SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua/wali : …………………………………………………………..

Orang tua/wali mahasiswa : …………………………………………………………..
NIM mahasiswa : …………………………………………………………..
Program Studi mahasiswa : …………………………………………………………..
Fakultas mahasiswa : …………………………………………………………..
Nomor HP mahasiswa : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

Dengan ini memberikan (izin / tidak mengizinkan *) pada putra/putri kami untuk
mengikuti pembelajaran tatap muka di Universitas Muria Kudus.
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

.....Kab/Kota…, ……tgl bulan …… 2021

Yang membuat pernyataan,

Ttd + materai 10.000

………….………………………

*) coret yang tidak perlu