BAB I

DEFINISI

Beberapa definisi yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien
yang perlu dipahami adalah

1. Supervisi menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah pengawasan

utama, pengontrolan tertinggi
2. Supervisi adalah assesmen/penilaian yang dilakukan terhadap kinerja
/performance mutu yang telah ditetapkan terhadap standar kesehatan
yang berlaku di organisasi termasuk standar klinis maupun non-klinis
(Daly, 2008)
3. Pemantauan indikator mutu adalah kegiatan atau proses pengambilan
data dan analisa sederhana yang dilakukan oleh penanggung jawab data
untuk mengetahui progress pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan dan sesuai dengan alat pantau / kertas kerja dari
indikatornya
4. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman meliputi assesmen risiko,identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yag disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (PMK No 11 th 2017 tentang
Keselamatan Pasien)
5. Supervisi Direktur, Kepala Bidang/Kepala Bagian dan Komite PMKP
merupakan supervisi yang dilakukan secara langsung oleh pemimpin atau
pengawas dalam hal ini adalah Direktur, Kepala Bidang/Kepala Bagian dan
Komite PMKP serta SPI dengan mengamati, meneliti, memeriksa,
memastikan progress pengumpulan data sesuai dengan yang

1
 direncanakan, Pengawasan secara langsung ini dilakukan dengan telusur
lapangan dan ronde, rapat supervisi serta pembinaan on site.
6. Supervisi Pimpinan Unit Kerja yaitu supervisi yang dilakukan oleh Ka
Instalasi/Ka Sub bagian terhdap proses pengumpulan data, pelaporan,
perbaikan mutu berdasarkan capaian indikator mutu dan inidkator
prioritas unit kerja yang telah di rencanakan dan ditetapkan oleh
pimpinan Rumah Sakit.

7. Mekanisme Pengawasan /supervisi

Mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien digambarkan dalam bagan mekanisme pengawasan sebagai
berikut:
8. Item supervisi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam item supervisi mutu dan
keselamatan pasien adalah sebagai berikut
a) Jadwal Supervisi mutu dan keselamatan pasien
b) Cek list supervisi
c) Laporan supervisi
d) Tindak lanjut terhadap hasil supervisi melalui pertemuan/rapat

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien
adalah :

1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit

a. Direktur dan Jajaran Kepala Bidang dan Kepala Bagian

 Direktur bersama Kepala Bidang dan Kepala Bagian melaksanakan

supervisi pada semua area di Rumah Sakit baik area klinis
maupun non-klinis.
 Direktur bersama Kepala Bidang dan Kepala Bagian saat supervisi
memberikan dukungan dan sumber daya yang dibutuhkan di
dalam progress pengumpulan data.
 Direktur bersama Kepala Bidang dan Kepala Bagian melakukan
pemantuan terhadap progress pengumpulan data mutu ,
pelaporan melalui SIMRS maupun SISMADAK, serta memastikan
kegiatan upaya perbaikan /PDCA sudah dilakukan dan
dipertahankan.
 Memberikan arahan dan masukan terkait upaya perbaikan mutu
dari data hasil capaian indikator yang dijadikan proyek perbaikan.

b. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Merencanakan supervisi mutu dan keselamatan pasien di seluruh

rumah sakit
 Mendampingi Direktur dan Kepala Bidang dan Kepala Bagian saat
ronde ke setiap unit kerja
 Melakukan koordinasi dengan unit terkait tentang pelaksanaan
supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit
 Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan
reliable

3
  Melakukan desiminasi hasil supervisi mutu di RS ke seluruh
instalasi/bidang bagian untuk ditindaklanjuti
 Merekapitulasi pelaporan supervisi mutu seluruh RS dan
melaporkannya ke Direktur
 Memastikan perbaikan program mutu yang telah dilakukan
dipertahankan

2. Supervisi di tingkat Unit Kerja

Ka Instalasi/Ka Sub Bagian melakukan supervisi di areanya masing masing
meliputi:
 Ka instalasi / Ka Sub Bagian bertanggung jawab mensupervisi
pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan
keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
 Ka Instalasi/ Ka Sub Bagian melakukan supervisi terhadap kegiatan
proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya perbaikan yang
dilakukan di masing masing areanya
 Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data
mutu dan pelaporan di SIMRS atau pun SISMADAK
 Menyusun laporan supervise.
3. Laporan Supervisi Mutu
 Setiap kegiatan supervisi mutu yang dilakukan baik oleh
Komite PMKP untuk memastikan pengumpulan data,
pelaporan dan analisis yang dilakukan sesuai dengan kertas
kerja dan profi indikator
 Komite PMKP melaporkan hasil supervsi mutu ke Direktur dan
bila ada hal hal yang perlu dikoordinasikan ke manajemen
Rumah sakit untuk mendapatkan dukungan sumber daya baik
pendanaan atu hal lainnya

BAB III

TATA LAKSANA

4
Adapun tata laksana proses kegiatan supervisi mutu yaitu :

1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit

 Komite PMKP menyusun rencana supervisi tingkat Rumah Sakit
dalam setahun meliputi jadwal dan cek list supervisi
 Komite PMKP melakukan koordinasi dengan unit terkait tentang
pelaksanaan supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit
 Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan
reliable
 Direktur bersama Ka Bidang/Ka Bagian didampingi oleh Komite
PMKP melakukan pemantuan terhadap progress pengumpulan
data mutu , pelaporan melalui SIMRS dan SISMADAK, serta
memastikan kegiatan upaya perbaikan /PDCA sudah dilakukan

2. Supervisi di tingkat Unit Kerja

 Ka instalasi/sub bagian menyusun jadwal supervisi dan instrument
supervisi
 pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan
keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
 Ka Instalasi/Bidang Bagian melakukan supervisi terhadap kegiatan
proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya perbaikan yang
dilakukan di amsing masing areanya
 Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data
mutu dan pelaporan di SIMRS dan SISMADAK yang dilakukan oleh
penanggung jawab data

3. Laporan dan Rapat Supervisi

5
  Komite PMKP menyusun laporan supervisi setiap bulan yang
ditujukan kepada Direktur.
 Komite PMKP melaksanakan rapat supervisi setiap tiga bulan
sekali untuk mendiskusikan hasil supervisi dan melakukan upaya
perbaikan dan tindak lanjut.

BAB IV

6
 DOKUMENTASI

1. Cek List Supervisi Mutu tingkat Rumah Sakit

NO ITEM KEWAJIBAN INSTALASI TEMUAN TINDAK LANJUT

1 Dokumen:
Pedoman PMKP RS, Pedoman Pelayanan, dan
Pedoman Pengorganisasian, Kamus Indikator
Prioritas Unit Kerja, Kebijakan PMKP, Panduan
dan SPO PMKP (Penentuan Prioritas,
Pemantauan Indikator Mutu, Analisis Data,
Validasi Data Indikator Mutu, Benchmark Data,
PDSA, Pelaporan Data Mutu, Publikasi Data)
2 Program Mutu Unit Kerja yang lengkap dengan
profil indikator serta kertas kerja.

Sistematika Program:
Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan Umum dan
Khusus, Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan,
Cara Melaksanakan Kegiatan, Sasaran, Jadwal
Pelaksanaan Kegiatan, Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan dan Pelaporannya, Pencatatan,
Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
3 Kesesuaian Data dan Progres Data Mutu
Hasil Pemantauan Indikator Mutu pada Kertas
Kerja dan SIMARS
4 Laporan di Unit Kerja terkait PMKP:
Laporan Bulanan (Laporan tapja yang mencakup
laporan data indikator mutu), Laporan Triwulan,
Laporan Evaluasi Tindak Lanjut Hasil
Pemantauan Indikator Mutu (triwulan), Laporan
Kajian Dampak Perbaikan
5 Sistematika Laporan

Sistematika Laporan Bulanan:

Latar Belakang, Tujuan (Umum dan Khusus),
Kegiatan, Hasil Kegiatan (Data dan Intepretasi
Data), Pembahasan, Kesimpulan

Sistematika Laporan Triwulan:

Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, Hasil
Kegiatan, Intepretasi dan Analisis Data,
Pembahasan, Rencana Tindak Lanjut,
Kesimpulan

7
 Sistematika Laporan Evaluasi Tindak Lanjut Hasil
Pemantauan Indikator Mutu:
Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus, Hasil
Kegiatan, Evaluasi Tindak Lanjut (No, Judul
Indikator, Rekomendasi, Tindak Lanjut, Evaluasi
Tindak Lanjut), Kesimpulan

Sistematika Laporan Kajian Dampak Perbaikan:

Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Tindak Lanjut Perbaikan (Plan, Do, Study, Act),
Dampak Perbaikan (Biaya, SDM, Obat, dll)
Kesimpulan
6 Intepretasi dan Analisis Data dalam Laporan
mencakup:
Analisis dari waktu ke waktu, membandingkan
dengan database eksternal, membandingkan
dengan standar, membandingkan dengan best
practice
7 Notulen Rapat (Undangan, Daftar Hadir,
Notulen Rapat,Materi Rapat)
1. Penentuan Prioritas Unit Kerja
2. Rapat Mutu Internal dan Hasil Supervisi
Kepala Unit Kerja setiap Triwulan
8 Publikasi Data Mutu

9 Bukti Supervisi Mutu Kepala Unit Kerja

Jadwal, Check Lyst, laporan Supervisi

10 Bukti pelatihan staf dan bukti edukasi terkait

PMKP

11 Struktur pengorganisasian mutu unit kerja:

PJ Mutu, Ketua Pelaksana Program Mutu,
Kelompok Kerja Program Mutu, PIC Pengumpul
Data)
12 Daftar Risiko Unit Kerja (Pajangan)
Area Risiko, Pernyataan Risiko, Sebab
Insiden/Kejadian, Evaluasi Risiko (Dampak,
Probabilitas, Risk Score, Pengendalian Risiko)

2. Cek List Supervisi Unit Kerja

8
SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

9
RUANG LINGKUP SUPERVISI TGL/JAM TEMUAN TINDA
K
LANJUT
PROGRAM MUTU  Bukti rapat penetapan program
UNIT KERJA mutu th 2019 unit kerja
 Rencana program mutu th 2019
di unit kerja
 Pelatihan mutu staf th 2019 di
unit kerja
 Rapat Mutu ,notulen rapat
mutu dll
 Supervisi mutu oleh
penanggung jawab mutu
PENGUMPULAN  Kertas kerja program mutu unit
DATA MUTU kerja
 Kertas kerja indikator wajib
pantau
 Pemantauan Clinical pathway
 Pemantauan insiden terkait
K3RS
ANALISIS DATA  Grafik
 Analisis data
PELAPORAN  Laporan di SIMRS dan
SISMADAK
 Laporan Triwulan
 Laporan Rekomendasi dan
Tindaklanjut
 PDCA
 Analisis Dampak / FMEA
 Measurement Board /Papan
Informasi Mutu
MANAJEMEN  Daftar Resiko /Risk Register
RESIKO
 Evaluasi Resiko th 2019
 Pengelolaan Resiko
KESELAMATAN  Pengumpulan data indikator
PASIEN SKP
(6 indikator )
 Data Keselamatan pasien KNC,
KTD dll
 Simulasi cuci tangan 5 langkah ,
5 momen
 Pelaksanaan Time out di kamar

10
 operasi dan di luar kamar operasi
PPI  Wawancara Tugas IPCLN
 Hand Hygine
 peralatan medis dan alat habis
pakai
 pengelolaan sampah
 penyediaan makanan
 pengelolaan Linen
 sterilisasi alat
 pengelololaan benda tajam
 pembersihan area permukaan

11