INFORMED CONSENT

(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gebby Febrina

Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Bujuk Agung, Kec. Banjar Margo, Kab. Tulang Bawang, Provinsi
Lampung

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “Pengaruh Pemberian Susu Sapi terhadap

Dismenore pada Remaja Putri SMA Perintis 2 Bandar Lampung”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek (Pemberian Susu Sapi
bermerk Ultra Milk Low Fat Sourse Calcium 250ml. Saat merasakan
dismenore)
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian (Dapat mengetahui cara mengatasi
dismenore mengunakan bahan alami dan aman)
4. Bahaya yang akan timbul (tidak ada bahaya yang akan ditimbulkan)
5. Prosedur Penelitian

Standar Oprasional Prosedur (SOP) Penatalaksanaan Pemberian

Susu Sapi dalam Penurunan Dismenore

1 Pengertian Dilakukan pemberian susu sapi merk Ultramilk

low fat high calcium berisi 250ml perkotak.
Sebanyakan 4 kotak.
Untuk mengetahui perbedaan pengaruh susu
sapi terhadap dismenore.
2 Tujuan

3 Indikasi Semua remaja putri yang sudah menstruasi

 1) Berikan salam, memperkenalkan diri
dan menjelaskan maksud dan tujuan.
2) Memberikan lembar inform consent jika
Persiapan
setuju dan mengidentifikasi responden
4 Responden
3) Memposisikan responden agar terasa
nyaman dan
aman.
1) Susu Ultra milk low fat high calcium 250ml.

5 Persiapan Alat

CARA KERJA

1) Beritahu responden bahwa tindakan akan

segera dimulai
2) Cek alat-alat yang akan di gunakan
Fase Orientasi
3) Melakukan kontrak waktu untuk tindakan
yang akan dilakukan
 1) Cuci tangan
2) Jelaskan pada klien mengenai prosedur yang
akan dilakakan.

3) Jelaskan pada klien bahwa susu diminum saat

nyeri dirasakan sebanyak 250ml. (perkotak),
kemudian diminum kembali dalam selang
waktu 4 jam sebanyak 250ml. (perkotak).

Fase Kerja

1) Kaji perubahan yang terjadi setelah Pemberian

Fase Terminasi susu sapi dilakukan

2) Buat kontrak selanjutnya
3) Akhiri kegiatan dengan baik Penguatan positif
(gelombang positif yang mengarahkan perilaku
bahwa akan dilakukan kembali)
4) Cuci tangan
Dokumentasi nama responden, jam, tanggal,
Hasil
tindakan, dan hasil yang diperoleh
Kenyamanan responden agar tidak merasa takut dan
Hal-hal yang Perlu
Diperhatikan cemas. Menjalin kepercayaan bahwa yang peneliti
lakukan tidak akan membahayakan klien.
Dan prosedur penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai
segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya
bersedia / tidak bersedia *) secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian
dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Peneliti ,
Responden,

(Gebby Febrina) (Yulia Sari)

Saksi ,

(Mezza Erfina)

*) Coret salah satu