FORMULIR MOBILISASI MIRING KANAN / MIRING KIRI

(BUNDLE PENCEGAHAN LUKA DECUBITUS)

NAMA PASIEN : NRM :

TGL LAHIR : TANGGAL MASUK :

KOMPONEN TANGGAL PELAKSANAAN

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Apakah Terdapat luka Decubitus
Apakah Pasien Sudah Memiliki
Luka Decubitus Sebelumnya
Apakah Badan Pagi Hari
Pasien Dimiringkan
Ke Kanan
Apakah Badan Siang Hari
Pasien Dimiringkan
Ke Kiri
Apakah Pasien Terpasang
Ventilator / Optiflow
Apakah Pasien Mendapatkan
Sedasi
Paraf / Nama Petugas