KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. .………………….

…………………………. Tanda tangan
a. Ketua Tim
2 Anggota Tim b.
c. 1.

3 Nomor HP Ketua Tim

4 Tanggal Pemantauan dan

Evaluasi

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register
Puskesmas

2 Nama Puskesmas

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
3
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
4
Nomor facsimile

Alamat e-mail
5
Alamat website

1
 III. A. ADMEN
FAKTA REKOMENDASI
KRITERIA URAIAN
PERBAIKAN
A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
1 Perencanaan Pusat Kesehatan a. Ditetapkan tim perencana tingkat Puskesmas oleh  Terdapat SK Tim Perencana
Masyarakat (Puskesmas) Kepala Puskesmas Puskesmas

b. Terdapat dokumen perencanaan puskesmas (RUK,  Terdapat dokumen RUK

RPK, rencana kegiatan bulanan, rencana lima tahunan)  Terdapat dokumen RPK
yang disusun melalui forum yang terdapat di Puskesmas  Terdapat dokumen RPK
seperti: pertemuan perencanaan, mini lokakarya, dengan Bulanan
melibatkan LS/LP serta mengacu pada manajemen  Terdapat bukti dilakukan
Puskesmas pertemuan perencanaan
Puskesmas dengan
melibatkan LP/LS (surat
undangan, presensi, laporan
hasil pertemuan)

c. Terdapat jenis-jenis pelayanan sesuai hasil identifikasi  Terdapat SK Kepala

dan analisis yang telah dilakukan Puskesmas tentang jenis-
jenis pelayanan
d. Dilakukan sosialisasi terhadap jenis-jenis pelayanan  Tersedia bukti dilakukan
termasuk hak dan kewajiban pasien dilakukan serta sosialisasi tentang jenis-jenis
umpan balik terhadap kemudahan akses, keluhan dan pelayanan dapat dengan
upaya perbaikan terhadap penyelenggaran pelayanan memanfaatkan media
Puskesmas informasi/ komunikasi yang
sudah ditetapkan oleh
Puskesmas

 Terdapat kegiatan yang

dilakukan dalam upaya
perbaikan penyelenggaraan
pelayanan berdasarkan hasil
umpan balik

2 Pengorganisasian/Penggerakan dan a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan  Tersedia struktur organisasi
Pelaksanaan kejelasan tugas wewenang, tanggung jawab dan tata Puskesmas
1
 hubungan kerja serta persyaratan jabatan.

b. Terdapat kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan  Terdapat kebijakan,

kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, pedoman/panduan, prosedur
didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk dan kerangka acuan terkait
pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan

c. Dilaksanakan pembinaan jaringan dan jejaring  Terdapat bukti dilaksanakan

Puskesmas tindak lanjut hasil pembinaan

 Terdapat SK tim Sistem

Informasi Puskesmas

 Terdapat sistem informasi di

Puskesmas

d. Terdapat penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas  Tersedia peta jabatan, uraian

(SIP) untuk menjamin ketersediaan data jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasarkan jabatan
dan analisis beban kerja.

e. Dilaksanakan manajemen sumber daya manusia,  Terdapat uraian tugas

meliputi: masing-masing pegawai
1) peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban
kerja.
 Terdapat bukti dilakukan
2) penetapan uraian tugas,
distribusi uraian tugas
kepada masing-masing
pegawai
3) Penyelenggaraan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3):
 Terdapat program K3 yang
- Penetapan program K3
telah ditetapkan

2
 - Pelaksanaan program K3  Terdapat bukti dilakukan
program K3
- Evaluasi dan tindaklanjut program K3  Terdapat bukti dilakukan
evaluasi dan tindaklanjut
program K3

f. Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) :  Terdapat bukti penetapan

1) Penetapan program-program MFK program-program MFK

2) Pelaksanaan Program-program MFK beserta bukti  Terdapat bukti dilaksanakan

kegiatannya program-program MFK

3 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian  Terdapat jadwal mini
Penilaian kinerja (melalui lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat lokakarya bulanan dan
Tinjauan Manajemen) dengan menggunakan indikator Lintas Sektor Puskesmas
kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan  Dilakukan tindaklanjut
yang disediakan dan kebijakan pemerintah. berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
mini berikutnya.
 Terdapat jadwal audit internal
dan RTM
 Terdapat bukti tindaklanjut
hasil AI dan RTM

b. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota  Terdapat bukti jadwal

melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap pembinaan Dinas Kesehatan
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah yang diberikan oleh Dinas
(UPTD) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Kesehatan ke Puskesmas
dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas  Terdapat bukti laporan hasil
pembinaan Dinas Kesehatan
ke Puskesmas
 Terdapat bukti dilakukan

3
 tindaklanjut atas hasil
pembinaan yang dilakukan
oleh Dinas Kesehatan

III.B PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DI ERA AKB

FAKTA REKOMENDASI
KRITERIA URAIAN
PERBAIKAN
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upaya Promotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 Perencanaan Pelayanan UKM a. Dilakukan tahapan perencanaan UKM Puskesmas  Tersedia RUK masing-masing
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan Manajemen Puskesmas (analisis pelayanan yang disusun
kebutuhan masyarakat, data penilaian hasil kinerja) secara terpadu berdasarkan
yang disusun secara terpadu dengan memperhatikan hasil analisis capaian kinerja,
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK. kebutuhan masyarakat serta
memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK

b. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat  Tersedia bukti pelaksanaan

dan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang kegiatan pemberdayaan
bersumber dari swadaya masyarakat serta dilakukan masyarakat bersumber
evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan swadaya masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.  Tersedia bukti evaluasi dan
tindak lanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat

c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing  Dokumen RPK Tahunan, RPK
-masing pelayanan UKM. Bulanan dan KAK masing-
masing pelayanan UKM
d. Tersedia jadwal pelaksanaan UKM dan sudah  Tersedia jadwal pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok kegiatan masing-masing UKM.
masyarakat, lintas program dan lintas sektor.  Tersedia bukti penyampaian
jadwal kepada sasaran,
masyarakat, kelompok

4
 masyarakat, lintas program
dan lintas sektor.
e. Dilakukan evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan dan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan jika terjadi  Tersedia bukti evaluasi
perubahan rencana pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan UKM.
 Tersedia bukti penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan

B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM

1 Pergerakan dan pelaksanaan a. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam  Tersedia bukti komunikasi dan
pelayanan UKM dilakukan dan penyelenggaraan UKM kepada lintas program dan lintas koordinasi kegiatan UKM
dikoordinasikan dengan melibatkan sektor dengan tetap menerapkan prinsip protokol kepada LP/LS
lintas program dan lintas sektor terkait kesehatan.
.
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Tersedia bukti evaluasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah tindak lanjut komunikasi dan
dilaksanakan. koordinasi

2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan a. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodik  Tersedia jadwal pembinaan
pembinaan secara berjenjang agar sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan secara periodik beserta hasil
efisien dan efektif dalam mencapai tetap menerapkan prinsip protokol Kesehatan oleh PJ pembinaan.
tujuan yang ditetapkan.
UKM kepada PJ Pelayanan dan PJ Pelayanan kepada
koordinator pelayanan

b. Dilakukan identifikasi dan analisis permasalahan dan  Tersedia bukti identifikasi

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.
 Tersedia bukti analisis
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.

 Tersedia bukti evaluasi dalam

c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dalam mengatasi mengatasi masalah dan
5
 masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. hambatan kegiatan UKM.
 Tersedia tindak lanjut dalam
mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.

3 Pelaksanaan pelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukan sesuai tahapannya (ada  Tersedia bukti pelaksanaan PIS
diperkuat dengan PIS PK dengan tim, pendataan, intervensi awal, perhitungan IKS, PK sesuai dengan tahapan
memperhatikan prinsip protokol analisis yang berupa hasil IKS dan intervensi akhir) dengan memperhatikan
kesehatan di era AKB berdasarkan pedoman pelaksanaan PIS-PK dengan protocol kesehatan
tetap mematuhi prinsip protocol Kesehatan

b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada tiap  Tersedia bukti evaluasi
tahapan PIS PK. perbaikan PIS PK sesuai
tahapan.
 Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK.

c. Dilakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan  Tersedia perencanaan

tindak lanjut pembinaan gerakan masyarakat hidup pembinaan Germas.
sehat  Tersedia bukti pelaksanaan
pembinaan Germas.
 Tersedia evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan pembinaan
Germas.
 Tersedia bukti kegiatan
d. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
pemberdayaan masyarakat
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
dalam mewujudkan Germas.
sehat.
4 Penyelenggaraan UKM Esensial a. Tersedia indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja UKM
dilaksanakan dengan menerapkan Esensial Esensial.
prinsip protokol Kesehatan di era AKB
b. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai  Tersedia bukti kegiatan promotif
kinerja pelayanan UKM Esensial. preventif untuk mencapai
indikator kinerja yang telah
6
 ditetapkan oleh masing-masing
pelayanan UKM Esensial yang
dituangkan di dalam RUK dan
RPK di era Pandemic covid 19

c. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak  Tersedia bukti pemantauan
lanjut. kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti penilaian
kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti tindak lanjut
UKM Esensial.

d. Dilakukan pencatatan dan pelaporan  Tersedia bukti pencatatan dan

pelaporan kegiatan UKM
Esensial

5 Penyelenggaraan UKM a. Tersedia jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan.  Tersedia jenis-jenis UKM
Pengembangan dengan menerapkan Pengembangan.
prinsip protokol Kesehatan di era AKB
b. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja UKM
pengembangan Pengembangan.

c. Dilakukan upaya promotive dan preventif untuk  Tersedia kegiatan promotif dan
mencapai kinerja UKM Pengembangan preventif untuk mencapai
indikator kinerja UKM
Pengembangan yang
dituangkan di dalam RUK dan
RPK di era Pandemic covid 19

d. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta rencana  Tersedia bukti pemantauan

tindak lanjut kegiatan UKM Pengembangan.
 Tersedia bukti rencana tindak
lanjut UKM Pengembangan.

7

C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
1 Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
III. C. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
e. Dilakukan pencatatan dan pelaporan
 Tersedia bukti pencatatan dan
pelaporan kegiatan UKM
Pengembangan.
a. Dilakukan supervisi oleh Kepala Puskesmas dan PJ  Tersedia KAK Supervisi
UKM sesuai KAK dan jadwal terhadap pelaksanaan  Tersedia jadwal Supervisi
kegiatan UKM di era AKB
b. Dilakukan tindak lanjut hasil supervisi  Tersedia tindak lanjut hasil
supervisi.
c. Dilakukan tindak lanjut, pelaporan dan umpan balik  Tersedia bukti tindak lanjut
terhadap capaian kinerja pelayanan masing-masing capaian kinerja masing-masing
UKM. UKM berdasarkan indikator
kinerja pelayanan UKM yang
telah ditetapkan
d. Dilakukan pembahasan dan rencana tindaklanjut  Tersedia laporan capaian
penilaian kinerja secara periodik. kinerja UKM secara periodik.
 Tersedia bukti pembahasan
penilaian kinerja UKM.
 Tersedia rencana tindaklanjut
dari hasil penilaian kinerja
 Tersedia tindak lanjut umpan
e. Tersedia bukti umpan balik dan tindak lanjut dari umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota.
balik yang di berikan Dinas Kesehatan Kab/Kota.
8
 KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI
PERBAIKAN
0 Dilakukan surveilan kesehatan 1. Ada tim surveilans kesehatan masyakarat yang terdiri  Dibuktikan dengan adanya SK
1 masyarakat dalam upaya pencegahan dari petugas puskesmas yang sudah mendapatkan Kepala Puskesmas Tentang Tim
dan pengendalian covid 19 di wilayah sosialisasi/ workshop tentang pencegahan dan Surveilans Kesehatan
kerja puskesmas secara berkala dan pengendalian Covid 19 dan ditetapkan oleh Kepala Masyarakat di Puskesmas
berkesinambungan sesuai dengan Puskesmas
standar yang sudah ditetapkan
2. Terdapat SOP dan Tata Alur pelaksanaan surveilans  Dibuktikan dengan adanya SOP
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di puskesmas dan Tata Alur yang sudah
dibakukan

3. Ada Layanan Infomasi ter update Covid-19 di  Dibuktikan dengan adanya

Puskesmas media informasi terkait covid-19
yang dapat diakses oleh
masyarakat

 Terdapat hasil identifikasi,

4. Dilakukan surveilans Covid-19 di puskesmas, yaitu: analisis dan pelaporan seluruh
1) Melakukan identifikasi, analisis dan pelaporan seluruh kasus baru covid-19 dalam
kasus baru Covid-19 dalam waktu kurang dari 24 jam waktu kurang dari 24 jam

 Laporan ke Dinkes Kab/ kota

dalam bentuk form notifikasi
2) Melaporkan kasus baru covid-19 kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan formulir
notifikasi penemuan kasus Covid-19 di fasyankes
 Laporan perkembangan situasi
di wilayah kerja puskesmas
3) Melaporkan perkembangan situasi Covid-19 di
wilayah kerja puskesmas ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota untuk kemudian ke Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan
sesuai dengan formulir laporan harian agregat,
adapun yang dilaporkan adalah:
- Jumlah Suspek
- Jumlah Probable
- Jumlah Konfirmasi
9
 - Jumlah Kematian
- Jumlah Kontak Erat
 Bukti pengambilan specimen
4) Dilakukan pengambilan specimen pada 90% kasus
suspek dalam waktu kurang dari 48 jam sejak
munculnya gejala (*Bagi Puskesmas yang
melaksanakan pemeriksaan swab)
 Tindaklanjut laporan hasil
5) Dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium

 Daftar kontak erat kasus baru

6) >80% kasus baru dapat diidentifikasi kontak eratnya
2 dan dilakukan karantina dalam waktu <72jam setelah
kasus baru dikonfirmasi
 Form pemantauan kontak erat
7) >80% kontak kasus baru dipantau selama 14 hari kasus baru
sejak kontak terakhir
 Ada pelacakan kasus
8) Dilakukan pelacakan kontak dan data lainnya dengan
menggunakan system informasi dan manajemen data
yang tersedia (*Bagi Puskesmas yang sudah
menerapkan sistem informasi)
 Dibuktikan dengan adanya
5. Melakukan self assessment kesiapan pemantauan Self Assesment
pasien melakukan isolasi mandiri dan karantina mandiri
yang meliputi:
- Tanggal kontak terakhir dengan kasus suspek/
probabl/ konfirmasi
- Riwayat pengambilan specimen jika terjadi perubahan
status dari kontak menjadi suspek
- Riwayat rujukan
- Hasil pemantauan akhir
 Dibuktikan dengan hasil
6. Petugas kesehatan melakukan identifikasi dan
pemantauan yang dicatat dalam
pemantauan pasien kontak erat di rumah:
form pemantauan
- Hasil pemantauan dicatat ke dalam formulir
pemantauan
- Hasil pemantauan dilaporkan secara harian ke dinas
kesehatan kabupaten/kota
10
 7. Melakukan pemantauan data suspek/ probable/  Dibuktikan dengan adanya form
konfirmasi yang sedang dilakukan perawatan di RS data suspek/probable dan
Rujukan/RS lain, RS darurat dan isolasi mandiri sesuai confirm baik jumlah, yang
dengan ketentuan. dirawat maupun yang
meninggal
8. Melakukan edukasi dan promosi kesehatan terkait
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di masyarakat  Dibuktikan dengan adanya
Melakukan edukasi dan promosi kesehatan terkait jadual pelaksanaan dan hasil
pentingnya Adaptasi Kebiasaan Baru dalam pencegahan pelaksanaan kegiatan
dan pengendalian Covid-19

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

III.D UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI ERA AKB
REKOMENDASI
NO KRITERIA URAIAN FAKTA
PERBAIKAN
Pelayanan UKP, Laboratorium dan  Di setiap area ruang tunggu
Kefarmasian menyelenggarakan b. Dalam proses pelayanan pasien, tata ruang dan meja terdapat pembatas antara
pelayanan sesuai standar dengan periksa serta kursi pasien ada jarak dan pembatas pengunjung yang satu dengan
memperhatikan protocol kesehatan tersendiri yang lain
 Dilakukan jarak antara
petugas dengan pasien
 Petugas menggunakan APD
minimal level 1 /2
 Ada petugas khusus yang
mangatur proses pelayanan
dari proses pendaftaran
c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan sampe ke ruang pemeriksaan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar
11
  Diruang tunggu dan di ruang
pelayanan ada ventilasi Udara
dan pencahayaan yang cukup

 Terdapat jarak antara petugas

dengan pasien
 Petugas menggunakan APD
 Terdapat mika pembatas
antara petugas dengan pasien
PPI merujuk pada pedoman yang berlaku di meja periksa
 Tata ruang dan kelengkapan
alat periksa sudah mengikuti
AKB

 Petugas menggunakan dan

melepas APD dengan urutan
yang benar (sesuai SOP
pemakaian dan pelepasan
APD)
 Petugas selalu menjaga
kebersihan alat setelah di
gunakan (misal stetoskop
dibersihkn dgn alcohol swab
d. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses setelah melakukan
pelayanan di era AKB secara berkala pemeriksaan kepada pasien)
 Adanya bukti disinfeksi alat
medis sebelum di pakai
berulang
 Terdapat SOP sesuai standar
PPI

 Terdapat jadwal evaluasi

pelayanan
 Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
 Disusun rencana tindak lanjut
sesuai hasil evaluasi

12
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan pasien sesuai dengan a. Alur pasien datang sampai dengan pulang dilakukan  Tersedia jalur untuk di lakukan
standar yang telah ditetapkan dengan memperhatikan protokol kesehatan sesuai screening / triase
termasuk penyesuaian terhadap dengan standar AKB  Tersedia banner / Spanduk di
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) tempat penerimaan Pasien
tentang protocol Kesehatan
 Tersedia SOP tentang alur
penerimaan pasien datang
sampai pasien pulang
 Terdapat petugas yang
mengawasi proses alur pasien
dari luar puskesmas

 Puskesmas mempunyai SOP

b. Dilakukan screening covid 19 kepada pasien dan screening / triase yang
pengunjung Puskesmas serta ditindaklanjuti sesuai mengatur waktu triase
dengan hasil screening. seefisien dan efektif mungkin
serta petugas harus menjaga
jarak minimal 1 M
 Tersedia form kajian awal utk
screening covid 19
 Terdapat catatan hasil tindak
lanjut dari screening tersebut
 Disusun rencana tindaklanjut
tersebut.
c. Proses penerimaan pasien sudah memperhatikan
pemenuhan SKP 1, 5, dan 6  Terdapat bukti dokumen SKP
I, 5 dan 6
 Terdapat SOP proses
penerimaan pasien untuk
pemenuhan SKP 1, 5 dan 6

B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN

Pelayanan kepada pasien di ruang a. Pelayanan di ruang pemeriksaan dilakukan oleh tenaga  Tenaga medis dan paramedis
pemeriksaan sesuai dengan standar medis dan paramedis yang sudah sesuai standar yang bertugas sesuai dengan
yang telah di tetapkan termasuk kualifikasi dan kompetensi
penyesuaian terhadap Adaptasi  Ada SK petugas tenaga medis
Kebiasaan Baru dan paramedic
( AKB)  Terdapat jadwal tertulis
13
 petugas medis dan paramedic
 Tenaga medis dan paramedik
menggunakan APD minimal
level 2 sesuai dengan
ketentuan yang telah
ditetapkan
b. Di ruang pemeriksaan dibatasi maksimal hanya satu  Terdapat petunjuk bahwa
orang pengantar, pasien dan pengantar harus pengantar pasien maksimal
menggunakan masker satu orang dan wajib
menggunakan masker
C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanan kegawatdaruratan yang a. Proses pelayanan pasien gawat darurat dilakukan  Dilakukan pengaturan
sesuai dengan standar yang telah di sesuai dengan standar dan pembatasan pengunjung pengunjung /pengantar pasien
tetapkan termasuk menyesuaikan /pengantar pasien dengan penyesuaian terhadap AKB agar tidak terlalu ramai dan
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) padat
 Ada petugas khusus yang
mengatur dan membatasai
pengantar pasein agar
menunggu untuk pengaturan
di area tunggu
 Lokasi screening sebaiknya di
lakukan di luar gedung
puskesmas
 Puskesmas melakukan
pencatatan bagi siapapun
yang masuk ke ruang
kegawatdaruratan (petugas yg
keluar masuk, pengantar
pasien)
 Terdapat banner / informasi
tentang pembatasan jumlah
pengantar pasien /
Pengunjung

 Adanya SOP untuk proses

pelayanan di gawat darurat
b. Dalam proses pelayanan pasien gawat darurat, pasien
 Adanya petugas khusus yang
14
 mulai masuk pelayanan kegawatdaruratan sudah melakukan screening (kajian
dilakukan screening antara pasien awal covid 19) pada pasien yg
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien gawat darurat
emergenci yang lainnya  Petugas menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.

 Tersedia pemisahan khusus

bagi pasien suspect Covid 19
 Petugas menggunakan APD
c. Dilakukan pemisahan penempatan khusus pasien yang level 2/3 sesuai dengan
dicurigai covid 19 dengan jarak minimal 1 meter ketentuan yang telah
ditetapkan pada saat
pelayanan
 Ada SOP untuk penempatan
Khusus Pasien Suspect Covid
19
 Tata ruang dalam pemisahan
pasien khusus suspect Covid
19 sesuai Protokol kesehatan

D. PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Laboratorium yang sesuai a. Pelayanan di Laboratorium lakukan oleh tenaga Ahli  Adanya SK dari kepala
dengan standar dan kebijakan yang teknologi laboratorium medik yang sudah sesuai standar Puskesmas petugas di
telah ditetapkan termasuk pelayanan Laboratorium
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan  Ada jadwal tertulis petugas di
Baru (AKB) ruang pelayanan Laboratorium
 Petugas menggunakan APD
level 2
 Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di
pelayanan Laboratorium
b. Dilakukan Pemantapan mutu internal (PMI) dan  Ada bukti dokumen dilakukan
Pemantapan Mutu eksternal (PME) di Puskesmas Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu

15
 Eksternal (PME)
 Ada penanggung jawab
khusus untuk PMI dan PME di
Puskesmas
 Terdapat SOP pelaksanaan
PMI dan PME

c. Dalam Proses pelayanan Laboratorium yang beresiko

tinggi terpisah dari pemeriksaan Laboratorium yang  Terdapat SOP khusus untuk
lainnya. pelayanan yang beresiko
tinggi
 Terdapat bukti MOU untuk
pemeriksaan specimen
suspect covid 19
 Petugas menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan pada saat
pelayanan
E. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan Farmasi yang sesuai a. Proses pelayanan Farmasi dilakukan sesuai dengan  Petugas menggunakan APD
dengan standar dan kebijakan yang standar dan penyesuaian terhadap AKB sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan termasuk telah ditetapkan pada saat
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan pelayanan
Baru (AKB)  Antrian di atur dan mengikuti
protocol kesehatan
 Tempat pengambilan obat
yang suspect covid 19 di
pisahkan dengan pengambilan
obat pasien biasa

 Terdapat SK dari kepala

b. Pelayanan di Farmasi dilakukan oleh tenaga apoteker Puskesmas petugas di
dan/ atau tenaga teknis kefarmasian sesuai standar. pelayanan Farmasi
 Ada jadwal tertulis petugas
diruang pelayanan Farmasi
 Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di
pelayanan Farmasi
16

F. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Untuk menjaga menjamin a.
kesinambungan pelayanan maka
Puskesmas harus memastikan
adanya ketersediaan sistem rujukan
yang telah disesuaikan dengan
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
c. Dalam Proses pelayanan Farmasi tata ruang dan  Ruang tunggu di batasi dan di
ruang tunggu serta kursi pasien ada jarak dan atur agar tidak terjadi
pembatas tersendiri penumpukan pengambilan
obat
 Tempat duduk di beri jarak
antara pasien yang satu
dengan pasien lainnya
 Tersedia pemantauan suhu
ruang penyimpanan obat
 Ada sop pengambilan obat di
era covid 19 ini
 Terdapat bukti telaah resep
d. Dilakukan telaah resep dan pemberian obat
obat dan telaah resep
pemberian obat
 Terdapat bukti pemantauan
medication error
 Terdapat bukti pemantauan
efek samping obat (MESO)
e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses  Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan Farmasi secara berkala pelayanan pasien
 Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
 Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Puskesmas memiliki jejaring rujukan pasien atau  Tersedia sistem rujukan dan
sistem informasi rujukan terintegrasi (SISRUTE) dalam pelaksanaan rujukan
menerapkan protokol
Kesehatan.
 Tersedia Tim khusus untuk
b. Puskesmas memiliki layanan telemedicine proses rujukan dalam masa
AKB missal Tim Gerak Cepat
yg merujuk pasein covid
17
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

d. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

REKOMENDASI
NO KRITERIA URAIAN FAKTA
PERBAIKAN
01 Dilakukan upaya dalam rangka a. Terdapat kegiatan promotif dan preventif mencapai  Terdapat kegiatan promotif
mendukung pencapaian program target kinerja masing-masing PPN di era AKB di masing- dan preventif di era pandemic
Program Prioritas Nasional (PPN) masing pelayanan PPN di masing-masing pelayanan
PPN
 Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan
pedoman/panduan/SK/SOP
dengan yang telah
disesuaikan dengan era AKB
dengan memperhatikan
protocol Kesehatan.

b. Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan masing-  Terdapat jadwal monitoring

masing PPN sesuai dengan kebijakan dan prosedur pelaksanaan kegiatan setiap
yang berlaku dan terintegrasi dengan monitoring pelayanan PPN yang
kegiatan UKM lainnya. terintegrasi dengan jadwal
monitoring dengan PJ UKM

c. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil  Dilakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan PPN secara periodik yang pelaksanaan pelayanan PPN
terintegrasi dengan pelayanan UKM lainnya. sesuai jadwal
 Dilakukan tindak lanjut
pelaksanaan terhadap hasil
evaluasi yang sebelumnya.

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

18
 III. E. MUTU DAN KESELAMATAN
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI
PERBAIKAN
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraan pelayanan a. Terdapat tim/petugas yang diberi tanggung jawab akan  Terdapat SK tim mutu yang
kesehatan harus dapat menjamin peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen disertai dengan uraian tugas
mutu keselamatan pasien, keluarga, risiko, dan PPI yang bertanggung jawab kepada kepala tim
masyarakat dan lingkungan Puskesmas

b. Terdapat kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur  Pedoman mutu, KP,

upaya peningkatan mutu Manajemen risiko dan PPI
 Terdapat SOP peningkatan
mutu

c. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan  Terdapat Program mutu, KP,

pasien, program manajemen risiko, disusun secara MR dan PPI
terpadu mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian

d. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,  Terdapat laporan rapat

dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap tinjauan manajemen
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan  Terdapat laporan audit internal
pasien, program manajemen risiko, dilakukan,
 Terdapat laporan insiden
didokumentasikan dan dikomunikasikan
keselamatan pasien.

2 Puskesmas melakukan pengelolaan a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas  Terdapat SK Indikator mutu
indikator mutu. puskesmas berdasarkan masalah diwilayah kerja dan prioritas puskesmas dan
indikator mutu prioritas program untuk mendukung indikator mutu prioritas
pencapaian IMPP (Indikator Mutu Prioritas pelayanan
Puskesmas)  Terdapat Profil indikator mutu

 Data capaian indikator mutu

b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu  Laporan pengukuran indikator
mutu

 Laporan pertemuan
19
 c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil pembahasan capaian indikator
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan mutu.
dan dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan
kebijakan.
 Bukti pelaporan indikator mutu
d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan ke Dinkes dan Kemenkes
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan

 Bukti inovasi
e. Dilakukan upaya perbaikan mutu oleh Kepala  Revisi indikator (jika
puskesmas dan tim mutu sesuai hasil evaluasi. diperlukan)

B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan
untuk mengurangi risiko keselamatan
pasien, sasaran, masyarakat dan staf
puskesmas
a. Puskesmas melakukan : Identifikasi daftar potensi  Daftar potensi risiko dan
risiko dan register risiko yang berhubungan dengan register risiko KMP, UKP,
area KMP, UKP dan UKM. UKM
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko  Tersedia Program manajemen
risiko
c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi  Laporan reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi

d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut  Laporan identifikasi risiko
risiko yang diidentifikasi.  Terdapat tindak lanjut
identifikasi risiko
e. failure mode effect analysis (analisis efek modus  Terdapat Laporan FMEA
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien  Terdapat SOP identifikasi
benar pasien

b. Identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur  Dilakukan identifikasi pasien

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian sesuai prosedur
imunisasi, dan pemberian diit, serta pada kondisi

20
 khusus.

2 Pemberian obat pada pasien perlu a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat  Tersedia SOP pengelolaan
dikelola dengan baik dalam upaya obat
keselamatan pasien
b. Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat  Tersedia daftar obat yang
dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip.

c. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan  Dilakukan pelabelan obat
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai kebijakan

d. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan  Bukti pencatatan obat

obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan psikotropika dan obat yg perlu
lain yang perlu diwaspadai diwaspadai

3 Prosedur untuk memastikan tepat Pada saat tindakan medis atau invasif pada pasien,
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada petugas melakukan:
pasien yang menjalani a. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;  Dilakukan proses verifikasi
operasi/tindakan medis dilakukan sebelum tindakan
 Dilakukan penandaan sisi yg
untuk memastikan keselamatan b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan /
akan dilakukan tindakan/
pasien prosedur; dan prosedr
c. Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya  Dilakukan timeout
prosedur.  BuktiTerdapat pencatatan/
checklist sesuai dengan
prosedur

4 Puskesmas meminimalkan terjadinya Puskesmas melakukan :

risiko jatuh pada pasien rawat jalan a. Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai  Terdapat SOP pasien risiko
dan rawat inap di Puskesmas. prosedur jatuh

b. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh  Dilakukan identifikasi pasien
risiko jatuh.
 Terdapat bukti evaluasi dan
tindak lanjut pasien jatuh

21
5 Pelaporan insiden keselamatan a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang  Terdapat kebijakan, alur
pasien berhubungan dengan budaya meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pelaporan, formulir pelaporan,
keselamatan di Puskesmas prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. prosedur pelaporan, insiden
yang harus dilaporkan.

b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan  Tersedia laporan dan analisis
keselamatan pasien. keselamatan pasien.

c. Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien  Ambil sampel laporan insiden

kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) untuk membuktikan.
 Tersedia Bukti laporan
Keselamatan Pasien ke KNKP
(Komite Nasional Keselamatan
Pasien)

6 Upaya peningkatan mutu layanan Ada petugas keamanan dan atau CCTV terhadap area  Tersedia SK, Pedoman,
klinis, dan keselamatan pasien dan berisiko, seperti ruang/ kamar bayi, IGD, Pintu masuk dan Panduan, SOP peningkatan
masyarakat keluar, dll mutu dan KP.
 Terdapat sarana edukasi mutu
dan KP untuk petugas
 Bukti identifikasi dan
pelaporan keamanan

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Puskesmas melaksanakan
pencegahan dan pengendalian infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung
dan masyarakat
a. Terdapat kebijakan, Panduan, program PPI  Terdapat Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
Penerapan PPI
 Terdapat bukti pembahasan
dan sosialisasi kebijakan PPI
(undangan, absensi, notulen
dan gambar) dan evaluasi
sosialisasi

b. Menetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam  Tersedia SK PJ dalam

program PPI sesuai persyaratan program PPI sesuai
persyaratan

22
  Terdapat Kebijakan dan SOP
yang ditetapkan kepala
Membangun budaya kepatuhan a. Terdapat Kebijakan dan SOP terkait kewaspadaan
Puskesmas tentang
terhadap kewaspadaan standar yang standar point a s/d j
penerapan Kewaspadaan
meliputi:
Standar, ada bukti sosialisasi
- Kebersihan tangan,
dan pembahasan mengenai
- APD sesuai indikasi
penerapan kewaspadaan
- Kebersihan pernafasan dan etika
standar (undangan, absensi,
batuk.
notulen, dan gambar) serta
2 - Penerapan Dekontaminasi Alat
evaluasi pelaksanaan
Kesehatan,
sosialisasi penerapan
- Pengendalian Lingkungan,
- Pengelolaan Limbah,
 Tersedia hasil audit kepatuhan
- Penatalaksanaan Linen, b. Dilakukan audit kepatuhan kebersihan tangan dan
kebersihan tangan dan
- Penyuntikan yang aman penggunaan APD serta langkah perbaikan
penggunaan APD
- Penempatan pasien
- Kesehatan Karyawan
 Tersedia bukti analisis hasil
audit beserta tindak lanjutnya.
a. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan  Ada kebijakan dan SOP
kewaspadaan kontak penerapan kewaspadaan
transmisi kontak,
 Terdapat bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan kontak serta
evaluasi pelaksanaan
sosialisasi,
Puskesmas melakukan upaya  Terdapat penerapan
pencegahan penularan penyakit kewaspadaan transmisi
3
infeksi yang beresiko terjadinya kontak: Ruang Isolasi dan
wabah/KLB/Pandemi pelaksanaan kohortisasi
(pengelompokkan pasien
dengan penyakit atau bakteri
yang sama)
b. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan
Kewaspadaan Droplet (Percikan)  Ada kebijakan dan SOP
penerapan kewaspadaan
transmisi droplet,

23
  ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan transmisi
droplet
 evaluasi pelaksanaan
sosialisasi, ada penerapan
kewaspadaan transmisi
droplet: ruang Isolasi dan
c. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan pelaksanaan kohortisasi
Kewaspadaan Airborne (udara)

 Ada kebijakan dan sop

penerapan kewaspadaan
transmisi aiborne,
 Ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan transmisi
airborne serta evaluasi
pelaksanaan sosialisasi,
 Ada penerapan kewaspadaan
transmisi airborne: ruang
isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi, penggunaan apd
lengkap, ruang isolasi airborne
dengan tekanan negatif,
pengaturan ventilasi khusus,
d. Melakukan edukasi/sosialisasi terkait upaya kebiasaan bila memungkinkan
pada tatanan hidup baru
 Ada bukti menyelenggarakan
edukasi/sosialisasi terkait
upaya kebiasaan pada tatanan
hidup baru untuk menekan
transmisi covid 19.

4 Puskesmas melakukan upaya a. Menetapkan panduan pelaksanaan prosedur Tindakan  Terdapat panduan
pencegahan infeksi pada prosedur sesuai bundles Hais pelaksanaan prosedur
pelayanan kesehatan Tindakan sesuai bundles HAIs

24
  Terdapat bukti dilakukan
b. Melakukan surveilans data kejadian infeksi surveilans data kejadian
infeksi
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

III. F. INDIKATOR NASIONAL MUTU

PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No
Judul Indikator Mutu TW TW TW TW Ket:

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan

2 Kepatuhan Penggunaan APD

3 Kepatuhan identifikasi pengguna layanan

Angka Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus

4
Sensitif Obat (SO)
Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
5
standar
6 Kepuasan Pengguna Layanan

III. G. ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI

PERBAIKAN
1 Dalam merespon pandemic, a. Pelayanan essensial tetap dijalankan  Terdapat kebijakan/ regulasi

25
 Puskesmas memiliki kesiapan
untuk menekan transmisi penyakit
dalam lingkungan Puskesmas.
2 Puskesmas mengelola sumber daya
manusia selama COVID 19 agar
dapat tetap memberikan pelayanan
yang bermutu
3 Puskesmas membangun sistem untuk
menekan transmisi kepada keluarga
pasien maupun pengunjung
b. Tersedia pelayanan telemedicine/telehealth dan prosedur kesiapan
c. Pemanfaatan teknologi dalam hal pelayanan pasien Puskesmas menghadapi
d. Terdapat pelayanan homecare pandemic
e. Terdapat pelayanan yang ditunda di masa pandemik dan Pertanyaan terbuka poin a-e
era AKB
a. Tersedia pelatihan kepada tenaga kesehatan tentang:  Terdapat bukti bahwa tenaga
- Skrining (penyaringan), tracking (deteksi), tracing kesehatan mengikuti pelatihan
(telusur) dan perawatan pasien suspect/ probable/ daring/luring tentang:
confirmasi Covid-19  Skrining, tracing, tracking dan
*Baca KMK 413/2020 perawatan pasien
- Cara pengambilan specimen swab hidung dan suxpect/probable/confirmasi
tenggorokan Covid-19
 Pengambilan swab hidung dan
tenggorokan
b. Tersedia pemantauan petugas Puskesmas dalam  Tersedia bukti pemantauan
mengenakan APD sesuai dengan level petugas mengenakan APD
sesuai level
c. Tersedia pemantauan gejala-gejala Covid-19 pada  Tersedia bukti pemantauan
petugas Puskesmas bagi petugas Puskesmas yang
mengalami gejala-gejala
Covid-19
d. Tersedia pengaturan jadwal bagi tenaga kesehatan yang  Tersedia kebijakan dan
menangani pasien Covid-19 regulasi yang mengatur
pengelolaan sumber daya
manusia kesehatan agar
seminimal mungkin risiko
terpapar Covid-19
a. Terdapat media informasi dan media edukasi terkait  Tersedia bukti berupa pamflet,
Covid-19 banner antara lain tentang
etika batuk, petunjuk cuci
tangan, menjaga jarak dan
penggunaan APD
b. Terdapat fasilitas bagi pasien dan pengunjung  Tersedia sarana tempat cuci
26
 tangan, handrub, hand
sanitizer, tempat sampah
tertutup
 Terdapat penandaan untuk
menjaga jarak

c. Terdapat ketentuan pengaturan penunggu pasien pada

Ketentuan minimal meliputi:
pasien rawat inap
 Penunggu pasien hanya boleh
1 (satu) orang
 Wajib menggunakan masker
bedah
 Populasi rentan (anak <12
Tahun, ibu hamil, usia lanjut)
dan tidak mempunyai penyakit
penyerta.
 Terdapat jam berkunjung
 Penunggu pasien harus dalam
keadaan sehat

d. Terdapat ketentuan pengaturan pendamping pasien

Ketentuan minimal meliputi:
 Wajib menggunakan masker
bedah
 Populasi rentan (anak <12
Tahun, ibu hamil, usia lanjut)
dan tidak mempunyai penyakit
penyerta.
 Terdapat jam berkunjung
 Pendamping pasien harus
dalam keadaan sehat

4 Puskesmas melakukan disinfeksi a. Melakukan disinfeksi alat medis sebelum dipakai  Terdapat prosedur disinfeksi
secara rutin pada ruangan dan berulang ruangan dan peralatan
peralatan
 Dilakukan kegiatan desinfeksi
secara rutin pada ruangan dan
27
 b. Membersihkan permukaan dengan disinfektan yang peralatan sesuai dengan
direkomendasikan untuk Covid-19 yaitu ethanol/chlorin/ ketentuan yang telah
hydrogen peroxide dengan lama kontak 1 menit ditetapkan

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

III. H. INOVASI PELAYANAN DI ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI
PERBAIKAN
1 Inovasi apa yang dilakukan dalam a. Dilakukan perencanaan dan analisis terkait inovasi  Terdapat perencanaan yang
menghadapi: dimana inovasi yang disusun tidak hanya digunakan di era dilengkapi dengan analisis
a. Pandemic Covid-19 pandemic 19 saja namun bisa tetap dilakukan pasca terkait inovasi di era AKB
b. Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) pandemic 19 dicabut
b. Puskesmas melakukan inovasi sumber daya:
 Petugas
 Sarana prasarana
 Anggaran
 Terdapat inovasi pada
c. Dilaksanakan kegiatan inovasi sesuai dengan yang sumberdaya Puskesmas
direncanakan dalam pelaksanaan AKB
 Inovasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan
 Terdapat bukti pelaksanaan
 Peran pemerintah kab/kota atau pemerintah provinsi inovasi di era AKB sesuai
dengan yang telah
direncanakan.

 Peran dan respon masyarakat  Terdapat bukti peran

masyarakat, Pemerintah
Kab/Kota dan atau Propinsi
dalam pelaksanana inovasi
Puskesmas di era AKB
 Terdapat bukti respon
28
 masyarakat terhadap
pelaksanaan inovasi
Puskesmas di era AKB

 Terdapat bukti pemantauan

d. Puskesmas melaksanakan pemantauan dan evaluasi dan evaluasi pelaksanaan
terhadap inovasi yang telah dilakukan inovasi Puskesmas di era AKB

 Terdapat bukti pembinaan dan

pengawasan yang dilakukan
e. Terdapat pembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh dinkes kab/Kota dalam
oleh dinkes kab/Kota dalam pelaksanaan AKB pelaksanaan AKB

2 Hasil-hasil yang diperoleh dari inovasi a. Petugas dan Masyarakat menggunakan inovasi dengan  Terdapat bukti bahwa inovasi
yang telah dilakukan baik yang telah dikerjakan
Puskesmas dapat
dimanfaatkan baik oleh
petugas dan masyarakat.
 Terdapat bukti inovasi telah
distandarkan oleh Puskesmas
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

29