SURAT PERNYATAAN JEMAAH HAJI KHUSUS

TAHUN 1442H/2021M

Sehubungan dengan Penyelenggaraan Ibadah Haji Khusus Tahun 1442H/2021M, pada hari
ini Tanggal ,bulan ,tahun maka dengan ini, saya:

Nama :

Bin/Binti :

Nomor Porsi :

Alamat :

Kecamatan :

Kabupaten :

PIHK :

Menyatakan:

1. Bahwa saya adalah Jemaah Haji Khusus yang telah melunasi tahun 1441H/2020M.
2. Bahwa saya adalah Jemaah Haji Khusus:
a. Siap Berangkat tahun 1442H/2021M
b. Menunda keberangkatan tahun 1442H/2021M

Demikian Surat Peryataan ini dibuat dan ditandatangani dengan bermaterai cukup untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan:

*)pilih atau coret salah Satu

Jemaah Haji