PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN

1. Anda diminta menilai kinerja kepala madrasah dari aspek pelaksanaan tugas pokok, komitmen dalam melaksanakan tugas dan hasil kerja yang tercermin pada Indikator Kerja dan Data
Otentik yang ada.

2. Setiap indikator yang dinilai dinyatakan dalam pernyataan/pertanyaan yang disertai dengan bukti fisik yang diharapkan yang menggambarkan perilaku kepala madrasah dalam
melaksanakan tugas pokoknya.
3. Anda diminta menentukan salah satu angka yang ada pada kolom Hasil Kerja (1, 2, 3, atau 4) dengan cara memberikan tanda ceklis (v) setelah menilai bukti otentik yang menjadi dasar
penilaian perilaku kepala madrasah.

4. Pemberian skor indikator kinerja untuk setiap unsur tugas utama dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

Skor 4 diberikan apabila kepala madrasah mampu menunjukkan bukti-bukti yang LENGKAP dan SANGAT MEYAKINKAN bahwa kepala madrasah yang bersangkutan berkinerja sesuai
dengan masing-masing kriteria komponen yang dinilai.
Skor 3 diberikan apabila kepala madrasah mampu menunjukkan bukti-bukti yang LENGKAP dan CUKUP MEYAKINKAN bahwa kepala madrasah yang bersangkutan berkinerja sesuai
dengan masing-masing kriteria komponen yang dinilai.
Skor 2 diberikan apabila kepala madrasah mampu menunjukkan bukti-bukti yang KURANG LENGKAP dan CUKUP MEYAKINKAN bahwa kepala madrasah yang bersangkutan berkinerja
sesuai dengan masing-masing kriteria komponen yang dinilai.
Skor 1 diberikan apabila ditemukan bukti-bukti yang SANGAT TERBATAS dan KURANG MEYAKINKAN atau TIDAK DITEMUKAN bahwa kepala madrasah yang bersangkutan berkinerja
sesuai dengan masing-masing kriteria komponen yang dinilai.
5. Kompetensi A - D digunakan untuk Penilaian Kinerja Kepala Madrasah Tahun Pertama sampai Tahun Ketiga. Sedangkan untuk Tahun Keempat, semua komptensi (kompetensi A sampai
kompetensi E) diisi/digunakan.

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM) TAHUNAN

Nama Kepala Madrasah : HASAN HUMAIDI, S.Ag Nama Penilai : …...................................................................
NIP :- NIP : …...................................................................
Nama Madrasah : MTs AL HIDAYAH Jabatan Penilai : …...................................................................
Alamat Madrasah : PANDANSARI KEC. PONCOKUSUMO MALANG Tanggal Dilaksanakan Penilaian :..................................Tahun ke-: 1 / 2 / 3 / 4

Hasil Kinerja
No Unsur Tugas Utama Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Fisik
1 2 3 4
B. Pelaksanaan Tugas Manajerial
2.1 Menyusun perencanaan 1. Mampu mengembangkan RKJM, RKT/RKAM Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang meliputi SNP Melalui studi dokumen: (1) Dokumen Evaluasi Diri
madrasah untuk berbagai
tingkatan perencanaan.
dengan program lainnya berdasarkan data hasil
evaluasi dalam pemenuhan 8 SNP
√ Madrasah EDM); dan (2) Dokumen RKJM dan RKT
berbasis EDM
2. Mampu merumuskan visi-misi sebagai arah Visi-misi madrasah merupakan rumusan hasil Melalui studi dokumen: (1) visi, misi yang telah
pengembangan program RKJM, RKT/RKAS dan keputusan bersama. ditetapkan oleh Kamad; dan (2) berita acara dan
program lainnya. √ daftar hadir kegiatan perumusan/ peninjauan kembali
dan penetapan visi dan misi.

3. Mampu menentukan strategi pencapaian tujuan Dokumen program yang memuat strategi Melalui studi dokumen: (1) program kerja; dan (2)
madrasah, dilengkapi dengan indikator
pencapaian yang terukur
pencapaian tujuan madrasah √ RKJM dan RKTM

4. Mampu menyusun program dengan rencana Dokumen rencana evaluasi keterlaksanaan dan Melalui studi dokumen: RKJM dan RKTM
evaluasi keterlaksanaan dan pencapaian program pencapaian program. √
2.2 Memimpin madrasah 1. Mampu memberi contoh berdisiplin; hadir tepat Dokumen daftar hadir semua kegiatan madrasah Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1)
dalam rangka
pendayagunaan sumber
waktu, disiplin menggunakan waktu, dan tepat
waktu mengakhiri pekerjaan.
√ finggerprint kehadiran kamad; dan (2) daftar hadir
pada kegiatan di madrasah
daya madrasah secara 2. Mampu melaksanakan peraturan sesuai dengan Menjadi contoh dan mengarahkan guru, staf Wawancara dengan warga madrasah
optimal. ketentuan yang berlaku administrasi, dan peserta didik melaksanakan
kegiatan sesuai dengan peraturan √
3. Mampu menunjukkan keteladanan dalam Memecahkan masalah madrasah secara bersama- Wawancara dengan warga madrasah
memanfaatkan sumber daya secara efektif dan sama, merencankan pemanfaatan sumber belajar
efisien. dan sumber informasi, memantau penggunaan
sumber daya, dan menilai pemanfaatan sumber
√
daya
4. Mampu menunjukkan kedisiplinan sebagai insan Rajin membaca dan pendengar yang baik, Wawancara, observasi: (1) koleksi buku refrefensi/
pembelajar. mengekspresikan pikiran secara tertulis, ilmu pengetahuan; dan (2) karya tulis yang diterbitkan
atau tidak
mengkomunikasikan ilmu pengetahuan baru,
dan menyediakan berbagai media untuk √
mengembangkan gagasan warga madrasah

No Unsur Tugas Utama Indikator Kinerja
2.3 Menciptakan budaya dan 1. Mampu menjadi contoh dan berbudaya mutu
iklim madrasah yang yang kompetitif dalam mendorong peningkatan
kondusif dan inovatif bagi prestasi akademik dan nonakademik peserta
pembelajaran peserta didik
didik.
2. Mampu melengkapi sarana dan prasarana untuk
menciptakan suasana belajar kondusif dan
inovatif bagi peserta didik
3. Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk
meningkatkan budaya baca dan budaya tulis
peserta didik.
Hasil Kinerja
Data Yang Diharapkan
1 2
Dokumen peningkatan KKM, target hasil
ulangan, hasil UN dan target keunggulan
nonakademik peserta didik yang terprogram,
terlaksana, dan meningkat hasilnya
Suasana lingkungan madrasah yang asri, bersih,
rindang, aman, dan menyenangkan peserta didik
Data kunjungan perpustakaan, peminjaman
buku oleh peserta didik, pembaharuan buku dan
bahan bacaan, ketersediaan sumber belajar
berbasis TIK, dan sarana publikasi karya tulis,
Bukti Fisik
3 4
Wawancara dan studi dokumen: (1) peningkatan KKM;
(2) hasil UN; (3) program keunggulan dan inovasi baik
√ akademik maupun non akademik; dan (4) data
prestasi akademik dan non akademik.
Observasi lingkungan madrasah: suasana lingkungan
√ yang asri, bersih, rindang, aman, dan menyenangkan
peserta didik
Observasi, wawancara dan studi dokumen: (1)
rencana dan laporan pelaksanaan kegiatan literasi; (2)
dokumen kegiatan pengembangan budaya baca; dan
√ (3) dokumen/ pajangan hasil karya tulis siswa.

dan mengembangkan kompetisi karya tulis

4. Mampu memfasilitasi kegiatan-kegiatan lomba
di bidang akademik dan nonakademik bagi
peserta didik
peserta didik tingkat madrasah.
Dokumen penyelenggaran kegiatan kompetisi
yang dimulai dari tingkat madrasah, perolehan
piagam penghargaan, piala, trofi perlombaan
bidang akademik dan nonakademik.
Observasi dan studi dokumen: (1) dokumen
penyelenggaran kegiatan kompetisi yang dimulai dari
tingkat madrasah; dan (2) daftar perolehan piagam,
penghargaan, piala, trofi perlombaan disemua
jenjang.

2.4 Mengelola guru dan staf 1. Mampu menyusun perencanaan pengembangan Dokumen program pembinaan pendidik dan Studi dokumen dan wawancara: program kerja kepala
dalam rangka
pendayagunaan sumber
pendidik dan tenaga kependidikan tenaga kependidikan di madrasah √ madrasah

2. Mampu melakukan pembinaan berkala untuk Dokumen pelaksanaan kegiatan pembinaan

√
daya manusia secara Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
optimal. meningkatkan mutu SDM madrasah guru. pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir
rapat pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala
madrasah.
 3. Memfasilitasi guru dan staf administrasi untuk Data dukungan Kepala Madrasah dalam
meningkatkan kegiatan pembinaan kompetensi memfasilitasi staf administrasi untuk
meningkatkan mutu profesi.
4. Memantau dan menilai penerapan hasil pelatihan Dokumen program evaluasi pelatihan atau
dalam pekerjaan di madrasah pengembangan profesi pendidik dan tenaga
kependidikan
Studi dokumen dan wawancara: (1) buku/catatan
√ pembinaan guru dan tendik (notulen dan daftar hadir
rapat pembinaan); dan (2) laporan kinerja kepala
madrasah.
Observasi dan studi dokumen: (1) program pelatihan
pengembangan profesi guru dan tendik; dan (2)
laporan pelaksanaan pelatihan pengembangan profesi
guru dan tendik

Hasil Kinerja
No Unsur Tugas Utama Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Fisik
1 2 3 4
2.5 Mengelola sarana dan 1. Mampu mengelola fasilitas prasarana, perabot Data fasilitas prasarana, perabot, dan sarana Observasi dan studi dokumen: (1) buku inventaris; dan
prasarana madrasah dan sarana madrasah (gedung, bangunan, dan marasah dikelola dengan baik (2) buku pemeliharaan sarana dan prasarana.
dalam rangka lahan meja, kursi, lemari, peralatan kantor, dan
pendayagunaan secara alat kebersihan)
optimal 2. Mampu mengelola perpustakaan madrasah Data perpustakaan dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) buku induk
(Kosongkan jika RA ) perpustakaan; dan (2) buku/data/grafik layanan
perpustakaan.
3. Mampu mengelola laboratirium madrasah Data laboratorium dikelola dengan baik Observasi fisik dan studi dokumen: (1) daftar
√ infentaris laboratorium; dan (2) buku/jurnal/
data/grafik layanan baboratorium
4. Mampu mengelola fasilitas penunjang madrasah Data fasilitas penunjang terkola dengan baik Observasi fisik,wawancara dan studi dokumen: data
lainnya (bengkel, toko, koperasi, kebun, dsb) √ fasilitas penunjang wirausaha yang dikelola oleh
madrasah
2.6 Mengelola peserta didik 1. Menyusun perencanaan penerimaan, pengelolaan Dokumen program penerimaan peserta didik Studi dokumen: (1) dokumen program penerimaan

√
dalam rangka penerimaan dan pengembangan kompetensi peserta didik. baru, kriteria penerimaan peserta didik, peserta didik baru; (2) brosur; dan (3) data hasil
analisis kemampuan peserta didik baru
peserta didik baru, dan data hasil analisis bekal ajar peserta didik
penempatan dan awal,
pengembangan kapasitas 2. Memiliki program pengembangan potensi diri dan Dokumen program pengembangan potensi diri
√
Observasi dan studi dokumen: program
peserta didik prestasi peserta didik. dan prestasi peserta didik. pengembangan diri peserta didik.

3. Memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk Data program kegiatan akademik dan Observasi lingkungan aktivitas siswa, wawancara dan
meningkatkan pembiasaan melalui penanaman nonakademik melalui penanaman nilai - nilai. studi dokumen: (1) program kegiatan akademik dan
nilai-nilai. √ non akademik dan laporan pelaksanaannya; dan (2)
dokumentasi kegiatan.

4. Memfasilitasi kegiatan pengembangan diri bagi Data keterlaksanaan program pengembangan diri Observasi lingkungan aktivitas siswa dan guru,
peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan peserta didik, pendidik, dan tenaga kependidikan wawancara dan studi dokumen: (1) program kegiatan
lainnya secara optimal √ pengembangan diri; (2) dokumentasi kegiatan; dan (3)
data prestasi siswa, guru dan tendik.

No Unsur Tugas Utama
2.7 Mengelola pengembangan 1. Mampu mengarahkan secara efektif dalam
kurikulum dan kegiatan
pembelajaran sesuai
dengan arah dan tujuan
Hasil Kinerja
Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan
1 2
Dokumen hasil pengembangan kurikulum yang
menerapkan prinsip-prinsip pengengembangan disusun melalui rapat kerja, IHT, Workshop,
KTSP dalam kegiatan IHT, Workshop, Rapat
Koordinasi, dan kegiatan MGMP/KKG.
Rakor, atau kegiatan MGMP/KKG
Bukti Fisik
3 4
Studi dokumen: (1) dokumen kurikulum yang berlaku;
(2) SK tim pengembang kurikulum; dan (3) dokumen
√ penyusunan dokumen kurikulum (daftar hadir, berita
acara, notulen).

pendidikan nasional
2. Mampu mengendalikan pelaksanaan KTSP
berlandaskan kalender pendidikan, menerbitkan
surat keputusan pembagian tugas mengajar, dan
menerapkan aturan akademik.
Pelaksanaan kurikulum sesuai dengan kalender Studi dokumen: (1) struktur kurikulum; (2) jadwal
pendidikan tingkat madrasah, surat keputusan pelajaran; (3) daftar hadir guru; dan (4) peraturan
pembagian tugas mengajar, dan aturan
akademik.
√ akademik

3. Memfasilitasi efektivitas tim kerja guru dalam

Bukti pelaksanaan kerja sama guru pada tingkat Studi dokumen: (1) program KKG/MGMP di madrasah;

√
rangka meningkatkan mutu pembelajaran. satuan pendidikan, antar satuan pendidikan dan (2) laporan pelaksanaan KKG/MGMP.
dalam meningkatkan mutu perencanaan, proses,
pembelajaran
4. Mampu mengembangkan pelayanan belajar yang Bukti penggunaan metode hasil pelatihan paling Observasi kelas, studi dokumen wawancara dengan
inovatif melalui pengembangan perangkat dan akhir, memanfaatkan teknologi informasi dan siswa dan guru: menelaah ragam metode, media dan
sumber belajar yang digunakan dalam RPP
sumber belajar yang terbarukan. komunikasi, penggunaan alat peraga, teknik
evaluasi baru yang menghasilkan produk belajar
peserta didik yang dipublikasikan di lingkungan
√
madrasah atau media lain

5. Memfasilitasi peserta didik dalam Data kegiatan kolaborasi dan kompetisi peserta Wawancara dan studi dokumen: (1) program, laporan
mengembangkan kolaborasi dan kompetisi bidang didik tingkat madrasah, baik akademik dan non dan dokumen kegiatan kesiswaan (kegiatan akademik
akademik dan nonakademik akademik. √ maupun non akademik); dan (2) data prestasi
akademik maupun nonakademik.

2.8 Mengelola keuangan 1. Mampu merencanakan kebutuhan keuangan Dokumen RKJM dan RKTM Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) laporan

√
madrasah sesuai dengan madrasah sesuai dengan rencana pengembangan keuangan; dan (3) buku kas.
prinsip pengelolaan yang madrasah, baik jangka pendek maupun jangka
akuntabel, transparan, panjang
dan efisien 2. Mampu mengupayaan sumber-sumber keuangan Dokumen RKJM dan RKTM Studi dokumen RKJM dan RKTM.
terutama dari luar madrasah dan dari unit usaha
madrasah
√
3. Mampu mengkoordinasikan pembelajaran Dokumen RKJM dan RKTM Studi dokumen RKJM dan RKTM.
keuangan sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan berdasarkan asas
prioritas
√
dan efisiensi.
4. Mampu membuat laporan dan evaluasi Dokumen RKJM dan RKTM Studi dokumen: (1) RKJM dan RKTM; (2) laporan

√
pengelolaan keuangan madrasah sesuai dengan keuangan; dan (3) buku kas.
prinsip efisien, tranparan, dan akuntabel.
 Hasil Kinerja
No Unsur Tugas Utama Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Fisik
1 2 3 4
2.9 Mengelola ketatausahaan 1. Mampu mengelola administrasi surat masuk dan Adanya bukti dokumen surat masuk dan keluar Melalui studi dokumen: surat masuk dan keluar
madrasah dalam
mendukung pencapaian
surat keluar sesuai dengan pedoman persuratan
yang berlaku
√
tujuan madrasah 2. Mampu mengelola administrasi madrasah yang Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi dokumen: administrasi madrasah
meliputi administrasi akademik, kesiswaan, (akademik, kesiswaan, sarana/prasaran, keuangan,
sarana/prasarana, keuangan, dan hubungan
madrasah dengan masyarakat
√ dan hubungan madrasah dengan masyarakat)

3. Mampu mengelola administrasi kearsipan Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi madrasah
madrasah baik arsip dinamis maupun arsip
lainnya
4. Mampu mengelola administrasi akreditasi Adanya bukti dokumen administrasi madrasah Melalui studi Dokumen: Administrasi pemenuhan 8
madrasah sesuai dengan prinsip-prinsip SNP madrasah
tersedianya dokumen pendukung dan bukti fisik

2.10 Melakukan monitoring, 1. Menyusun standar kinerja program pendidikan Dokumen SKP yang terukur Melalui studi dokumen: SKP yang terukur
evaluasi, dan pelaporan yang dapat diukur dan dinilai
pelaksanaan program 2. Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja Dokumen pelaksanaan monitoring dan evaluasi Melalui studi dokumen: pelaksanaan monitoring dan
kegiatan madrasah program pendidikan dengan menggunakan teknik yang sesuai evaluasi yang sesuai
dengan prosedur yang yang sesuai
tepat, serta 3. Menyusun laporan sesuai dengan standar Dokumen laporan pelaksanaan monitoring dan Melalui studi dokumen: Laporan pelaksanaan
merencanakan tindak pelaporan monitoring dan evaluasi evaluasi monitoring dan evaluasi
lanjutnya. Melalui studi dokumen: laporan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
4. Merumuskan program tindak lanjut berdasarkan Dokumen program tindak lanjut berdasarkan Melalui studi dokumen: Program tindak lanjut
hasil evaluasi pelaksanaan program sebelumnya hasil monitring dan evaluasi berdasarkan hasil monitring dan evaluasi

Poncokusumo, 26 Oktober 2021

Kepala Madrasah Yang Dinilai, Penilai,

HASAN HUMAIDI, S.Ag ............................................................

NIP. NIP.