NIM : ………………………………………………………….
C. Skrining Resep :
Administratif
Farmasetis
Klinis
D. Informasi Spesialit Obat
E. Perhitungan Dosis Maksimal (DM) dan Dosis Lazim (DL) (minimal 4 obat dihitung)
Obat 1 : Obat 3
Obat 2 : Obat 4
F. Perhitungan, Penimbangan & Pengambilan bahan
2.
3.
4.
5.
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..