BAB I

PENDAHULUAN

Menghadapi wanita yang dalam proses persalinan (in partu), harus mengetahui letak
dan posisi janin di dalam kandungan. Hal ini penting untuk menentukan apakah
persalinan dapat berlangsung normal / spontan, atau diperlukan tindakan lain untuk
membantu menyelesaikan proses persalinan.

1.1. SIKAP / HABITUS

Merupakan hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain. Biasanya
fetus berada dalam sikap fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum uteri
(ruangan fundus lebih luas dari serviks).
Fleksi yang terjadi pada keadaan normal adalah fleksi maksimal kepala, punggung
membungkuk, kedua tangan bersilang di depan dada dan kedua tungkai bersilang di
depan perut. Tali pusat terletak di antara kedua lengan dan tungkai.

1.2. LETAK / SITUS

Hubungan antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir.
1. Letak memanjang
Sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir.
2. Letak melintang
Sumbu fetus tegak lurus sumbu jalan lahir.
3. Letak oblik
Sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir.

Prognosis keberhasilan persalinan spontan pervaginam terbesar adalah pada janin

letak memanjang, dan nilai prognosis akan berbanding terbalik dengan sudut antara
sumbu fetus dengan jalan lahir (letak lintang memiliki nilai prognosis persalinan
spontan pervaginam yang terkecil).

1.3. PRESENTASI
Bagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir.
1. Letak lintang atau oblik : dapat presentasi bahu atau punggung.
2. Letak memanjang : dapat presentasi kepala, atau sungsang / presentasi bokong.

1
3. Presentasi kepala : kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahi
atau muka, tergantung kepada sikap kepala terhadap badan janin.

Pada persalinan normal, janin letak memanjang dengan presentasi belakang kepala.

Terdapat beberapa kemungkinan :

1. Presentasi bokong sempurna (complete breech).
Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih
merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna
(tungkai dan lutut fleksi).
2. Presentasi bokong murni (frank breech).
Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai
dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).
3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech).
Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan
menjadi bagian pertama yang lahir.

1.4. POSISI
Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu, mulut, sakrum,
punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan, belakang, atau lintang, terhadap jalan
lahir.
Ubun-ubun kecil (belakang kepala) bentuk segitiga. Ubun-ubun besar (depan
kepala/dahi) bentuk segiempat/wajik.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2. DEFINISI DAN KLASIFIKASI KELAINAN LETAK JANIN

2.1. LETAK SUNGSANG
A) DEFENISI
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang / membujur
dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian bawah cavum uteri.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni :

1. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) : 5 - 10 %.
Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih
merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai
dan lutut fleksi). (1,4)
2. Presentasi bokong murni (frank breech) : 50 - 70 %.
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke
atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan
demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. (1,4)
3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or
footlink) : 10 - 30 %.(1,4)

Gambar 1. Berbagai Posisi Letak Sungsang

B) PREVALENSI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3 - 4% dari seluruh persalinan
tunggal.(1,3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan

3
presentasi bokong sebanyak 4 - 4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5% dari seluruh
136.256 persalinan tunggal.
Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi
bokong. Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%. Pada awal trimester ke
3 (29-32 minggu) 14%.
Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada
presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis
presentasi bokong.
Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma
persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%
pada presentasi kepala.(1,2,4)

C) PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruang
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang.(6)
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar dari
pada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih kecil di
segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan
belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan
cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.(6)

D) ETIOLOGI
Factor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang adalah
prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa
dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti
fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak di daerah

4
cornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta
mengurangi luas ruangan di daerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan
letak sungsang, seperti malformasi CNS, massa di leher, aneuploidi.(1)

E) TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh
dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama
kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaanya. Dapat ditelusuri dari riwayat
kehamilan sebelumnya apakah ada sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan palpasi dan auskultasi ditemukan
bahwa :
1. Leopold I : akan teraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala.
2. Leopold II : teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain.
3. Leopold III - IV : teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang
bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-
olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah
kepala.
4. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih
tinggi daripada umbilicus, yang pada keadaan normal berada di bawah umbilicus.

Pada pemeriksaan dalam apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat
dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak.
Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya
sacrum, kedua tuberositas ischii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus
dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan
ditemukan ibu jari yang letaknya lebih sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari
kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong
mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan
muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari
yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang
dimasukkan ke dalam mulut, akan teraba tulang rahang dan alveola tanpa ada
hambatan, mulut dan dan pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan

5
tuberositas ischii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong sempurna, kedua
kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak
sempurna hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat
berdasarkan lokasi sacrum dan proses untuk diagnosis sendiri.(1)

F) PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus
di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) atau
Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan USG diperlukan untuk
konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak
plasenta, menentukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu)
untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin, serta fleksi kepala,
menentukan kelainan bawaan anak.(1,2,4)

G) DIAGNOSIS
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang
dilakukan.
Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh
bagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari rwayat
kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Dsamping itu,
pemeriksaan fisik Leopold dan penunjang seperti USG dan rontgent juga diperlukan
untuk menegakkan diagnosis.

H) DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan letak muka.
Pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini
dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari
yang dimasukkan ke dalam anus mengalami ringtangan otot dan anus dengan
tuberosis ischii sesuai garis lurus.

6
Pada letak muka, jari yang masuk kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan
alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan
dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.(1,4)

I) PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28 – 30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni
dengan USG, seperti plasenta previa, kelainan congenital, kehamilan ganda, kelainan
uterus, dan lain-lain. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee
chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).(1)
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi
luar sebelum minggu 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin
dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan
karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relative telah berkurang. Sebelum
melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung
janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar :
1. Panggul sempit
2. Perdarahan antepartum
3. Hipertensi
4. Hamil kembar
5. Plasenta previa. (1,2,4)
Keberhasilan versi luar 35-86% (rata-rata 58%). Peningkatan keberhasilan terjadi
pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat
prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian Bhisop skor (Bhisop-like
score).

Tabel 1. Bhisop-like score

Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1, +2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak

7
 Position Posterior Mid Anterior

Artinya : keberhasilan 0% jika nilai < 2 dan 100% jika nilai > 9.
Kalau versi gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain :
1. Narkosis harus dalam,
2. Lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit
3. Digunakannya tenaga yang berlebihan
Hal diatas membuat penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.(4)

2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya
ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.(4)
Pada kasus dimana versi luar gagal / janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan harus lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang
dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (secsio sesaria). Pervaginam
dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong.(1,4)

Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang :

1. Bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech),
2. Pelvimetri,
3. Klinis yang adekuat,
4. Janin tidak terlalu besar,
5. Tidak ada riwayat seksia sesaria dengan indikasi CPD (Cephalo-Pelvic
Disproportion),
6. Kepala fleksi.

Mekanisme persalinan letak sungsang melalui 3 tahap, yaitu :

1. Persalinan bokong
a. Bokong masuk PAP dalam posisi melintang atau miring,
b. Setelah trochanter belakang mencapat dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trochanter depan berada di bawah simphisis, (Gambar 2A)

8
 c. Penurunan bokong dengan trochanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrochanterica janin berada di PBP. (GAmbar 2B)
d. Terjadi persalinan bokong, dengan trochanter depan sebagai hipomoklion,
e. Setelah trochanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trochanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir, (Gambar 2C)
f. Terjadi putaran paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut
ibu,
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. (Gambar
2D)

(A) (B)

(C) (D)

Gambar 2. Mekanisme persalinan bokong

2. Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki PAP dalam posisi melintang atau miring,
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul,
c. Terjadi putaran paksi dalam yang menempatkan bahu depan di bawah
symphisis dan bertindak sebagai hipomoklion,
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang,
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir,

9
 f. Kepala janin masuk PAP dengan posisi melintang atau miring,
g. Bahu melakukan putaran paksi luar.
3. Persalinan kepala
a. Kepala janin masuk PAP dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada di
bagian posterior,
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan
oleh synphisis, kemudian terjadi putaran paksi dalam dan menempatkan
suboksiput sebagai hipomoklion,
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir : dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan
muka seluruhnya,
d. Setelah muka lahir, badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi
dapat lahir,
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan napas bebas dari lender
dan mekoneum untuk memperlancar pernapasan.
Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih
dari 8 (delapan) menit.(1,5)

J) JENIS - JENIS PERSALINAN SUNGSANG

1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu :
1. Persalinan Spontan,
2. Manual Aid,
3. Ekstraksi Sungsang.

2. Persalinan Spontan
Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan
tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut Cara Bracht.

Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat
(scapula depan).

10
2. Tahapan kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya
mulut.
3. Tahapan ketiga : fase lambat, yaitu mulai dari lahirnya mulut sampai seluruh
kepala lahir.

Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali
lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran, janin
harus selalu disediakan Cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedangkan penolong berada di depan vulva.
Ketika timbul His, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha.
Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2 - 5 unit
Oksitosin i.m.
3. Episiotomy dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,
bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu
panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap His, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis
pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin
didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa
melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat
badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.
Dengan gerakan hiperlordosis ini, berturut-turut lahir pusar, perut, badan, lengan,
dagu, mulut dan akhirnya kepala. (Gambar 3)
5. Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan napas dan
rawat tali pusat.

Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut
masuk ke dalam jalam lahir. Dan cara ini yang paling mendekati persalinan
fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

11
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat
dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada keadaan panggul sempit, janin besar,
jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan mengungkit atau
menunjuk.

Gambar 3. Hiperlordosis pada persalinan spontan

3. Manual Aid
Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan
sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga
penolong.

Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya
terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah
direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (Deventer)
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbach
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara :

12
 a. Mauriceau (Veit - Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin - Winckel
d. Parague terbalik
e. Cunam Piper

Teknik :
Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai tali pusar lahir. Tahap kedua
melahirkan bahu dan lengan oleh penolong :
1. Cara Klasik
Prinsip : melahirkan lengan belakang terlebih dahulu, karena lengan belakang
berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang
berada di bawah symphisis.
Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan
kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati
perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan
lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa
cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin.
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan
kanan penolong dan ditarik cunam ke bwah sehingga punggung janin mendekati
punggung ibu.
Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah
pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi
kerugiannya lengan janin janin relatif tinggi di dalam panggunl, sehingga jari
penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.

13
 Gambar 4. Cara Klasik

2. Cara Mueller
Prinsip : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvic, yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan
jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke cunam ke
bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah symphisis dan
lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan
dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan
penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 5. Cara Mueller

3. Cara Lovset
Prinsip : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak - balik sambil
dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir dibawah symphisis dan lengan dapat dilahirkan.

14
 Gambar 6. Cara Lovset
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua
letak sungsang, dan minimal bahaya infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan
dilakukan pada sunsang dengan primigravida, janin besar, dan panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara
klasik.

Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan
lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, sementara jari
keempat mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga
penolong yang lain mencengkram leher janin dari punggung. Kedua tangan
penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong
yang mencengkram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak
dibawah symphisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun
besar dan akhirnya seluruh kepala janin lahir.

Gambar 7. Cara Mauriceau (Veit – Smellie)

15
2. Cara Najouks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak
dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkram
leher janin menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang
asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi
karena menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat
sacrum dan muka janin menghadap symphisis. Satu tangan penolong
mencengkram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,
kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat
dilahirkan.

Gambar 8. Cara Prague Terbalik

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin
diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama
prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala, hanya saja cunam
dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah
oksiput tampak di bawah symphisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan

16
 suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan
akhirnya seluruh kepala janin lahir.

Gambar 9. Cara Cunam Piper

4. Ekstraksi Sungsang
Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong.

Teknik :
1. Teknik Ekstraksi Kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri
bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada
paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang yang di luar
mendorong fundus uteri ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki
dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai
batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditasrik cunam ke bawah
sampai pangkal paha lahir.

17
 Pangkal paha dipengang, kemudian tarik cunam ke bawah, trochanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga
trochanter belakang lahir dan bokong pun lahir.
Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik
pegangan femuro-pelvik, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusar lahir.
Selanjutnya, untuk melahirkan badan janin yang lainnya, dilakukan cara
persalinan yang sama seperti manual aid.

2. Teknik Ekstraksi Bokong.

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
dasar panggul sehingga sukar menurunkan kai. Jari telunjuk tangan penolong
yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di
pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik
curam kebawah, sehingga trochanter tampak dibawah symphisis, maka jari
telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha, ditarik curam
kebawah sampai bokong lahir.
Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelvik kemudian janin
dapat dilahirkan dengan cara manual aid

5. Persalinan perabdominal (Seksio Sesaria)

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang
pervaginam member trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak
berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominal.
Persalinan diakhiri dengan seksio sesar, bila :
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (Disproporsi Feto-
Pelvic atau scor Zachtuchni Andros ≤ 3).

18
 Tabel 2. Scor Zachtuchni Andros
Nilai
Parameter
0 1 2
Paritas Primi Multi -
Pernah letak sungsang Tidak 1x ≥2x
TBBJ > 3650 gr > 3649 – 3176 gr < 3176 gr
Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu
Penurunan < -3 -2 -1 atau >
Pembukaan serviks 2 cm 3 cm ≥ 4 cm

Keterangan :
 ≤3 : persalinan perabdominal.
 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya BBJ, bila nilai tetap dapat
dilahirkan pervaginam
 >5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi / multigravida
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan :
 Prematur (EFBW = 2000 gr)
 Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu).
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)
Riwayat persalinan yang lalu : riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan :
 Hipertensi dalam persalinan
 Ketuban Pecah Dini.

Kerugian Seksio Sesar pada persalinan letak sungsang :

 Menimbulkan kecacatan pada otot rahim yang merupakan lokus minoris
resistensi.
 Terjadi infeksi
 Perdarahan.

Keuntungan Seksio sesar pada persalinan sungsang :

 Perdarahan dan trauma persalinan dapat dikendalikan
 Morbiditas dan mortalitas bayi rendah.

19
K) KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang (trias komplikasi) antara lain :
1. Dari faktor ibu :
 Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta.
 Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis).
 Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, symphisidiolisis.
2. Dari faktor bayi :

Perdarahan, seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan
alat-alat vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi / fraktur ekstremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intra-abdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
facialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat
vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati.(1,3,4)

L) PROGNOSIS
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali
pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta
akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala
lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan, akan
membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan
mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat
jalan napas.
Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering
dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,
tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.(1,7)

2.2. LETAK LINTANG

A) PENGERTIAN LETAK LINTANG.
Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang di
dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang

20
lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin,
sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di
depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).
Atau letak lintang adalah Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu
secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat dimana janin melintang di dalam uterus dengan
kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Dari beberapa
pendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa letak lintang adalah keadaan dimana posisi
janin melintang.

B) INSIDEN LETAK LINTANG.

Angka kejadian letak lintang berkisar antar 0,5 sampai 2%. Dari beberapa jumlah rumah
sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948), Bandung
1,9%,. Greenhill melaporkan 0,3% .

C) ETIOLOGI LETAK LINTANG.

Sebab terpenting dari letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang
lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai
dalam letak lintang. Keadaan ini yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga
panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa.
Demikian pula kelainan bentuk rahim seperti uterus arkutus atau uterus subseptus.

D) DIAGNOSIS LETAK LINTANG.

Letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih lebar
dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus
uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila
bahu turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus.

Pada pemeriksaan dalam teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung teraba
tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman. Teraba
bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak
menutup ke kiri. Letak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada dengan
klavikula. Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak,
namum pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

21
E) MEKANISME PERSALINAN LETAK LINTANG.
Anak normal dan cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin
hanya dapat lahir spontan, bila kecil atau premature, sudah mati dan menjadi lembek atau
panggul luas. Pada cara Deman bahu tertahan pada simpisis dan dengan fleksi kuat di
bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga
panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu
masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu,
bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut
merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral
yang maksimal dari tubuh janin.

F) PENANGANAN LETAK LINTANG.

Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan
mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Sebelum melakukan versi luar harus
dilakukan pemeriksaan teliti ada tidaknya panggul sempit, tumor dalam pnggul, atau
plasenta previa, sebab dapat membahayakan janin meskipun versi luar berhasil, janin
mungkin akan memutar kembali. Untuk mencegah janin memutar kembali ibu dianjurkan
menggunakan korset, dan dilakukan pemeriksaan antenatalulangan untuk menilai letak janin.
Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio
sesarea. Pada setiap kunjungan antenatal dokter seharusnya memeriksa letak,
presentasi dan mendengarkan DJJ. Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi plasenta
previa, pemeriksaan vagina dapat dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas pelvik
seperti, pengerutan pelvis. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi abnormalitas fetus
dan uterus.

Ketika paru-paru bayi prematur, ibu seharusnya datang ke RS untuk dilakukan versi
chepalik eksternal yang dilakukan ditempat kelahiran. Hal ini mungkin diikuti
dengan induksi persalinan dengan oksitosin. Penekanan pada sisi lateral dapat
diterapkan untuk membantu uterus dalam mempertahankan letak memanjang. DJJ
dan kontraksi uterus dimonitor secara elektrik dan jika memungkinkan kondisi ibu
benar-benar diperhatikan. Dalam persalinan ketika kepala bayi memasuki rongga
pelvis membran dapat ruptur. Persalinan seharusnya dapat berjalan dengan normal.
Pada beberapa kasus dimana wanita mempunyai riwayat obstetri yang urut, atau

22
terdapat komplikasi dalam persalinan, SC merupakan cara yang paling aman untuk
melahirkan.

Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor.
Apabila riwayat obstetric wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan
panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan
serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstrasi. Selama menunggu ketuban harus
diusahakan supaya utuh dan melarang untuk meneran dan bangun. Apabila ketuban pecah
sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolaps funikuli, harus dilakukan seksio sesarea.
Dan apabila ketuban pecah, tetapi tidak terjadi prolaps funikuli, maka bergantung kepada
tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstrasi atau
dengan seksio sesarea. Pada letak lintang ksep atau persalinan lama, versi ekstrasi akan
mengakibatkan rupture uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio
sesarea dengan segera, sedangkan pada janin mati dilahirkan secara pervaginam dengan
dekapitasi.

2.3. LETAK MUKA/ PRESENTASE MUKA

A) PENGERTIAN
Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksipt menempel
pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin. Pada janin aterm,
kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum osterior karena dahi janin
tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior yang berubah spontan menjadi
presentasi mentum anterioir pada tahap akhir persalinan. Posisi ditentukan oleh dagu
( mento ), jadi ada posisi :
        Left Mento Anterior ( LMA ) = dagu kiri depan
        Right Mento Anterior ( RMA ) = dagu kanan depan
        Left Mento Posterior ( LMP ) = dagu kiri belakang
        Right Mento posterior ( RMP ) = dagu kanan belakang

B) DIAGNOSA
Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian
muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita.
Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-

23
tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pinti atas panggul merupakan gambaran
yang cukup khas.

C) ETIOLOGI
Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi
fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan
tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit atau janin besar. Pada wanita
multipara, perut gantung adalah faktor predisposisi untuk presentasi muka.

D) MEKANISME
Beberapa gerakan utama pada presentasi muka yaitu penurunan kepala, putaran paksi dalam,
fleksi dan gerakan tambahan seperti ekstensi dan putaran paksi luar. Kelahiran kepala jelas
tidak mungkin terjadi kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu
kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Oksiput ada pada poros kepala yang
lebih panjang. Dagu menghadap langsung ke posterior.
Persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi kecuali dagu memutar ke anterior. Edema
sering mengacaukan bentuk muka secara mencolok. Pada saat yang sama tengkorak
mengalami molase yang nyata, yang ditandai bertambah panjangnya diameter
oksipitomentalis kepala.

E) PENATALAKSANAAN
Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secara
efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari
kerusakan pada muka dan mata.
Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala dengan
rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior
dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak
dilakukan.

2.4. PRESENTASE DAHI

A) PENGERTIAN
Presentasi yang sangat jarang dijumpai. Didiagnosa bila bagian kepala janin yang berada
diantara tonjolan orbita dengan ubun-ubun besar tampak pada pintu atas panggul.

24
 B) ETIOLOGI
Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah
menjadi presentasi muka atau oksiput.

C) DIAGNOSA
Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah
tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan.

D) MEKANISME PERSALINAN
Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsung
dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukan
molase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan
menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa
begitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan.

E) PROGNOSIS
Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosis
persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar.

F) PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa
tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak
diperlukan tindakan intervensi.
   

2.5. KELAINAN LETAK PADA KEPALA

A) PRESENTASI PUNCAK KEPALA
Pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah dan UUb berputar
kedepan. Menurut statistik hal ini terjadi pada 1 % dari seluruh persalinan.

B) ETIOLOGI
Letak defleksi ringan ini disebabkan :
        Kelainan panggul ( panggul picak )
        Kepala bentuknya bundar
        Anak kecil atau mati

25
        Kerusakan dasar panggul

C) DIAGNOSIS
Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar kedepan atau
sesudah anak lahit caput terdapat di daerah UUB.Dalam memimpin partus, kita harus
sabar menunggu sambil mengobservasi. Karena kira-kira 75% dapat lahir spontan.
Untuk menolong perputaran, ibu miring kearah punggung anak. Bila ada indikasi
dapat ditolong dengan ekstraksi forcep atau vakum.

D) KOMPLIKASI
Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas.
Selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat. Sehingga mortalitas anak 9%.

26
 BAB III
KESIMPULAN

Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim dengan bokong / kaki
pada bagian bawah. Tergantung dari bagian terendah dapat dibedakan menjadi :
presentasi bokong murni, bokong kaki, dan kaki.
Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik, yaitu palpasi Leopold I didapatkan
kepala / ballottement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian
kecil sisi lain, Leopold III – IV bokong serta dibagian bawah rahim dan foto rontgen.
Penanggulangan letak sungsang, yakni :
1. Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk
mencari kausa dengan USG, jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest
position atau dengan versi luar.
2. Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual
Aid, Total ekstraksi. Persalinan perabdominal (SC) dipilih jika persalinan
pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3), tali pusat menumbung pada primi
/ multigravida, distosia, premature / postmatur, riwayat obstetric buruk, nilai janin
tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan ddan persalinan seperti hipertensi dalam
kehamilan, ketuban pecah dini.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In : Williams

Obstetrics, 22th Edition. New York : Mc Graw Hill Medical Publishing
Divisions, 509-503.
2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from :
http://Geocities.com/abudims/cklobpt9.hmtl. (Accessed : 10 Agustus 2012).
3. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang, dalam : Operasi Kebidanan
Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC, 174-201.
4. Bari Saifuddin, Abdul, dkk. 2009. Malpresentasi dan Malposisi, dalam Ilmu
kebidanan Sarsono Prawirahardjo, edisi keempat, cetakan kedua. Jakarta : BT.
Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo, 581-597.
5. Mochtar, Rustam. 1998. Letak Sungsang, dalam Sinopsis Obstetri, edisi kedua,
jilid 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 350-365.
6. Available from : www.scribs.com
7. Available from : www.docstoc.com

28