FORM ISIAN SURVEY LAHAN

(Rekaman materi untuk penyusunan study kelayakan)

NAMA SURVEYOR : ………………………………….

I. DATA LAHAN :
Nama Pemilik : ………………………………………………
Luas Lahan : ………………………………………………
Desa / Kelurahan* : ………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………
Kota / Kabupaten* : ………………………………………………
Harga Tanah per : Rp. 1. RU 2. ARE 3. M2*

II. METODE PEMBAYARAN

a. Metode Pembayaran yang diminta pemilik tanah
1. CASH*
2. BRTAHAP*
3. PER KAVLING

……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………...

b. Informasi tentang penawaran sebelumnya (jika ada)

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Rencana metode pembayaran
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
III. SYARAT WAJIB
a. Apakah lahan ini termasuk kawasan bebas banjir : 1. Ya 2. Tidak
 b. Peruntukan lahan berdasarkan RT/RW setempat untuk perumahan : 1. Ya 2. Tidak
(Data bias diperoleh dikantor Badan Perencanaan Pembangunan Daerah/BAPPDA
setempat)
IV. ASPEK LEGALITAS LAHAN
1. Status tanah : 1. SHM 2. SHGB 3. LETTER 4. PETHOK D
5. …………………………………………
2. Kegunaan lahan berdasarkan sertifikat : ……………………………………………

V. ANALISIS KONDISI LINGKUNGAN

a. Analisis Kompetitor

NO NAMA PERUMAHAN LOKASI JARAK THD LAHAN TYPE HARGA JUAL

Catatan : Mohon disertakan brosur (berisi gambar dan pricelist)

b. Analisis Lahan terhadap lingkungan

1. Jarak lahan terhadap fasilitas umum yang mendukung/tidak mendukung
pengembangan kawasan
a. Pasar : …………………m/Km*
b. Mall / Pusat belanja : …………………m/Km*
c. Rumah Sakit/Rumah brsalin/Puskesmas/Polindes : …………………m/Km*
d. Sekolah / Perguruan tinggi : …………………m/Km*
e. Perkantoran : …………………m/Km*
f. Pemakaman : …………………m/Km*
g. Tempat Ibadah (Masjid, Gereja, Wihara, …………) : …………………m/Km*
h. Pemukiman penduduk : …………………m/Km*
i. Jaringan listrik tegangan tinggi (SUTET) : …………………m/Km*
j. POM Bensin/SPBE : …………………m/Km*
k. Pabrik bidang ……………………………………. : …………………m/Km*
l. Peternakan ……………………………………….. : …………………m/Km*
 m. Apakah dilewati angkutan umum : 1. Ya 2. Tidak
Jika Tidak, berapa jarak terdekat untuk bisa ke jalur angkota : …………m/Km*
n. Apakah lahan ini dekat dengan kompleks lokalisasi : 1. Ya 2. Tidak
o. Apakah lahan ini dekat dengan
Rumah tahanan/Penjara : 1. Ya 2. Tidak
: ……………………m/Km*
Jika Ya, berapa jarak lahan terhadap penjara tersebut: ……………………m/Km*
p. Apakah dilewati jaringan PDAM : 1. Ya 2. Tidak
Jika Tidak, berapa jarak terdekat untuk penyambungan PDAM ………….m/Km*
q. Apakah tersedia jaringan listrik PLN : 1. Ya 2. Tidak
(minimal dihitung dari tiang beton terdekat isi kabel twisted/isi 2 kabel)
Jika Tidak, berapa jarak terdekat untuk penyambungan PLN ……………..m/Km*

2. Lokasi lahan terhadap jalan

a. Pada jalan propinsi : …………………..m/Km*
Menghubungkan daerah ……………….. dengan daerah ………………............
b. Pada jalan Kota/Kabupaten : …………………..m/Km*
Lebar : …………………..m
Menghubungkan daerah ……………….. dengan daerah ……………………….
c. Jalan tol menghubungkan daerah ……………….dengan daerah ……………….
d. Jika didepan lahan sudah tersedia jalan, jalan yang tersedia berupa :
1. Aspal Hotmik
2. Aspal Biasa
3. Makadam
4. Jalan tanah*
e. Jalan didepan lahan (kontur tanah) : 1. Datar 2. Naik 3. Turun
f. Jalan didepan lahan (transportasi) : 1. Satu arah 2. Dua arah

3.Tidak ada akses

g. Akses jalan :1.Jalan tembus 2.Jalan buntu

3. Kondisi site lahan yang disurvey

a. Lebar lahan yang menghadap jalan : ……………………….m

b. Batas samping kanan : …………………………

c. Batas samping kiri : …………………………

d. Batas belakang : …………………………

 e. Depan lahan (berupa apa) : …………………………

f. Tanah saat ini berupa : 1. Sawah

: 2. Pekarangan

: 3. Tegalan

: 4. Tanah Kas Desa

: 5. Tanah Negara

g. Tinggi tanah terhadap jalan :+……m Dari jalan,- ... Dari jalan*
h. Jarak lahan terhadap drainase/sungai terdekat : ……………………… M

VI. GAMBAR DENAH LAHAN (berikut detail ukuran dan kondisi lingkungan)
a. Peta Situasi

b. Denah Lahan (detail ukuran)

c. Foto-foto lahan
Foto yang ditampilkan minimal menggambarkan 4 sisi/sudut lahan, jalan menuju lokasi,
jalan depan lokasi akses masuk/menghadap jalan, kondisi lingkungan, dan perumahan
kompetitor.

d. Video
Menggambarkan peta situasi secara visual (sebaiknya ada penjelasan tentang
lahan/presenter/semacam reporter)