PEMERINTAH KOTA TASIKMA

L A Y A DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 5 TASIKMALAYA
Jl. RE. MARTADINATA NO. 85 (0265) 330277 TASIKMALAYA 46133
Website : www.smpn5tasikmalaya.sch.id Email : smpn5tasik@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
IZIN ORANG TUA/WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Enung SitiSopiah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 Tahun
Alamat : Jl Cinehel- bobojong Kel Panyingkiran-Indihiang
Sebagai Orang Tua/Wali Siswa dari
Nama Lengkap : Jihan Rachmatul Firdausi
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Induk : 181907152
Kelas : IX E
Alamat : Jl Cinehel- bobojong Kel Panyingkiran-Indihiang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengizinkan/tidak mengizinkan*) anak kami untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di

SMP NEGERI 5 TASIKMALAYA
2. Mengizinkan dan tidak keberatan anak kami mengikuti semua protokol kesehatan dalam upaya pencegahan
penyebaran Covid-19 di SMP NEGERI 5 TASIKMALAYA
3. Apabila terjadi resiko yang tidak diharapkan menjadi tanggung jawab kami selaku orang tua/wali siswa dan
tidak akan menuntut pihak manapun.

Demikian surat pernyataan izin orang tua/wali ini kami buat dalam keadaan sadar dan sebagai bentuk dukungan
kami terhadap proses pelaksanaan pembelajaran tatap muka selama masa proses pencegahan Covid-19 di SMP
NEGERI 5 TASIKMALAYA

Tasikmalaya, 29 April 2021

Yang Menyatakan,

*) Coret yang tidak perlu Meterai

6000

…………………..