumpul.

4. Periorbita
di
medial
orbita
di
preparer, lalu
sakus
lakrimalis
dibebaskan
dari perlekatannya di
fosa lakrimalis.
Preparasi
periorbita
diteruskanke
lateral sampai di sisi
medial fisura (nervus) infraorbitalis di rongga mata.. Bagian bawah
sakus lakrimalis dipotong dengan pisau ukuran 15. Bagian tepi irisan
dari sakus lakrimalis di jahitkan ke lateral (marsupialisasi) dengan
benang kromik catgut 4/0, agar tidak stenosis.

40

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


4. Tulang dasar orbita di potong ke arah posterior sampai ke fisura
infraorbitalis dengan menggunakan pahat (chisel), bor dangan
mata bor berukuran 2 mm, atau gergaji Gigly. Mula-mula ditusukkan
klem panjang bengkok (krom klem) dari bawah zigoma kearah fisura
infraorbitalis inferior di rongga orbita, lalu kawat gergaji Gigly
dipegang dengan klem tersebut kemudian ditarik keluar. Setelah itu,
pahat yang agak bengkok (curved chisel) dengan tuntunan ujung
jari diletakkan diantara bagian inferior pterygoid plates dan bagian
belakang sinus maksilaris. Setelah yakin ujung pahat berada tepat
di bagian belakang sinus maksilaris, dengan hati-hati dilakukan
pemotongan. Jangan terlalu ke belakang oleh karena dapat
mengenai pembuluh darah dan pleksus venosus besar di daerah ini.
Tahap berikutnya, tulang maksila yang akan dikeluarkan digoyang
seluruhnya kearah anterior sehingga terjadi fraktur dinding posterior
sinus maksila. Palatum mole dan jaringan lunak yang melekat di
tulang maksila dipotong dengan gunting. Dengan cara ini, seluruh
tulang maksila dapat dikeluarkan

6. Perdarahan dihentikan dengan kauter atau di ligasi. Setelah


perdarahan dapat diatasi, dilakukan evaluasi untuk melakukan
kemungkinan rekonstruksi agar bola mata berada pada posisi yang
normal (tidak turun kebawah). Beberapa alternatif yang dapat dipilih
untuk mengganti dasar orbita yaitu transfer muskulus temporalis
(temporal sling), transfer kartilago septum nasi, atau menggunakan
bahan sintetis (lempeng silikon, dakron, dll). Setelah itu dilakukan
pengambilan tandur alih kulit di paha yang kemudian dijahitkan ke
bagian medial flap pipi dan raw area di bagian bawah orbita.
Pemasangan tampon, dilanjutkan pemasangan obturator. Luka insisi
dijahit lapis demi lapis.

41

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

Maksilektomi Radikal Dengan Eksenterasi Bola Mata


Prosedur operasi maksilektomi radikal sebenarnya sama seperti
maksilektomi total, tetapi ditambah dengan tindakan eksenterasi orbita.
Indikasi operasi ini, bila tumor ganas sinus maksila telah menginvasi
periorbita dan orbital contents. Terkadang evaluasi imejing radiologis
masih tidak jelas, sehingga keputusan untuk melakukan eksenterasi orbita
harus diambil saat operasi sedang dikerjakan (durante operasionum).
Tindakan operasi ini (eksenterasi orbita) sebaiknya dilakukan bekerjasama
dengan dokter spesialis Mata.

Struktur yang di reseksi pada maksilektomi radikal disertai eksenterasi


orbita
Indikasi :
1. Tumor ganas dari sinus maxillary atau maxilla dengan perluasan
superior kedalam orbit tersebut.
2. Infeksi agresif dari sinus maxillary (invasive mucomycosis) dalam
immunocompromised host.
Pertimbangan Khusus
1. Keterlibatan orbit dari satu-satunya maya yang melihat
2. Keterlibatan retrograde dari struktur-struktur intracranial atau
cavernous sinus.
3. Perluasan tumor kedalam cavernous sinus atau nasofaring
Persiapan Pra-bedah
1. Evaluasi imaging komprehensif (computed tomography dengan
contrast, dan gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging)
untuk mengevaluasi tingkat tumor tiga-dimensi.
2. Memperoleh dan meninjau biopsi pra-bedah. Prosedur Caldwell-Luc
atau endoscopic antrostomy bisa saja dibutuhkan untuk memperoleh
sampel jaringan yang memadai.
42

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


3. Konsultasi neuroophthamology pra-bedah.
4. Meninjau ulang pasien yang melilbatkan multidisipli dan memperoleh
masukan dari onkologi radiasi dan oncology medis.
5. Evaluasi prosthetic maxillofacial untuk obturator bedah pasca-bedah
dan prosthesis.
6. Crossmatch darah pasien untuk 4 unit PRC.
Alat-Alat Khusus, Posisi, dan Anestesia
1. Mayfield atau horseshoe head holder
2. Headlight
3. Recriprocating saw dengan bilah tipis (< 1 mm)
4. Automatic vascular clip applier
5. Armored endotracheal tube yang dipasang ke mandibular dentisi dari
mandibula.
Petunjuk dan pokok penting
1. Pengeluaran dari zygoma dalam menghasilkan suatu kontur halus daari
defek eksenterasi dan bisa memudahkan rehabilitasi prosthetic.
2. Otot temporalis bisa ditransposisi kedalam defek dan meniadakan
kebutuhan rekonstruksi free flap.
3. Jika kelopak mata bebas tumor, maka kelopak mata dapat digunakan
untuk melapisi lagi defek tersebut.
Komplikasi :
1. Intraoperative bradycardia bila optic nerve terpotong
2. Keterlibatan dari basis cranii anterior yang tak terantisipasi (superior)
atau sinus cavernous (posterior)
3. Reseksi tumor inkomplit, sebagaimana diindikasikan oleh batas
tumor.
Perawatan pasca-bedah
1. Pemeliharaan oral hygiene dan perawatan defek maksilektomi.
2. Perhatian khusus terhadap perlindungan sisi kontralateral, atau sisi
mata yang tidak dioperasi.
3. Paresthesia dalam distribusi-distribusi V1 and V2
Teknik operasi
1. Mula-mula dilakukan penjahitan palpebra superior dan inferior
(tarsorafi) dengan benang sutera, dilanjutkan insisi rinotomi lateral.
Insisi kulit dimulai dari aspek medial orbita kearah bawah menyusuri
lateral hidung lalu melingkari ala nasi sampai ke filtrum ipsilateral,
kemudian kebawah memotong bibir atas (lip splitting). Insisi di bagian
atas dilanjutkan kearah lateral menyusuri bulu mata bagian bawah
(subsilier) sepanjang palpebra inferior. Dibuat flap kulit diatas m.
orbikularis okuli. Jaringan lunak diatas fosa kanina di preparer ke
lateral, nervus infraorbitalis di klem lalu di ligasi. Flap pipi dilanjutkan
ke lateral sampai tampak aspek lateral dari maksila.

43

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

Pada kasus yang membutuhkan keputusan untuk melakukan


eksentersi bulbi, dilakukan eksplorasi dengan cara membebaskan
dan mengangkat daerah periorbita yang dicurigai ada invasi tumor.
Bila masih ada keraguan mengenai ada atau tidaknya perluasan
tumor melewati periorbita, sebaiknya diambil sedikit jaringan untuk
dilakukan pemeriksaan frozen section (VC). Apabila telah dipastikan
secara avue adanya massa tumor tyang telah menembus perios
orbita dan atau hasil VC yang positif ganas, diputuskan selain
maksilektomi toital dilakukan juga eksenterasi bulbi/orbita.
2. Bilamana telah diputuskan melakukan eksenterasi orbita, ujung
insisi di bagian atas (cephalad) diteruskan ke lateral secara
horisontal tepat dibawah garis bulu mata pada palpebra superior
lalu dibuat flap kulit diatas muskulus orbikularis okuli. Flap kulit ini
nantinya dapat digunakan (sangat bermanfaat) untuk rekonstruksi
orbita pasca bedah. Kulit bulu mata palpebra superior dan inferior di
jahit dengan 2 jahitan benang sutera, atau di pegang dengan krom
klem. Preparasi peri orbita diteruskan secara melingkar kearah
dorsal. Pada saat preparasi periorbita di bagian medial (lamina
papirasea) akan diitemukan arteri etmoidalis anterior, di klem lalu di
ligasi (atau dengan menggunakan microclips), di kauter bipolar
kemudian dipotong. Arteri etmoidalis posterior tidak usah dicari,
tetapi bila diketemukan dilakukan perlakuan yang sama. Periorbita
di preparer dan diangkat dari aspek lateral dan superior tulang
orbita, kebawah sampai ke daerah setinggi fisura infraorbitalis,
kemudian kembali ke apeks orbita mencari lokasi nervus optikus.
Struktur yang keluar dari foramen optikum (a/v/n) di klem dengan
right angled clamp, dipotong dengan gunting lalu di ligasi kuat
dengan benang sutera. Dengan cara ini seluruh isi rongga orbita
dapat dikeluarkan.

44

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

3. Pemotongan korpus maksila bagian superolateral. Klem bengkok (right


angle clamp) ditusukkan secara oblik dari bawah zigoma menuju fisura
infraorbitalis, ujung gergaji Gigly di klem lalu dilakukan pemotongan
tulang. Selain gergaji Gigly, pemotongan tulang dapat menggunakan
bor kipas (Strykers saw). Cara pemotongan seperti ini akan
menyisakan sebagian arkus zigomatikus tetap intak. Selanjutnya
dilakukan pemotongan tulang mulai dari os nasal ke atas lalu ke dorsal
memotong lamina papirasea (tulang etmoid) sampai ketemu foramen
etmoid anterior, kemudian belok ke antero-inferior menuju fisura
infraorbitalis di dasar rongga orbita.

4. Pemotongan mukosa di sulkus bukolabialis diatas deretan gigi mulai


dari bagian bawah vestibulum nasi sampai ke bagian dorsal
maksila.Jaringan lunak diatas fosa kanina di preparer ke atas dan
lateral sehingga terbentuk flap pipi.
5. Mukosa palatum durum di insisi vertikal di garis tengah dari anterior ke
posterior sampai perbatasan palatum durum dengan palatum mole
dengan kauter. Pada kasus-kasus dimana tumornya belum menginvasi
tulang palatum durum ataupun alveolus, masih dimungkinkan
mempertahankan mukosa palatum (flap palatum) yang nantinya dapat
digunakan untuk menutup fistel antara sinus maksila dan rongga
mulut.
Pada setiap kasus perlu di evaluasi untuk menentukan apakah
pterygoid plate perlu untuk diangkat bersama spesimen, atau tetap
dibiarkan
(tidak
direseksi).
Jika
telah
diputuskan
untuk
mengangakat/mengeluarkan pterygoid plate, maka terlebih dulu
45

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


muskulus pterigoid harus dibebaskan dari perlekatannya di bagian
dorsal maksila. Cara yang paling mudah yaitu menggeser prosesus
koronoid dengan menggunakan rongeur secara perlahan sehingga ada
celah yang cukup untuk melakukan palpasi pterygoid plate. Setelah
ketemu, muskulus pterigoid dipotong dengan kauter setinggi pterygoid
plate. Selanjutnya dengan tuntunan jari telunjuk, sebuah pahat
digunakan untuk memisahkan bagian atas pterygoid plate dari basis
kranii. Pada kasus dimana diputuskan untuk mempertahankan
pterygoid plate, maka tidak
perlu memotong/mematahkan atau
menggeser prosesus koronoid agar dapat memisahkan otot-otot
pterigoid dari pterygoid plate. Dilakukan palpasi ujung jari, lalu pahat
yang agak bengkok (curved chisel) diletakkan diantara aspek inferior
pterygoid plates dan bagian belakang sinus maksila, kemudian
dilakukan pemisahan bony junction antara pterygoid plates dan sinus
maksilaris. Selanjutnya palatum durum dipotong dengan gergaji Gigly
secara vertikal sesuai dengan insisi mukosa yang telah dibuat
sebelumnya. Irisan ini paling baik dilakukan melalui daerah kaninus
pada sisi ipsilateral, terkecuali bila diperlukan reseksi tumor yang lebih
banyak. Ini penting diketahui agar ada tambatan untuk pemasangan
prothesis gigi kelak dikemudian hari. Dengan menggoyang spesimen
yang akan dikeluarkan kearah anterior disertai pemotongan jaringan
lunak yang masih melekat dengan gunting, maka seluruh tulang
maksila termasuk lantai orbita dapat dikeluarkan.

6. Hemostasis, kemudian defek operasi diletakkan kasa lebar lalu rongga


di isi tampon yang mengandung antiseptik atau antibiotik. .
7. Pengambilan tandur alih kulit dari paha, kemudian diletakkan di sisi
medial flap pipi lalu dijahit.
8. Pemasangan obturator
9. Luka insisi kulit dijahit lapis demi lapis, diolesi salep antibiotika lalu
ditutup kain kasa steril dan di plester.

46

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

TIROIDEKTOMI
Macam operasi tiroid :
1. Lobektomi subtotal: pengangkatan lobus tiroid yang mengandung jaringan patologis
dengan meninggalkan sebagian kecil jaringan tiroid bagian distal.
2. Lobektomi total: disebut juga sebagai hemitiroidektomi atau ismulobektomi yaitu
mengangkat satu lobus tiroid.
3. Tiroidektomi (strumektomi) subtotal: yaitu mengangkat sebagian kelenjar tiroid yang
mengandung jaringan patologis, meliputi kedua lobus tiroid.
4. Tiroidektomi near total: yaitu apabila mengangkat seluruh lobus tiroid yang patologis
berikut sebagian besar lobus tiroid kontra lateral (hanya meninggalkan sedikit jaringan
tiroid)
5. Tiroidektomi total: yaitu mengangkat seluruh kelenjar tiroid.
6. Operasi tiroid yang diperluas (extended)
Persiapan Operasi
No Jenis alat
Jumla
.
h
1.
Baki instrumen
1
2.
Doek pembungkus dalam 2
& luar
3.
Klem disinfeksi
1

No
.
1.
2.

4.

Pegangan pisau + mess

4.

5.

Klem arteri

5.

6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15

Klem bengkok sedang


Klem kocher lurus kecil
Haak Langenbeck kecil
Rough haak sedang
Gunting lurus & bengkok

6
4
2
2
2

6.
7.
8.
9.

Gunting jaringan

Needle holder

3.

Jenis alat
Alkohol 70%
Pehacain
dan
lidokain
Kasa
steril
2
inchi
Benang
dermalon 2.0
Benang
dexon
3.0
Hypafix
Redont drain
Spuit 10 cc
Betadine

Jumlah
2
3
10
2 bh
2 bh
1
1

Pinset chirurgis biasa & 2


halus
Pinset anatomis
1
Elektrode diatermi

1
47

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


.
16
.
17
.
18
.
19
.

Kabel diatermi

Kanula suction sedang

Doek klem

Baskom bengkok

Teknik Operasi :
1. Posisi telentang dengan kepala hiperekstensi, letakkan bantal di bawah
pundak. Dengan posisi tersebut maka kelenjar tiroid akan tampak lebih
jelas / menonjol.
Gambar :

2. Membuat garis petanda (marker) dengan methylen blue atau benang


zyde 0.2, ditekankan pada kulit dengan jarak 2 cm atau 2 jari di atas
fosa jugularis.

3. Insisi kulit dibuat sesuai dengan marker sepanjang 10 cm (tergantung


besar kecilnya struma). Insisi yang lebar akan memudahkan langkah
operasi. Selanjutnya (terutama bagi pemula) insisi diperdalam
memotong subkutis dan m. platisma.
Gambar :

48

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

4. Dengan bantuan asisten mengangkat pinggir irisan ke atas kira-kira


dengan sudut 60 menggunakan 2 buah haak tajam. Pada level fasia
koli superfisialis dibuka dengan gunting ke arah atas sampai
prominentia kartilago tiroid dan ke bawah sampai dengan jugulare.
Kemudian flap di-teugel ke atas dan ke bawah dengan menjahitkan ke
kain dengan benang sutera 2.0.

5. Tahap selanjutnya dengan memegang m. pretrakealis (m.sternohioid


dan m. sternotiroid) fasia koli superfisialis dibuka pada garis tengah
dengan gunting dan otot pretrakealis dipisahkan ke lateral. Dengan
demikian akan tampak jaringan tiroid. Kadangkadang diperlukan
pemotongan otot-otot pretrakea dan harus dijahit kembali (pada kondisi
leher pendek / gemuk / kaku atau pun struma besar).

49

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

6. Tiroid diluksir secara gentle (hati-hati) ke arah luar dengan jari telunjuk
(sebaiknya anestesiologis diberitahu agar diperdalam anestesinya).
Tiroid yang telah keluar dipegang asisten dan m. pretrakealis ditekan ke
lateral dengan retraktor Langenbeck.
Gambar:

7. Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada kutub atas tiroid,
kemudian di klem (2 klem), dipotong dan diligasi (a. tiroidea
superior adalah cabang a. karotis eksterna). Pemotongan harus hatihati karena ada n. laringeus superior. Kutub atas tiroid dibebaskan
secara tajam dan pisahkan kelenjar para tiroid bagian atas.

50

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

8. Identifikasi a. tiroidea inferior pada sisi lateral pertengahan kelenjar


tiroid, diklem, dipotong dan diligasi. Identifikasi saraf rekuren yang
berjalan pada sulkus trakeoesofagus dari bawah ke atas menyilang
di profundus (ada banyak variasi persilangan antara n. rekuren dan
a. tiroidea inferior). Nervus laringeus inferior (rekuren) masuk ke
dalam laring di daerah kriko tiroid bagian belakang.

9. Kelenjar paratiroid diidentifikasi dan diselamatkan, v. tiroidea


inferior pada kutub bawah tiroid diligasi pada 2 tempat dan
dipotong.

10.
Untuk melakukan lobektomi subtotal, maka jaringan kelenjar
tiroid di bagian medial tumor diklem (untuk marker) di atas n.
rekuren, dan kelenjar paratiroid atas dan bawah. Dengan bantuan
klem bengkok dilakukan pemotongan jaringan tiroid di atas klem
tersebut ke arah horizontal menuju trakea sampai batas medial
lobus tiroid kontra lateral, perdarahan dirawat.
51

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

11.
Ismus kemudian diklem dan dipotong pada batas lobus kontra
lateral dan dilakukan penjahitan ikat.

12.
13.
14.
15.

Kontrol perdarahan.
Pasang drain ditembus ke kulit.
Fasia superfisialis dijahit, kemudian subkutis dijahit simpul.
Kulit dijahit jelujur subkutikuler.

LOBEKTOMI SUBTOTAL
1. Definisi
Lobektomi subtotal adalah operasi pengangkatan sebagian jaringan
dari satu sisi lobus tiroid.
Struma nodusa non toksika adalah pembesaran kelenjar tiroid yang
berbatas jelas tanpa gejala hipertiroidi.
Struma nodusa non toksika dapat berupa satu benjolan saja
(uninodusa) atau beberapa benjolan (multinodusa). Terjadinya
benjolan tersebut dapat karena perubahan gagalnya kompensasi tiroid
(kekurangan diet iodium, gangguan metabolisme iodium) atau karena
proses penyakit pada tiroid itu sendiri (tiroiditis kronis, neoplasma
jinak/ganas).

52

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


Keluhan penderita umumnya adalah adanya benjolan pada leher
bagian depan bawah, ikut bergerak waktu menelan. Struma yang
besar dapat memberikan gejala penekanan pada trakea (obstruksi
jalan nafas atas) dan atau esofagus (gangguan pasase bolus).
Pada tumor yang ganas, dapat ditemukan keluhan parau (penekanan
atau infiltrasi pada n. Laringeus inferior) maupun tumor koli
(metastasis regional).
Dalam kaitan menegakkan diagnosis dan pengobatan, diperlukan
beberapa disiplin ilmu yang terkait, a.l. : endokrinologi, patologi
anatomi, dan radiologi.
2. Indikasi operasi
- Struma uninodusa nontoksika
- Nodul tiroid unilateral
3. Kontra indikasi
- Karsinoma tiroid anaplastik
- Karsinoma stadium lanjut (inoperabel)
4. Diagnosis banding
- Tiroiditis kronik
- Duktus tiroglosus persisten
- Kista tiroid
- Struma adenomatus
5. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium darah : Hb, WBC, SGOT, SGPT, BUN, serum kreatinin,
GDA, HbsAg
2. Faal tiroid : TSH, T3, T4
3. FNAB tiroid
4. Foto polos dada, USG tiroid
5. EKG
Persiapan pra operasi :
Anamnesis
Jelaskan prosedur dan standar operasi pada pasien/keluarganya
Jelaskan tujuan operasi dan hasil yang akan diharapkan
Pemeriksaan fisik
Evaluasi indikasi dan kontra indikasi
Pemeriksaan penunjang
Informed consent
Konsultasi ke Departemen Anestesi
Puasa minimal 6 jam sebelum operasi
Follow up dan rehabilitasi
Teknik operasi, diseksi
Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.
Pembiusan dengan endotrakeal, posisi kepala hiperekstensi dengan bantal
di bawah bahu penderita
53

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, kemudian
dipersempit dengan doek steril.
Dilakukan tiroidektomi subtotal
Teknik Operasi Lobektomi Subtotal
1.
Pasien dalam posisi supinasi dengan kepala hiperekstensi
dengan bantal di bawah pundak
2.
Desinfeksi
lapangan
operasi
dengan
betadine,
lalu
dipersempit dg doek steril
3.
Membuat marker 2 jari di atas jugulum dengan benang silk
1.0, selanjutnya dilakukan insisi dan diperdalam hingga m.platisma
4.
Dibuat flap ke atas sampai kartilago tiroid dan ke bawah
sampai jugulum, kedua flap diteugel ke atas dan ke bawah pada doek
5.
Fasia koli superfisial dibuaka pada garis tengah dari os hyoid
sampai jugulum
6.
Otot pre trakealis (sternohioid dan sternotiroid) kanan kiri
dipisahkan ke arah lateral dengan melepaskannya dari kapsul tiroid
7.
Kelenjar tiroid dilakukan pengukuran, konsistensi, jenis nodul
dan adanya lobus piramidalis atau abnormalitas
8.
Ligasi dan pemotongan v. Tiroide media, dan a. Tiroidea
inferior sedikit proksimal dari percabangannya, hati-hati agar tidak
mengganggu vaskularisasi dari kelenjar paratiroid
9.
Identifikasi n. Rekuren pada sulkus trakeoesofagus di bawah
kelenjar tiroid dan terletak diantara kapsul posterior tiroid dan a.
Tiroidea inferior
10.
Identifikasi kelj. Paratiroid pada permukaan posterior kelj.
Tiroid berdekatan dengan a. Tiroidea inferior
11.
Kutub atas kelj. Tiroid dibebaskan dari kartilago tiroid mulai
dari posterior dengan identifikasi cabang eksternal n. Laringeus
superior dengan memisahkannya dari a & v tiroidea superior. Kedua
pembuuh darah tsb diligasi dan dipotong. Kemudian lobus tiroid
dapat dibebaskan dari dasarnya dengan meninggalkan intak kelj
paratiroid beserta vaskularisasinya dan n. rekuren
12.
Perdarahan yang masih ada dirawat, kemudian luka
pembedahan ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain
redon
Komplikasi operasi
Durante operasi :
- Perdarahan
- Krisis tiroid
- Lesi n. laringeus inferior
-

Dini pasca operasi :


Perdarahan
Trakeomalasia
Tiroid krisis
Lesi n. Laringius superior
Paresis n. Laringeus rekuren

54

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


Lambat :
- Hipoparatiroidi
- Hipotiroidi
- Fibrosis jaringan peri-tiroid
Perawatan pasca operasi
a. Sangat penting mengawasi perdarahan, evaluasi drain tiap hari
b. Periksa tekanan darah, pernafasan dan nadi secara berkala
c. Observasi tanda-tanda hipokalsemia dan hipotiroidi
d. Pemberian antibiotika dan obat simtomatik
e. Hari ke-2 atau produksi < 25 cc/hari
f. Jahitan diangkat hari ke-7
PAROTIDEKTOMI
Instrumen yang diperlukan
a.
Sterile scalpel blades no : 15
b.
Scalpel handle
c.
Surgical scissors blunt/blunt, curved (Cooper)
d.
Choanal forcep
e.
Cautery bipolar
f.
Raspatorium
g.
Dissecting scissor, curved (Metzenbaum)/dissecting scissor for
plastic surgery Gorney/scissor, delicate (Chadwick)
h.
Vessel and tendon scissors, curved and straight (Stevens)
i.
Standard tissue forcep
j.
Dissecting forcep, delicate (Adson); dissecting, nontraumatic
forcep
k.
Hemostatic, delicate forcep/klem, straight and curved
(Halsteid-mosquito)
l.
Hemostatic forcep standard (Adson, Leriche)
m.
Dissecting and ligature forceps (Baby-Overholt and BabyMixter)
n.
Bulldog clamps (DeBekey)
o.
Dressing and sponge forcep (Rample)
p.
Towel clamps (Backhaus)
q.
Retractor Lagenbeck-Green dan Wound and vein retractors
(Kocher/Cushing)
r.
Needle holder DeBekay, Sarot
s.
Deschams ligature needle, blunt
t.
Sponge forceps, curved (Duplay)
u.
Jarum dan benang (dexon)
Butir Penting:
a.
Operasi parotidektomi sangat dianjurkan dengan bius umum
b.
Irisan kulit: Apapun jenis parotidektomi irisan harus mengacu
pada parotidektomi total
c.
Syaraf fasialis mernpakan organ yang sangat penting pada
operasi parotis. Tumor Parotis jarang yang menginfiltrasi syaraf,
55

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


sehingga pengangkatan syaraf fasialis harus dipertimbangkan dengan
masak
d.
Identifikasi syaraf fasialis sangat penting pada operasi parotis.
Ada beberapa cara/pendekatan untuk mengidentifikasi syaraf fasialis,
salah satunya dengan cara standart yaitu :
1) Identifikasi saraf fasialis utama (main trunk) saraf fasialis pada
keluarnya syaraf fasialis dari foramen stylomastoideus. Syaraf fasialis
biasanya menyilang prosesus stylomastoideus, jangan sampai keliru
dengan ligamentum yang berasal dari prosesus stylomastoideus yang
warnanya putih, sama dengan wama syaraf, bila ragu-ragu
pandangan operasi diperluas. Keuntungan dari cara ini adalah dapat
menemukan langsung saraf utama.
2) Indentifikasi saraf fasialis yang perifer, kemudian diikuti ke
proksimal sampai menemukan saraf fasialis utama. Keuntungan dari
cara ini lebih mudah dan mengurangi kemungkinan terjadinya trauma
pada syaraf utama.
3) Identifikasi syaraf fasialis melalui operasi mastoidektomi. Cara ini
digunakan bila tumor telah menjerat syaraf sehingga sebagian syaraf
fasialis harus dikorbankan. Apapun cara/pendekatan parotidektomi
dianjurkan untuk mengurangi trauma pada syaraf fasialis
Parotidektomi Superfisial
Pengangkatan kelenjar parotid bagian lateral terhadap syaraf wajah
Indikasi
1. Keganasan tumor parotis jinak dan low grade
2. Sialadenitis atau sialolithiasis dari dari parotis berulang
3. Reduksi kosmetik dari pembesaran kelenjar menjadi sialosis atau
kondisi-kondisi lainnya
4. Pembuangan dari kelenjar parotis pada area yang diketahui atau di
curigai adanya metastasis.
Kontraindikasi
1. Pengobatan tumor yang moderate atau high grade kelenjar parotis.
2. Keganasan kelenjar parotis yang jinak yang terletak pada daerah
inferior terutama pada daerah kelenjar parotis yang berhubungan
dengan kelenjar yang berdekatan
Pertimbangan Khusus
1. Pada pencitraan perioperative , jika didapatkan adanya tumor yang
tidak bergerak bebas atau tidak didapatkan pada perabaan.
2. Pemeriksaan aspirasi berjarum-halus (FNAB) sangat membatu
3. Pada umumnya pemeriksaan sialografi tidak berguna
4. Pemeriksaan histologi tumor penting dan perlunya penegakan
diagnosis dari Frozen section
Alat Khusus, Posisi, dan Anestesia
1. anestesia umum dengan pemasangan ETT (Endotracheal tube)
2. Posisi Trendelenburg 30o, dengan telinga, leher, parotid, sudut mulut,
56

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


dan sudut mata yang terekspos
3. Penentuan golongan darah dan
dilakukan sebelum operasi
4. Cautery bipolar
5. Klem bengkok dan klem lurus

crossmatching

darah

tak-perlu

Petunjuk penting
1. Penggunaan stimulator syaraf wajah tidak di perlukan kecuali saat
dilakukan operasi ulang.
2. Operasi ulang kelenjar parotis harus dilakukan dengan melakukan
monitoring saraf wajah pada saat operasi berlangsung.
3. Untuk mengidentifikasi n. Facialis menggunakan landmark pointer
kartilago tip mastoid dan posterior belli dari otot Tympanomastoid
suture line pada umumnya bukanlah suatu petunjuk yang berguna
untuk mengidentifikasikan syaraf wajah tersebut.
4. Sutura timpanomastoid secara umum tidak membantu dalam
mengidentifikasi n. facialis
5. Persiapan melakukan parotidektomi retrograde jika posisi tumor
terletak pada daerah yang terisolasi dari cabang utama n. Facialis.
6. Arteri postauricula atau cabang yang melewati dari cabang utama n.
Facialis dan yang dapat menjadi sumber perdarahan jika tidak dapat
diidentifikasi dengan tepat dan sudah di ligasi; hindari kerusakan
cabang utama n. Facialis
7. Dengan observasi oleh asisten terhadap twitching dan gerakan pada
wajah secara umum lebih membantu daripada menggunakan
stimulator n. facialis.
8. Hindari pembuatan flap posterior dari daerah infra auricula yang terlalu
tipis ataupun terlalu panjang untuk menghindari nekrosis dari kulit.
9. Infeksi setelah operasi parotidectomy jarang ; pemberian antibiotik
sebelu operasi hanya di berikan jika terdapat riwayat sialadenitis
sebelumnya.
Komplikasi
1. Parese atau paralisis pada wajah seringkali terjadi pada teknik yang
buruk dan kegagalan untuk menemukan cabang dari spersarafan yang
kecil.
2. Perdarahan dan hematoma dapat secara signifikan mempengaruhi
jalan nafas
3. Kebocoran air liur yang menetap atau terbentuknya sialocele sangat
jarang terjadi
4. Syndrome Frey
5. Nekrosis pada flap
Perawatan setelah operasi
1. Drain hemovac biasanya dipertahankan selama 24 jam
2. Balut tekan pada luka, melihat kondisi luka dan penggantian verband
yang baru 1 hari setelah operasi
Teknik Operasi:
57

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


l. Insisi kulit
Mula-mula dibuat garis insisi kulit dengan metilen biru berbentuk huruf
S (cervico-mastoid-facial incision, dikenal sebagai modifikasi insisi kulit
dari Blair), atau Y yaitu dimulai dari antero-superior tragus, kebawah
melingkari lobulus sampai ke area post aurikuler, lalu di bagian bawah
garis insisi tersebut didekat lobulus dibuat insisi melengkung kebawah
sampai bawah ramus mandibula kemudian ke anterior (menuju kearah
tulang hioid). Dilakukan penyuntikan (infiltrasi) dibawah kulit dengan
akuades (sebagai pengganti lidokain 2% dan adrenalin 1 / 200.000)
sebanyak 5-10 ml, kemudian insisi kulit dengan pisau (no.15) sesuai
dengan garis yang telah dibuat sebelumnya.

Insisi kulit diperdalam sampai memotong m. Platisma, lalu dibuat flap ke


anterior kearah anterior sehingga tampak fasia yang meliputi kelenjar
parotis. Diseksi dilakukan dengan gunting, jangan terlalu dalam karena
selain menembus fasia parotidea dapat memotong cabang- cabang
nervus yang muncul dari balik kelenjar parotis tersebut. Flap kulit
kemudian dijahitkan ke doek steril didekatnya, agar lapangan pandang
menjadi lebih luas.
2. Identifikasi cabang utama nervus fasialis
Tahap berikutnya mencari pangkal nervus fasialis yang keluar dari
foramen stilomastoideum, biasanya diantara basis prosesus stiloid
dengan prosesus mastoid. Patokan lain adalah tonjolan tulang rawan
tragus, ujung kaudal prosesus mastoid dan m. digastrikus. Hubungan
ketiga titik ini (berbentuk segitiga) dengan ujung kranial di tragus
disebut tragal pointer. Nervus fasialis berada sekitar 1 sentimeter
sebelah dalam agak kedepan bawah dari pointer ini. Cabang utama
(main trunk) ini keluar dan berada 2-3 mm diatas tepi kranial dari
insersi muskulus digastrikus pada prosesus mastoid.

58

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

Setelah pangkal nervus fasialis diketemukan, kemudian ditelusuri


cabang-cabangnya ke perifer dengan klem ateri (kecil) yang ujungnya
bengkok, lalu jaringan parotis normal diantara kedua kaki klem
tersebut dipotong dengan gunting kecil atau pisau dengan sisi tajam
menghadap keatas. Pada saat operasi yang sebenarnya (pasien
sesungguhnya), untuk membantu identifikasi syaraf ini dapat
menggunakan stimulator syaraf (facial nerve detector) atau dengan
cara memasukkan cairan biru metilen melalui ostium duktus Stenoni
sehingga kelenjar parotis berwarna biru sedang syarafnya tidak.
Jaringan parotis di tarik ke anterior dengan klem atau retraktor kecil.

59

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

3. Pengangkatan lobus superfisial kelenjar parotis


Selanjutnya dilakukan diseksi perlahan-lahan, secara tumpul dan
didorong kedepan. Dengan demikian seluruh lobus superfisial (beserta
tumor yang ada didalamnya) dapat diangkat. Pada pembedahan yang
sebenarnya, durante operasionum seringkali dijumpai perdarahan di
lapangan operasi. Untuk menghindarkan trauma pada syaraf maka
60

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


perdarahan dihentikan dengan diikat atau ditekan dengan kain kasa
secara halus serta penggunaan pipa penghisap dengan lubang kecil.
Hemostasis sebaiknya menggunakan kauter bipolar, agar tidak merusak
syaraf didekatnya.

61

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

Tindakan operasi diatas disebut sebagai parotidektomi superfisial.


Bila tumor terletak di lobus profunda maka setelah parotidektomi
superfisial selanjutnya nervus fasialis beserta cabang- cabangnya
dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan di teugel dengan potongan
sarung tangan (handscoen) kemudian lobus profunda (beserta tumornya)
dikeluarkan (deep lobe parotidectomy).

Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh jaringan kelenjar


parotis ini disebut sebagai parotidektomi total.
4. Pemasangan drain dan penjahitan kulit
Sebelum penjahitan kulit, dipasang satu (atau dua) drain Redon.
Subkutan dijahit dengan benang catgut atau absorble suture (3-0/4-0),
kemudian dilanjutkan dengan jahitan interrupted pada kulit menggunakan
benang nylon 5-0.

62

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

Parotidektomi Total Dengan Preservasi Nervus Fasialis


Indikasi
1. Tumor jinak dan ganas pada lobus parotis yang dalam.
2. Pengangkatan bagian dalam dari kelenjar parotid untuk level yang
moderate dan keganasan tinggi yang ditemukan pada bagian
superficial dari kelenjar parotid
3. Sialadenitis kronis
4. Tumor-tumor dumbbell-shaped, deep-lobe parapharyngeal dan parotid
Kontraindikasi
1. Kelainan perdarahan
2. Ketidaktersedian CT-Scan atau MRI pada saat sebelum operasi
Pertimbangan-Pertimbangan Khusus
1. Pada kebanyakan kasus, superficial parotidectomy dilakukan pertama
2. Kalau tidak ada invasi langsung atau proksimitas tumor kelas-tinggi
terhadap syaraf wajah, maka syaraf wajah tersebut dapat
dipertahankan pada kebanyakan kasus penyakit ganas
3. Tingkat jaringan yang terdiri dari deep lobe dari kelenjar parotid
bervariasi sebagian besar individu
4. Kemungkinan melaksanakan diseksi leher hendaknya dibahas dengan
pasien pra-bedah.
5. Pemeriksaan patologis seksi-beku (frozen-section) hendaknya tersedia
6. Tumor-tumor bagian dalam dapat menggantikan syaraf wajah, yang
merubah posisi dan penempatan dari syaraf
Alat Khusus, Posisi, dan Anestesia
1. Hook
2. Kauter bipolar
Petunjuk penting
1. Kunci dari pengangkatan bagian dalam dari kelenjar parotid adalah
identifikasi dan isolasi pembuluh-pembuluh darah regional utama
2. Untuk neoplasma-neoplasma parotid yang ganas, pengangkatan dari
kelenjar parotid lobus dalam dan pengangkatan nodul-nodul yang
ditemukan pada lobus dalam dan daerah parapharyngeal.
3. Banyak neoplasma parotik jinak mungkin tidak memerlukan
63

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


pengangkatan total kelenjar parotis lobus dalam
4. Perluasan dari paraparangeal dari lobus dalam tumor parotis , kunci
dari pengangkatan yang aman tanpa merusak tumor termasuk dengan
mengidentifikasi pembuluh darah dan nervus leher bagian atas divisi
dari stylomandibukar ligamen , retraksi mandibula, dan identifikasi dan
retraksi dari saraf wajah.
5. Pengangkatan tumor parotis lobus dalam biasanya dilakukan di bawah,
di atas, atau diantara cabang-cabang dari nervus fasialis
6. pengangkatan prosesus styloideus mungkin dapat membantu jika
tumor lobus dalam meluas ke sekitar struktur
Komplikasi
1. Mobilisasi syaraf wajah pada umumnya menyebabkan paresis
sementara, khususnya pada orang tua; proteksi mata pasca-bedah
sangat penting.
2. Kehilangan bagian-bagian superficial atau bagian dalam dari kelenjarkelenjar parotid atau dari kelenjar-kelenjar secara lengkap dapat
menyebabkan
kelainan
kosmetik,
khususnya
jika
dilakukan
pengangkatan regional masculature ; rekonstruksi dengan gracilis free
flap hendaknya dipertimbangkan.
3. Perdarahan, hematoma, dan gangguan jalan nafas dapat terjadi;
meticulous hemostasis dan Hemovac drainase penting.
4. Dokter bedah hendaknya sadar akan kemungkinan terjadinya tortuous
loop pada
internal karotis interna, yang tidak termasuk dalam
musculature dasar kelenjar parotid
Perawatan pasca-bedah
1. drain hemovac
2. balut tekan
3. surgical film pasca-bedah untuk mengidentifikasikan spon
Setelah melakukan pengangkatan lobus superfisial parotis, cabang
nervus fasialis diangkat (dibebaskan) secara perlahan dan hati-hati dari
lobus profundus dengan menggunakan rasparatorium kecil (Freer).
Sepotong pita karet yang kecil (atau potongan handschoen) dilingkarkan
pada cabang nervus fasialis, lalu sisi medial dari cabang nervus fasialis
dipisahkan dari lobus profundus secara perlahan dengan menggunakan
gunting bengkok (curved scissors). Kadang ditemukan sebagian dari lobus
profundus melekat pada arteri karotis eksternus dan arteri maksilaris.
Dalam keadaan seperti ini, dilakukan pemotongan arteri tersebut diikuti
pengikatan ganda (double ligation). Setelah lobus profundus di bebaskan
dari jaringan sekitarnya, selanjutnya ditarik dan dikeluarkan diantara
percabangan nervus fasialis dengan krom klem. Dengan cara seperti ini,
seluruh
lobus
profundus
dapat
dikeluarkan
dengan
tetap
mempertahankan cabang nervus fasialis.

64

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

65

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


EKSISI TUMOR KELENJAR SUBMANDIBULAR
Prosedur:
1. Dilakukan insisi denganpanjang kira-kira 10cm pada 3cm (3jari)
disepanjang bagian bawah mandibula.
2. Insisi diperluas ke subkutis hingga mencapai otot platysma. Dengan
bantuan rakes yang diaplikasikan oleh asisten operator kea rah
superior, kemudian dilakukan pemisahan fasia tipis platysma secara
perlahan.
3. Dilakukan identifikasi secara hati-hati terhadapvena fasialis dan
mempertahankan cabang marginal mandibular dari nervus fasialis.
Dilakukan loigasi terhadap arteri dan vena fasialis.
4. Flap kulit kea rah superior dan inferior diperlebar sehingga lebih
mdah mencapai kelenjar submandibula.
5. Kelenjar submandibula kemudian dipisahkan dari otot mylohyoid.
Pedikel dari otot mylohyoid diisolasi dan dipisahkan.
Kelenjar
diretraksikan ke arahlateral sehingga batas dari otot mylohyoid
teridentifikasi.
6. retractor pita ditempatkan dibawah otot mylohyoid untuk dapat
direfleksikan ke medial.
7. Kelenjar diretraksikan dengan bantuan spons. Melalui pendekatan
ini visualisasi terhadap nervus lingualis menjadi lebih baik.
8. dilakukan diseksi secara tumpul dengan klem bengkok di bawah
nervuslingualis untuk mencapai duktus submandibularis dan nervus
hypoglosus.
9. Dengan nampaknya nervus hypoglossal, kelenjar yang tersisa di
sekitar duktus Whartons diisolasi.
10.
Dilakukan pemisahan duktus, dan kelenjar direfleksikan
terhadap otot hypoglosus.
11.
Di Inferior, cabang terminal dari anterior jugular vein yang
masuk ke struktur kelenjar dapat dipisahkan.
12.
Setelah kelanjar dapat dipisahkan dengan jaringan jaringan
fasial hingga tersisa hubungan dengan ateri fasialis kemudian
dilakukan ligasi dengan silk.
13.
Perdarahan dirawat dengan kauter.
14.
Perlukaan kemudian dicuci dengan larutan saline kemudian
disang drain hemovac.
15.
kemudia luka ditutup lapis demi lapis menggunakan benang
kromik, dan benang absorbable untuk kulit.
16.
dilakukan pemasangan kasa verban tekan di atas luka.
17.
operasi selesai

66

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

67

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


GLOSEKTOMI
Partial atau Hemiglosektomi
Penderita dengan T1, T2, dan T3 dapat diobati dengan glosektomi
parsial transoral. Pasien-pasien yang memiliki gigi-gigi yang lengkap
atau yang mempunyai konfigurasi muscular pada leher mungkin
bukan calon yang baik untuk pembedahan transoral luas karena
sulitnya dalam memperoleh lapang pandang yang memadai. Pasienpasien ini lebih baik dikerjakan dengan mandibulotomy.
Pilihan pembedahan untuk pasien-pasien yang akan mengalami
glossectomy parsial dan diseksi leher adalah dengan melakukan eksisi
kanker primer menggunakan prosedur semi-sterile (sarung tangan dan
jubah yang bersih) dan kemudian persiapan secara steril untuk
melakukan diseksi leher tersebut. Tindakan ini memungkinkan untuk
memperoleh batas potong beku, menghilangkan draping kedua, dan
memungkinkan harvesting dari skin graft atau flap sesuai dengan
defek yang terbentuk. Selain itu, keputusan apakah untuk
menempatkan suatu tracheotomy (untuk pembengkakan lidah atau
lebih lazimnya lagi jika skin graft dan bolster diperlukan) hanya dapat
dibuat setelah defek tersebut terjadi. Tracheotomy tersebut kemudian
dikerjakan selama diseksi leher, digabungkan kedalam horizontal limb
dari insisi leher. Antibiotika preoperasi diberikan secara intravena
sebelum tindakan dimulai.
Pasien dilakukan anestesi umum. Jika pasien menolak
tracheotomy,
intubasi
nasaltracheal
dapat
dipakai
sehingga
mendapatkan lapang pandang yang lebih baik. Laryngoscopy dan
esophagoscopy direk dilakukan pada saat ini, jika belum dilakukan. Jika
tidak ditemukan kanker primer tambahan, maka tindakan dapat
dikerjakan. Glossectomy parsial bisa dilakukan dengan anestesia lokal
untuk pasien-pasien beresiko-buruk yang tak akan dilakukan diseksi
leher. Kebanyakan pasien-pasien dengan lesi T1/T2 yang diobati
melalui transoral partial glossectomy dengan luka yang tertutup
primer tidak memerlukan suatu tracheotomy. Akan tetapi, jika suatu
tracheotomy dilakukan pada pasien dengan lesi yang lebih luas atau
pasien dimana skin grafts akan digunakan untuk rekonstruksi, maka
prosedur ini bisa dikerjakan pada saat bagian leher dari prosedur
tersebut.
Sebuah kain yang dilipat dapat ditempatkan dibawah bahu
pasien jika diseksi leher akan dilaksanakan. Wajah dan leher pasien
kemudian dipersiapkan dan dilakukan dapping pada lapang operasi.
Leher tersebut didraping dengan handuk yang ditempelkan pada kulit
sepanjang mandibula dan dagu. Paha pasien hendaknya juga
dipersiapkan dan didraping jika ada suatu kemungkinan bahwa suatu
skin graft akan diperlukan untuk rekonstruksi.
Mouth gag Jennings atau dental bite block digunakan untuk
menjaga mulut pasien agar tetap terbuka selama pembedahan.
Retractor Right-angled digunakan untuk meretraksi mukosa buccal
untuk paparan yang memadai. Jahitan dengan benang 2-0
68

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


ditempatkan 1 cm di belakang ujung lidah, pada daerah midline yang
avascular untuk menghindari perdarahan dan untuk mendapatkan
retraksi yang memadai. Jahitan tambahan bisa digunakan untuk
menyediakan retraksi yang tepat sesuai reseksi yang dilakukan. Traksi
pada lidah baik secara anterior maupun pada sisi yang berlawanan
dari tumor tersebut untuk membawa tumor itu kedalam lapang
pandang. Tumor ini diperiksa dan dipalpasikan untuk memastikan
kedalaman reseksi yang ditaksirkan. Setidaknya 1 cm dari mucosa
normal semua sisi tumor digambar pada lidah atau ditandai dengan
cauter. Jahitan dengan benang 2-0 dimasukkan dalam batas anterior
dari reseksi tersebut sebelum mengeluarkan jaringan ini, karena bila
tumor itu sudah dieksisi maka jaringan itu akan sulit diidentifikasi.
Potong beku diperoleh dari dasar reseksi atau dari tepi jaringan. Akan
lebih baik jika ahli patologi berada di dalam ruang operasi untuk
melihat lokasi pembedahan dan menerima menerima komunikasi faceto-face yang menyangkut orientasi jaringan tersebut.
Anestesia infiltrasi lokal tidak digunakan untuk menghindari
distorsi lidah, kecuali jika prosedur tersebut dilaksanakan dibawah
anestesia lokal dibandingkan dengan anestesi umum. Sebuah pisau
scalpel atau electrocautery berujung-jarum
digunakan untuk
membuat insisi mucosa. Batas permukaan dari reseksi tersebut
terlihat dengan mudah. Batas yang dalam dari reseksi tersebut
biasanya diidentifikasikan melalui palpasi. Sejumlah besar otot lidah
harus diambil untuk mendapatkan batas dalam reseksi yang adekuat,
terutama sekali pada pasien-pasien yang mempunyai jenis-jenis tumor
endophytic atau pada mereka yang dicurigai terdapat keterlibatan
perineural.
Cabang-cabang arteri lingualis ditranseksi selama pembedahan.
Jika cabang-cabang tertentu diidentifikasikan, hendaknya diklem dan
diligasi dengan benang 2-0 sesuai pembagiannya. Setelah inadvertent
transection, ini sulit dilakukan dikarenakan oleh retraksi pembuluh
kedalam otot lidah. Penanganan hemostasis sangatlah penting,
khususnya jika sebuah tracheotomy tidak dilaksanakan, untuk
mencegah edema/hematoma pasca-bedah. Hemostasis diperoleh
dengan cara mengklem semua daerah-daerah perdarahan dan
menggunakan teknik jahitan figure-of-eight dengan chromic 3-0. Jika
dilakukan reseksi yang dalam terhadap otot, maka dead space
hendaknya ditutup menggunakan jahitan interrupted dengan chromic.
Jika reseksi tersebut lebih superficial, maka dilakukan jahitan matras
vertical dengan Vicryl atau silk 3-0, dengan jahitan dalam menutup
dead space tersebut dan jahitan superficial yang digunakan utuk
aproksimasi tepi mucosa. Nasopharyngeal airway bisa digunakan
untuk menjaga jalan napas selama periode pasca-bedah yang cepat,
namun bila didapatkan pembengkakan pasca-bedah, maka suatu
trakeotomi hendaknya dilakukan. Biasanya tidak perlu diberikan
steroids intravena, karena reseksi tersebut dapat mengurangi volume
lidah.
Pasien-pasien dengan kanker yang lebih ekstensif mungkin
memerlukan suatu hemiglossectomy, kecuali insisi dimulai pada ujung
69

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


lidah pada garis tengah dan kearah median raphe untuk menghindari
perdarahan. Dilakukan insisi posterior dan lateral. Pemeriksaan potong
beku dari lesi tersebut dilakukan untuk memastikan reseksi yang
adekuat.
Kelemahan rongga mulut bisa saja diakibatkan oleh terbatasnya
mobilitas lidah jika pasien mempunyai suatu penutupan primer dari
luka yang besar atau yang melibatkan dasar signifikan dari mucosa
mulut. Dalam situasi demikian, split-thickness skin graft yang diambil
dari paha ipsilateral sebesar 0,016 sampai 0,018 inci digunakan untuk
melapisi lagi lidah tersebut. Setelah hemostasis diperoleh, skin graft
tersebut dijahit dengan teknik pie-crusting pada tepi defeknya. Hal
ini bisa dilakukan dalam suatu teknik interrupted atau quilting.
Selama penutupan tersebut, setiap jahitan ditinggalkan panjang
untuk mengikat bolus untuk memberikan imobilisasi yang adekuat dari
skin graft tersebut. Karena begitu banyak gerakan lidah, maka penting
untuk mempertahankan skin graft tersebut dengan baik. Teknik
quilting digunakan, memakai penjahitan multiple menembus skin graft
ke dalam otot lidah untuk menfiksasi dengan jaringan sekitar.
Pemindahan jaringan bebas di radial forearm lebih sesuai untuk defek
subtotal glossectomy karena memeberikan kesan yang lebih bulky dan
lunak.
Disamping alasan-alasan yang dinyatakan itu, jika rongga mulut
menjadi tersambung dengan leher, maka sambungan ini mungkin
tidak terlihat pada saat dilakukan eksisi. Jika diseksi leher sudah
diselesaikan, maka kemudian akan diperlukan sekali untuk membuka
leher itu lagi untuk merekonstruksi dasar mulut untuk mencegah
kontaminasi leher.
Setelah selesai dilakukan partial glossectomy, dokter bedah
mengganti surgical gown dan sarung tangan serta pasien dipersiapkan
dan draping ulang untuk tindakan diseksi leher.
TOTAL GLOSEKTOMI
Pendekatan bedah untuk total glosektomi dengan preservasi
laring dipilih setelah pertimbangan beberapa faktor berikut dibawah
ini:
Ukuran dan lokasi tumor
Invasi mandible dan kebutuhan akan mandibulectomy.
Kebutuhan akan diseksi leher
Dengan diketahuinya aspek-aspek proses seleksi ini, terdapat
sejumlah pendekatan-pendekatan yang mungkin terhadap tumor
primer:
Transoral
Transhyoid pharyngotomy
Midline mandibulotomy dan mandibular swing
Lateral pharyngotomy (Gambar 28-17).
Kalau suatu midline mandibulotomy akan dilaksanakan,
pancangkan suatu apron flap yang meluas dari mastoid tip ke mastoid
70

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


tip. Elevasi flap ini memungkinkan untuk melaksanakan diseksi-diseksi
leher bilateral. Berdasarkan staging pada leher hal ini termasuk diseksi
leher radikal bilateral, diseksi leher selektif bilateral, diseksi leher
modified, radikal, atau selektif pada pada sisi N+ atau diseksi leher
selektif pada sisi N0. Hal ini tergantung dari pilihan dokter bedah dalam
memilih tehnik tersebut diatas (kecuali mandibulotomi midline).
Pilihan aproksimasi tergantung tidak hanya pada luasnya massa
tumor tapi juga pada kedekatannya terhadap struktur yang lain.
Contohnya, untuk pasien dengan kanker yang muncul pada bagian
anterior dasar rongga mulut yang melibatkan mandibula anterior,
approksimasi adalah sebagai berikut; mandibulektomi anterior,
meninggalkan segmen anterior dari mandibula yang berhubungan dengan
rongga mulut; lalu dilanjutkan dengan melakukan eksplorasi ke arah
posterior, memisahkan tumor dari tulang hyoid dan memisahkan jaringan
lunak basis tulang ronga mulut pada level valekula. Dan melakukan
preservasi terhadap laring. Ketika laring harus diangkat karena ekstensi
dari tumor.approksimasi sebaiknya tidak dilakukan melalui aproksimasi
trans hyoid, , karena insisi faringotomi dilakukan mulai dari garis reseksi
yang akan sulit dievaluasi waktu preoperatif. Kanker pada basis lidah
dapat diapproksimasi melalui mandibulotomi midline atau faringotomi
untuk memberikan lapang pandang dari batas anterior dan lateral
tumor.Perlu juga untuk melanjutkan diseksi
kearah aspek (laring)
posterior, agar mendapatkan margin reseksi yang bebas; jika ini dianggap
tidak memungkinkan, jaringan dapat juga dibiarkan menempel pada
laring, dan laringektomi total dapat dilakukan nantinya.
Tumor lidah yang sangat meluas biasanya disertai pembesaran KGB
leher dan juga memerlukan diseksi leher. Diseksi leher biasanya dilakukan
secara bilateral, karena biasanya tumor ini biasanya dapat melewati
midline. Pada pasien dengan kanker basis lidah yang sudah meluas tanpa
disertai metastase pada KGB, metastase yang tersembunyi harus
dicurigai. Oleh karena itu diseksi leher harus direncanakan pada pasien
seperti ini. Lesi yang meluas ke mandibula anterior juga memerlukan
mandibulektomi, baik secara marginal ataupun segmental, untuk
meyakinkan suatu eksisi yang adekuat. Secara alternatif, mandibulotomi
mungkin diperlukan untuk menyediakan lapang pandang untuk
glosektomi total. Walaupun pasien sudah diterangkan mengenai
preservasi dari laring, tetapi penjelasan tentang kemungkinan
laringektomi juga sebaiknya disampaikan sedari awal. Rencana juga
dibuat
mengenai
tindakan
adjuvan,
seperti
trakeostomi
atau
krikofaringeal myotomi, yang merupakan unsur penting dalam rehabilitasi
fungsi menelan
dalam prosedur operasi rongga mulut. Alternatif
rekonstruksi harus memikirkan perbaikan dari jaringan lunak dan tulang.
Rekonstruksi dapat menggunakan skin graft, flap pedikal regonal, atau
free flap (terutama untuk jaringan epitelial) atau free flap ossekutaneus
( jika mandibulektomi diperlukan.
MANAJEMEN PASCAOPERASI
Pasien diterapi dengan antibiotik intravena perioperatif dalam kurun
waktu 24 jam. Diit per NGT dimulai saat bising usus positif. Pada pasien
71

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


yang tidak dilakukan tandur kulit, maka diit per oral dan pelepasan NGT
dapat dilakukan setelah edema menghilang dan pasien dapat minum
secara adekuat. Untuk pasien yang menjalani tandur kulit, NGT dapat
dilepas setelah bolster dicabut pada hari ke-5, dan lidah sudah dapat
bergerak dengan baik. Suction dilakukan secara sering, dan pasien
dianjurkan untuk melakukan kumur-kumur dengan cairan pembersih 3-4 x
per hari, dianjurkan dengan hidrogen peroksida 1,5 % dan NaCl 0,9&.
Antibiotik perioperatif digunakan pada pasien dengan luka operasi
besar yang bersih-terkontaminasi. Perhatian besar harus diberikan pada
pasien yang menjalani diseksi leher, terutama dalam memastikan bahwa
drain berfungsi dengan baik, dan juga memastikan tidak terjadi
hematoma atau seroma, kebocoran chylous, atau kejadian bocornya
kelenjar liur pada selang, yang mungkin terjadi pada luka yang menganga
paska operasi. Balutan juga diperlukan untuk menunjang luka dan
memberikan balt tekan pada flap. Perawatan post operatif juga
bergantung pada tipe rekonstruksi. Perawatan tube trakeostomi, serta
suction yang efektif dan sering dari sekresi trakeobonkhial sangat penting
untuk mencegah pneumonia pada pasien. Jika ada bagian yang hilang dari
flap, atau luka intra oral yang terlepas,dengan drain menuju leher, usha
yang dilakukan yaitu memisahkan aliran dari rongga mulut ke leher agar
tidak terjadi infeksi. Bagian dari diseksi leher radikal yaitu kerusak dari
sistem arteri karotis harus diawasi dari terjadinya ruptur arteri karotis.
Pasien yang di takeostomi menggunakan kanul no 4 tanpa balon, dan
didekanulasi ketika sudah mampu mentolerasi penutupan dari tube
trakeostomi. Setelah stoma tertutup, pasien diberi instruksi dalam
menelan dan menggunakan tehnik menelan, pada psien yang telah
dilakukan laringektomi supraglotik. Proses menelan tersebut lebih rendah
dari total glosektomi karena itu penting saat merubah dari fase pertama
dan fase kedua menelan menjadi hanya satu fase proses menelan.
Rekonstruksi setelah total glosektomi menjadi suatu saluran yang tidak
dinamis antara bibir dan faring sehingga makanan langsung dijatuhkan
menuju faring. Normalnya adalh terjadi elevasi dari laring, namun hal itu
tidak terjadi karena ototnya sudah di eksisi. Dengan jatuhnya makan
langsung kepada faring dan epiglotis aspirasi sangat mungkin terjadi.
Fungsi otonom pada otot krikofaringeal membantu mengurangi
terbukanya krikofaringeal yang menahan makanan sedikit-sedikit menuju
laring.
Pada pasien disarankan melakukan manuver valsava untuk menutup
glotis saat tahap involunter menelan dimulai. Pasien juga disarankan utuk
batuk untuk membersihkan daerah glotis sehingga proses menelan
menjadi komplit. Tehnik diatas adalah suatu proses yang baru pada roses
menelan. Jenis makanan juga sangat penting dalam membantu pasien
saat menelan. Pilihan pertama adalah makanan yang tidak mengandung
serat, dikarenakan makanan tersebut mampu masuk secar utuh dan
mudah ke esofagus. Kadang juga diperlukan minuman berkarbonasi
karena mudah dikonsumsi oleh pasien. Jika menggunakan sendok
makanan langsung dimasukkan menuju faring. Hal ini juga dibarengi
penggunaan NGT untuk mencukupi kebutuhan. Kadang kebanyakan

72

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


pasien lebih menyukai makanan yang padat daripada diit tanpa serat
ataupun makanan lunak.
KOMPLIKASI
Komplikasi-komplikasi yang mengikuti partial glossectomy bisa
meliputi obstruksi jalan napas dan, hematoma, perdarahan, partial
slough lidah, atau kehilangan skin graft. komplikasi-komplikasi ini
dapat dicegah dengan memperhatikan ketetampilan atau keahlian
bedah.
Menjaga
hemostasis
sangatlah
penting.
Penggunaan
electrocauter pada jaringan-jaringan superficial, ligasi atau clips pada
cabang-cabang arteri lingualis, dan penjahitan henostasis yang dalam
dengan penjahitan
chromic 3.0,
menghasilkan hemostasis.
Penutupan death space melalui jahitan yang dalam, baik
menggunakan matras vertical atau jahitan cat gut absorbable pada
otot akan membantu dalam hemostasis. Jika terdapat hematom
perdarahan dari lidah, maka pasien perlu dilakukan evakuasi
hematoma tau ligasi pembuluh darah yang aktif.
Komplikasi yang berbahaya pada kasus ini adalah sumbatan
jalan napas atas. Nasopharyng eal airway digunakanpada pasienpasien dengan glossectomy yang sangat terbatas, tracheotomy
digunakan pada pasien-pasien dengan reseksi lidah ekstensif dan
pasien yang mendapatkan skin graft, karena bolus tebal dan jahitan
pada bagian yang mobile di rongga mulut dapat menyebabkan
aspirasi. Tracheotomi dilakukan untuk mencegah obstruksi jalan napas
atas dan sebagai akses untuk irigasi tracheobronchial sehingga dapat
menghindari atelectasis dan pneumonia. Nekrosis lidah residual bisa
saja terjadi apabila jaringan mengalami devaskularisir dengan
gangguan pada suplai pembuluh darah atau melalui tegangan yang
berlebihan dari bolus skin graft pada lidah, yang dapat menimbulkan
gangguan pada aliran balik vena. Hali Ini dapat dicegah dengan cara
menghindari ligasi yang tidak perlu dari pembuluh darah lidah dan
dengan cara menjamin bahwa bolus tersebut tidaklah terlalu besar
atau terikat secara terlalu kuat jika skin graft digunakan.
POKOK-POKOK PENTING
Penggunaan sistematis kontrol potong beku adalah hal
mendasar untuk penatalaksanaan penyakit kanker primer.
Terlalu rendahnya penaksiran ukuran tumor harus dihindari
melalui pemeriksaan klinis dan fisik serta penunjang.
Kekambuhan kanker pada leher dihindari melalui diseksi
leher selektif pada saat reseksi primer.
Pemeriksaan bimanual dan MRI sangat berguna dalam
penaksiran tingkat kedalaman kanker.
Total laryngectomy biasa dilakukan pada pasien-pasien
yang lebih tua atau pasien dengan total glossectomy untuk
mencegah aspirasi.

73

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


HAMBATAN

Perkembangan adanya pneumonia yang rekuran dan


kurangnya kemampuan menelan pada pasien dengan
glosektomi total nantinya memerlukan laryngectomy atau
pemisahan laryngotracheal.
Kegagalan dalam menandai dapat menimbulkan orientasi
yang tidak tepat dari spesimen tersebut, yang bisa saja
mengakibatkan evaluasi patologis yang tidak akurat.
Kegagalan dalam memberikan pengobatan adjuvant yang
benar, dimana ditentukan oleh gambaran prognostic
agresifitas klinikopatologis dari kanker primer dan/atau
metastasis nodus limfatikus (contoh invasi perinaural,
closed positif margin, ukuran tumor besar, metastatis,
penyebaran ekstrakapsuler) menyebabkan timbulnya
rekurensi tumor pada banyak dari pasien-pasien ini.
Pelaksanaan total glossectomy tanpa laryngectomy pada
pasien
dengan
pulmonary
reserve
yang
buruk
menyebabkan timbulnya aspirasi kronis dan pneumonia.
Penyembuhan yang buruk dapat diprediksikan pada pasien
yang kekurangan gizi.

DAFTAR PUSTAKA
1 Lore & Medina. An Atlas of Head & Neck Surgery. Fourth Edition.
Elsevier Saunders. Philadelphia. 2005.
2 Byron S Bailey, Jonas T Johnson. Head & Neck Surgery Otolaryngology.
Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2006.
3 Kentjono Widodo Aryo. Petunjuk Diseksi Parotidektomi, dari Kursus &
Workshop (demo operasi dan diseksi kadaver) Kepala dan Leher:
Tiroidektomi dan Parotidektomi. Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL FK
UNAIR/RS Dr. Soetomo. Surabaya. 14-15 Juli 2007.
4 Kentjono Widodo Aryo. Keganasan Sino-nasal: Teknik Operasi
Rinotomi Lateral-Maksilektomi. Disampaikan pada Kursus & Workshop
(demo operasi & diseksi cadaver). Malang. 2006.
5 Armiyanto, Musa Zanil. Ligasi Arteri Karotis Eksterna. Dibawakan
dalam Head and Neck Course. Jakarta. 2007.
6 Modul Program Pendidikan Doketer Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga,
Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala dan Leher. Kolegium Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala dan Leher
Indonesia. 2008.
7 Dewi YA, Aroeman NA, Samiadi D. Buku Panduan Diseksi Kadaver.
Dalam 2nd Head and Neck Oncology Workshop. Bagian Ilmu
Kesehatan THT-KL FK Unpad/RS Hasan Sadikin. Bandung. 2-3
Desember 2009.

74

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher


8 Myers EN. Operatif Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2 nd
edition.Saunders Elsevier.Pennsylvania.2008.

Staf Sub-Bagian Onkologi Bedah Kepala Leher


Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS dr. Hasan Sadikin
Bandung

75

Buku Panduan Operasi Onkologi Bedah Kepala Leher

76