Pertemuan ke 1

KONSEP DOKUMENTASI

Capaian Pembelajaran:
Mengaplikasikan bidang keahliannya dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan
secara tepat

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah:

Mampu menjelaskan konsep dokumentasi.
 Pengertian dokumentasi keperawatan
 Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan
 Prinsip doumentasi keperawatan
 Pendekatan model dokumentasi keperawatan

Materi
Materi

Keperawatan adalah pelayanan profesional berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,

berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio, sosio dan spritual secara komprehensif yang
ditujukan kepada individu, kelompok dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang
mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa bantuan
yang diberikan karena adanya ketidakmampuan secara fisik dan mental, keterbatsan
pengetahuan dan kurangnya kemauan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.

Pelayanan profesional keperawatan memiliki metodologi yang menjamin tercapainya

tujuan dengan optimal dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum yaitu
dengan proses keperawatan.

Proses keperawatan adalah suatu metode pemecahan masalah klien secara sistematis dan
dilaksanakan sesuai dengan kaidah keperawata. Oleh karena itu proses keperawatan
merupakan inti praktik keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi
keperawatan. Dengan demikian pengelompokan dokumentasi mengikuti tahapan proses
keperawatan yaitu dimulai dari pengkajian, menegakan diagnosa, perencanaan, tindakan
sampai dengan melakukan evaluasi keperawatan.

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat keseluruhan data
yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosa keperawatan sampai dengan melakukan
penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dipertanggungjawabkan
secara moral dan hukum. Untuk dapat lebih memahami dokumentasi keperawatan dengan
benar maka pahamilah materi berikut ini;

1
Pengertian

Dokumentasi didefenisikan sebagai berikut;

1. Segala sesuatu yang tertulis dan tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan Perry, 2002)
2. Sesuatu yang tertulis atau tercetak, yang dapat dipakai sebagai bukti atau keterangan.
(Kamus Bahasa Indonesia)
3. Surat, akte, piagam, surat resmi dan bahan rekaman lain-lain, tertulis atau tercetak
yang memberi keterangan untuk penyeledikan ilmiah dalam arti luas termasuk segala
macam benda yang dapat memberikan keterangan sesuatu hal. (Ensiklopedi Umum)
4. Suatu warkat asli yang dipergu-nakan sebagai alat pembuktian atau sebagai bahan
untuk mendukung suatu keterangan dalam dunia perusahaan istilah dokumen dipakai
dengan pengertian yang sama dengan "record" (Ensiklopedi Adminstrasi)
5. Membuktikan dengan keterangan, melengkapi keterangan dengan fakta (Webster)
6. Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum sedangkan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat
(Hidayat, 2002)
7. Dokumentasi merupakan bagian integral proses bukan sesuatu yang berbeda dari
metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan tindakan dan evaluasi terhadap klien (Nursalam,
2009)
8. Warkat asli/ catatan otentik yang merupakan keterangan tertulis dari seluruh
pelayanan keperawatan pada pasien rawat jalan, rawat inap maupun emergensi yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti jalan persoalan hukum (Tungpalan, 1983)
9. Data lengkap dan nyata bukan hanya tentang tingkat kesakitan, tapi juga kwalitas dan
kwan-titas pelayanan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien (Fisbach,
1991)

Tujuan

Dokumentasi keperwatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam bidang

keperawatan, berikut ini beberapa pendapat yang mengenai tujuan dokumentasi
keperawatan;

Nursalam, 2001 tujuan utama pendokumetasian adalah

1. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan
2. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan
3. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
4. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan

Serri, 2010 tujuan dokumentasi keperawatan adalah

1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan

2
 2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu
4. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan
5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan
7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatanyang lain sesuai dengan yang dibutuhkan.
8. Komunikasi konsep resiko asuhan keperawatan
9. Informasi untuk peserta didik keperawatan
10. Menjaga kerahasiaan informasi klien
11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan masa yang akan datang.

Isti, 2009 tujuan utama pendokumetasian adalah

1. Sebagai sarana komunikasi
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
3. Sebagai informasi statistik
4. Sebagai sarana pendidikan
5. Sebagai sumber data penelitian
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan berkelanjutan.

Dari beberapa pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa tujuan dokumentasi keperawatan
adalah sebagai berikut;
1. Sebagai sarana komunikasi
 Catatan sebagai alat, cara untuk berkomuni-kasi tertulis
 Sifat komunikasi adalah permanen sesuai kondisi pasien
 Jika catatan lengkap dan teliti
 Mencegah/mengurangi kesalahan
 Mencegah informasi berulang
 Efisiensi waktu
 Membantu koordinasi tim dalam pelayanan keperawatan
2. Mekanisme pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan
 Catatan dapat dipertanggung jawabkan
 Dapat dijadikan bahan dalam persoalan hukum
3. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual
4. Sarana untuk evaluasi
 Kemajuan pasien
 Tindakan
5. Meningkatkan kerjasama tim kesehatan
6. Perkembangan ilmu keperawatan
7. Penelitian dan pengembangan riset
8. Pemantauan kualitas askep
9. Mengidentifikasi status kesehatan klien dlm rangka mencatat kebutuhan klien,
merencana-kan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan

3
 10. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika
 Bukti kualitas asuhan
 Bukti legal dokumentasi sbg pertanggung-jawaban
 Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
 Sumber informasi statistik untk standar & riset
 Pengurangan biaya informasi
 Informasi untuk mahasiswa keperawatan
 Suatu data keuangan yang sesuai
 Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang

Manfaat

Menurut Nursalam (2009), dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting hal

tersebut dapat dilihat dari berbagai aspek, antara lain;
1. Hukum
Catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan keperawatan maka dokumentasi
dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan, sehingga data dalam dokumentasi
harus lengkap, jelas, objektif, ditandatangani oleh perawat, tanggal dan perlunya
dihindari penulisan yang dpt menimbulkan interpretasi yang salah
2. Jaminan Mutu (Kualitas pelayanan)
Pencatatan data yang lengkap dan akurat akan memudahkan perawat dalam
membantu masalah klien, mengetahui sejauh mana masalah klien teratasi, seberapa
jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor sehingga membantu
meningkatkan pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi klien adalah alat perekam masalah klien. Perawat atau tenaga kesehatan
lain dapat melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan yang belum, sedang dan telah dilakukan untuk klien, semua tercatat
dalam dokumentasi dan dijadikan sebagai acuan perhitungan biaya klien
5. Pendidikan
Dokumentasi berisi kronologis kegiatan asuhan keperawatan dapat dijadikan sebagai
bahan referensi pembelajaran mahasiswa
6. Penelitian
Data yang terdapat dalam dokumentasi mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bahan atau objek riset
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi terlihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan dapat menggambarkan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan sehingg dapat dijadikan dasar pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.

4
Istii (2009) mempunyai pendapat tentang manfaat dan pentingnya dokumentasi
keperawatan adalah sebagai berikut;
1. Hukum
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu
data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh
perawat pelaksana, tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.

2. Jaminan Mutu
Engan pencatatan yang lengkap dan akurat akan memantu meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Sebagai pertimbangan dalam tagihan biaya perawatan.
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi
peningatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang
karir/kenaikan pangkat.

Sedangkan Serri (2010) berpendapat bahwa manfaat dokumentasi adalah sebagai berikut;
1. Bernilai hukum
Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam persoalan yang
berhubungan dengann pelayanan kesehatan yang diberikan pada klien yang
bersangkutan.
2. Kualitas pelayanan
Memberikan kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayanan kesehatan
sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi
Sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
4. Terhadap keuangan
Sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan terhadap klien.
5. Terhadap pendidikan
Sebagai bahan atau referensi pembelajaran.
6. Terhadap penelitian
Sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi keperawatan.
7. Untuk akreditasi
Sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

5
Kegunaan

Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien

(Hidayat, 2002) antara lain;
1. Sebagai alat komunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkoordinasi dengan
baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan
berkurang sehingga dapat meningkatkan kualtas asuhan keperawatan. Disamping itu
komunikas juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

2. Sebagai mekanisme pertanggungjawaban

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian. Kualitas
kebenaran standar pendokumentasian akan mudah dipertanggugjawabkan dan dapat
digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum
3. Metode pengumpulan data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau
perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang
mungkin terjadi. Dokumentasi dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian , karena
data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu, dokumentasi
dapat digunakan sebagai data statistik.
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
Tujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap
pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan biologi, psikologi, sosial dan spiritual
sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
5. Sarana evaluasi
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan.
6. Sarana meningkatkan kerjasama
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisiotherapi dan tenaga kesehatan akan
saling bekerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien.
Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan,
kegiatan tersebut berjalan secara profesional.
7. Sarana pendidikan lanjutan
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang diinginkan klien.
Khusus bagi tenaga perawat bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk
meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan.
8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan
Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan yang telah
diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

6
Prinsip

Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data,

breafity (ringkas) dan legality (mudah dibaca).

Adapun prinsip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:

1. Dokumentasi merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan.
2. Paraktik dokumentasi adalah konsisten.
3. Tersedianya format dalam praktek dokumentasi.
4. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tidakan atau mengobservasi
langsung.
5. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
6. Catatan harus dibuat secara kronologis pebulisan singkatan harus dilakukan secara
umum dan seragam.
7. Penulisan singkatan harus dilakukan secara umum dan seragam.
8. Masukan tanggal, jam dan tanda tangan serta inisial penulis.
9. Catatan harus akurat, benar, lengkap, ringkas, jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
10. Dokumentasi adalah rahasia dan harus diamankan.

Potter dan Perry (1994), memberikan panduan tentang cara pendokumentasian yang
benar sebagai berikut;

1. Jangan menghapus dengan menggunakan cairan penghapus atau mencoret-coret

tulisan yang salah ketika mencatat karena akan tampak perawat seakan-akan
menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Adapun cara yag benar adalah
dengan membuat garis lurus pada tulisan yang salah lalu diparaf kemudian ditulis kata
yang benarnya.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik pasien atau tenaga kesehatan
lainnya karena pernyataan tersebut dapat dipakai sebagai perilakutidak profesional
atau asuhan keperawatan yang bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin.
4. Bila kesalahan tidak segera diperbaiki maka akan diikuti kesalahan tindakan.
5. Catatan harus akurat, valid dan relaiable. Pastikan yang ditulis adalah fakta jangan
berspekulasi atau pikiran saja.
6. Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat karena orang lain dapat
menambah informasi yang tidak benar pada bagian kosong tersebut.
7. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
8. Menulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggunggugat atas informasi
yang telah ditulisnya. Jangan menulis untuk orang lain.
9. Hindari penggunaan istilah yang bersifat umum.
10. Memulai dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan dan nama
jelas.

7
Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Menurut Patricia,(2005) Responsibilitas dan akontabilitas profesional merupakansalah

satu alasan penting dibuatnya dokumentasi yang akurat. Dokumetasi adalah bagian dari
keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi
pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu
mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi.

American Nurses Association (ANA) menekankan dokumentasi dengan pernyataan sebagai

berikut;
1. Perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan
klien.
2. Menentukan rencana asuhan keperawatan yang ditujukan untuk mencapai tujuan
perawatan.
3. Mengevaluasi efektifitas asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan dan
mengkaji ulang serta merevisi rencana asuhan keperawatan.

Salah satu fungsi profesional perawat adalah mengevaluasi pasien terhadap asuhan
keperawatan. Perawat profesional bertanggung jawab untuk menatalaksanakan masalah
pasien yang bertambah kompleks dan berkoordinasi perawatan pasien ke berbagai tingkat
tenaga kesehatan. Dokumentasi harus dengan jelas mengkomunikasikan penilaian dan
evaluasi perawat terhadap status psien. Kemampuan perawat untuk membuat perubahan
dalam hasil yang didapat harus ditunjukkan dalam praktik dan dalam pencatatan.

Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakukan akan tetapi akhir-akhir ini tanggug jawab
perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah
di modifikasi.

Oleh karena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi
baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan.

Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tautan dengan
pasien.