SURAT KUASA

PENGAMBILAN E-KTP

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LAODE MUHAMAD FIIL MUDAWAT
Tempat/Tgl. Lahir : Simulasi, 15 Oktober 1980
No. KTP :
No. Telp/HP :
Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi Kec. Simulasi Kab.
Simulasi
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : MULIATI
Tempat/Tgl. Lahir : Simulasi, 1 Oktober 1991
No. KTP :
No. Telp/HP :
Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi Kec. Simulasi Kab.
Simulasi
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

=============================== KHUSUS ==============================

Untuk mengambil Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) di Kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil ……..……. atas nama Pemberi Kuasa, termasuk
menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

……..…., …….…………

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Materai
6.000

MULIATI LAODE MUHAMAD FIIL MUDAWAT