FORM AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

UNIT : RAWAT INAP (VIP) BULAN:

INISIAL PERAWAT :

Beri tanda √ pada kolom Ya atau Tidak

MASKER SARUNG TANGAN TUTUP
APRON/ GOGGLE/
NO JENIS KEGIATAN SEPATU KEPALA
BEDAH N-95 BERSIH STERIL SKORT FACE SHIELD
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Pasang Venflon **
2. Rawat Luka Post Operasi **
3. Rawat Luka Ganggren **
4. Ambil Sampel Darah Vena **
5. Pasang NGT **
6. Pasang DC **
7. Menangani Pasien Infeksi
Airborne/TBC *.................
8. Menangani Pasien Infeksi
Melalui Kontak (Hepatitis,
Herpes, Dll *.................)
Total

Ket. ** Pasien non infeksius

* Sebutkan jenis tindakan yang dilakukan, √ jenis APD disesuaikan dengan tindakan yang dilakukan

Cara Perhitungan Skor Akhir : Ya

x 100%
Ya+Tidak
Mengetahui,
IPCN Koordinator
 Ike Ahyani Nazilah WH, Amd. Kep

FORM AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

UNIT : RAWAT INAP (KELAS 1, 2, 3) BULAN:

INISIAL PERAWAT :

Beri tanda √ pada kolom Ya atau Tidak

MASKER SARUNG TANGAN TUTUP
APRON/ GOGGLE/
NO JENIS KEGIATAN SEPATU KEPALA
BEDAH N-95 BERSIH STERIL SKORT FACE SHIELD
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Pasang Venflon **
2. Rawat Luka Post Operasi **
3. Rawat Luka Ganggren **
4. Ambil Sampel Darah Vena **
5. Pasang NGT **
6. Pasang DC **
7. Menangani Pasien Infeksi
Airborne/TBC *.................
8. Menangani Pasien Infeksi
Melalui Kontak (Hepatitis,
Herpes, Dll *.................)
Total

Ket. ** Pasien non infeksius

* Sebutkan jenis tindakan yang dilakukan, √ jenis APD disesuaikan dengan tindakan yang dilakukan

Cara Perhitungan Skor Akhir : Ya

x 100%
Ya+Tidak
Mengetahui,
IPCN Koordinator
 Ike Ahyani Afin Maulana, Amd. Kep

FORM AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

UNIT : RAWAT INAP (R. ANAK) BULAN:

INISIAL PERAWAT :

Beri tanda √ pada kolom Ya atau Tidak

MASKER SARUNG TANGAN TUTUP
APRON/ GOGGLE/
NO JENIS KEGIATAN SEPATU KEPALA
BEDAH N-95 BERSIH STERIL SKORT FACE SHIELD
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Pasang Venflon **
2. Rawat Luka Post Operasi **
3. Rawat Luka Ganggren **
4. Ambil Sampel Darah Vena **
5. Pasang NGT **
6. Pasang DC **
7. Menangani Pasien Infeksi
Airborne/TBC *.................
8. Menangani Pasien Infeksi
Melalui Kontak (Hepatitis,
Herpes, Dll *.................)
Total

Ket. ** Pasien non infeksius

* Sebutkan jenis tindakan yang dilakukan, √ jenis APD disesuaikan dengan tindakan yang dilakukan

Cara Perhitungan Skor Akhir : Ya

x 100%
Ya+Tidak
Mengetahui,
IPCN Koordinator
Ike Ahyani Umi Sayyidah, Amd. Kep