Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :
1. Saya Bersedia bertanggung jawab apabila terjadi segala sesuatu yang merugikan
pihak lain/masyarakat yang diakibatkan atas penyelenggaraan reklame tersebut.
2. Saya Bersedia menghapus, menghilangkan, membongkar dan meniadakan reklame,
apabila izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang.
Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,
Materai
10000
.........................................
SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN IZIN REKLAME
Nama :
NIK :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :
Telp/HP :
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar da nada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Medan, ............................
Yang membuat pernyataan,
Materai
10000
.........................................