RSU.

MARTHA FRISKA MULTATULI CLINICAL PATHWAY :

Jl. Multatuli Komp. Taman Multatuli Indah No.1 Medan 20151, DM DENGAN GANGREN
Sumatera Utara - Indonesia
Telp.(061) 4149666 | Fax. (061) 4154761

Indikasi : No. Rekam : :

Medis
Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Rujukan :  Ya  Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : DM DENGAN GANGREN DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Anamnesis riwayat DM dan luka  sesuai SPO
Diagnosis
Pemeriksaan tanda vital
Penunjang
diagnosis
1.Laboratorium - Darah Lengkap 
- KGD sewaktu  
- KGD puasa dan 2 jam PP  Atas indikasi
- Fungsi ginjal Atas indikasi
- LDL 
- Elektrolit  Atas indikasi
- Analisa gas darah  Atas indikasi
- Kultur Atas indikasi
2.Radiologi - Rontgen toraks 
- Rontgen ekstremitas yang 
berkaitan
3.Lainnya - EKG 
- Pemeriksaan retina Atas indikasi
Tatalaksana
Medis - Ahli Gizi       
1. Konsultasi - Dokter Spesialis Bedah        Atas indikasi
Umum/Orthopedi
- Dokter Spesialis Mata Atas indikasi
2. Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis 
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana terapi 
- Lembar edukasi 
- Informen concern  Jika dilakukan
tindakan
3. Terapi - IVFD RL 20 tetes/menit       Atas indikasi
- Pemberian insulin dimulai dari 3 x        Atas indikasi
8 unit
- Antibiotik        Sesuai anjuran
- Clyndamicin DPJP
- Antibiotik lain
- Operatif :  Atas indikasi
- debridemant
- amputatum
Tatalaksana - Perawatan luka       
Keperawatan

1
 KETERANGA
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN N
1 2 3 4 5 6 7
Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital.       
T/N/S/RR/kesadaran/warna
kulit
- Memantau/menilai:        Berkoordinasi
o Luka gangren dengan dokter
o Skala nyeri ruangan/ DPJP
o Pengetahuan pasien terhadap
penyakit
II. Dokter - Memantau/menilai bila ada        Berkoordinasi
ruangan keluhan dengan DPJP
III. DPJP - Anamnesis kondisi dan keluhan       

- Edukasi pasien mengenai       

penyakit
- Pemeriksaan fisik       
- Monitoring komplikasi       
Pemberian nutrisi Diet DM (rendah gula)        Pemberian diet
disesuaikan
dengan kondisi
pasien
Persiapan Pulang/ - Cara pemberian insulin  Atas indikasi
Edukasi - Perawatan luka 
- Diet 
- Hari kontrol 
Outcome klinis - Kadar gula terkontrol 
- Luka bersih/membaik 

Medan, …………….…………….
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr……………….………………......,Sp.PD)