SURAT KUASA

PENGURUSAN
PEMBUATAN STNK

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LAODE MUHAMAD FIIL MUDAWAT
Tempat/Tgl. Lahir : Simulasi, 03 September 1981
NIK :
No. Telp/HP :
Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi Kec. Simulasi Kab.
Simulasi
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : MULIATI
Tempat/Tgl. Lahir : Simulasi, 22 Oktober 1988
NIK :
No. Telp/HP :
Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi Kec. Simulasi Kab.
Simulasi
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.
=============================== KHUSUS ==============================
Untuk melakukan pengurusan pembuatan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) di Kantor
Samsat ………….. atas nama Pemberi Kuasa, termasuk menandatangani surat-surat yang
berkaitan dengan pembuatannya, dengan rincian kendaraan sebagai berikut :
1. Merk/Type: ………………………
2. Jenis/Model: ………………………
3. Tahun Pembuatan/Perakitan: ……………………
4. Isi Silinder/HP: …… CC
5. Warna KB: ………………………
6. Nomor Rangka/NIK: ………………………
7. Nomor Mesin: ………………………
8. Nomor BPKB: ………………………
9. Warna TNKB: ………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.
……..…., …….…………
PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Materai
6.000

MULIATI LAODE MUHAMAD FIIL MUDAWAT