Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Eri Harisman

Sebagai orang tua/wali dari:

Nama anak : Aghisni Fatur Rizky

MEMBERI IZIN / TIDAK MEMBERI IZIN (lingkari salah satu)

untuk anak saya diimunisasi DT/TD pada hari Senin tanggal 22 November 2021 di sekolah.

Demikianlah surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa

menyalahkan pihak manapun serta bersedia mematuhi protokol kesehatan dan aturan sekolah

bila mengizinkan.

Garut, 19 November 2021

(Eri Harisman)

CATATAN: Surat pernyataan ini dikumpulkan ke wali kelas paling lambat hari Jumat
tanggal 19 November 2021.

Anda mungkin juga menyukai