Asuhan Keperawatan Pada Anak Sianosis

ASKEP I

I. Pengkajian
1. Lakukan pengkajian fisik dengan penekanan khusus pada warna, nadi
( apikal & perifer ), pernafasan, TD, serta pemeriksaan dan aukultasi dada.
2. Dapatkan riwayat kesehatan termasuk bukti penambahan BB yang buruk,
makan buruk, intoleransi aktifitas, postur tubuh tidak umum, atau inpeksi saluran
pernafasan yang sering.
3. Observasi anak terhadap manifestasi terhadap penyakit jantung
kongenital.
Bayi
1. Sianosis – umum, khususnya membran mukosa, bibir, lidah, konjungtiva,
area vokularisasi tinggi.
2. Dispnea, khususnya setelah kerja fisik seperti makan, menangis,
mengejan.
3. Keletihan.
4. Pertumbuhan dan perkambangan buruk
5. Sering mengalami insfeksi saluran pernafasan.
6. Kesulitan makan
7. Hipotonia
8. Keringat berlebihan
9. Serangan sinkop seperti hiperpnea paroksimal, serangan anoksia
Anak yang lebih besar :
 Kerusakan pertumbuhan
 Pembangunan tubuh lemah, sakit
 Keletihan
 Dispnea pada aktivitas
 Ortopnok
 Jari tubuh
 Berjongkok untuk menghilangkan dispnea
 Sakit kepala
  Epistaksis
 Keletihan kaki

II. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b.d struktural ( mis: kelainan katup, ankaunisme
ventrikuler )
Kriteria evaluasi :
Pasien akan menunjukkan batas vital dalam batas yang dapat diterima, ikut serta
dalam aktivitas, Intervensi :
a. Auskultasi nadi apikel, kaji frekuensi irama jantung
Rasional :
Biasanya terjadi takikardi, untuk mengkompensasikan penurunan kontraktilitas
ventrikel.
b. Catat bunyi jantung
Rasional:
S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunya kerja pompa irama gallop ( S3 &
S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang distensi, mur – mur dapat
menunjukkan inkompetensi / stenosis katup.
c.Pantau tekanan darah
Rasional:
Tekanan darah dapat meningkat karena dengan SVR, pada CHF lanjut tubuh
tidak mampu lagi mengkompensasi, hipotermi tidak dapat normal lagi.
d. Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis
Rasional:
Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer skunder terhadap tidak
adekuatnya curah jantung, vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi
karena retratkori gagal jantung. Area yang sakit sering berwarna biru, belang,
karena peningkatan kongesti vena.
e. Istirahat dengan lingkungan yang tenang
Rasional:
Stres emosi menghasilkan vasokontriksi, yang meningkatkan TD dan
meningkatkan frekuensi atau kerja jantung.
 f. Tinggi kaki, hindari tekanan pada bawah lutut, dorong olah raga pasif / aktif
tingkatkan ambulasi / aktivitas sesuai toleransi.

Rasional:
Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trombus / pembentukan
embolus.
Kolaborasi:
g. Berikan O2 tambahan dengan masker sesui indikasi
Rasional:
Meningkatkan sediaan O2 untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek
hipoksia / iskemia
h. Berikan obat sesuai indikasi
Rasional:
Menurunkan statis vena dan dapat menurunkan insiden trombus atau
pembentukan embolus.

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai O2

Intervensi:
a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas khususnya bila pasien
menggunakan vasodilatasi diuretik penyekat beta.
Rasional:
Hipotensi ortastatik terjadi dengan aktivitas karena efek obat ( vasodilatasi )
perpindahan cairan ( diuretik ) atau pengaruh fungsi jantung.
b. Catat respon kordapuleminal terhadap aktivitas, catat takikardi, aritmia,
dispnea, keringat, pucat.
Rasional:
Penurunan / ketidakmampuan mikrokardium untuk meningkatkan volume
sekrap selama aktivitas, dapat meningkatkan segera pada frekuensi jantung dan
kebutuhan O2 juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
c.Kaji dan evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
Rasional:
Dapat menunjukkan peningkatan, dekompensasi jantung dari keletihan
aktivitas.
 d. Berikan aktivitas perawatan diri sesuai indikasi selingi periode aktivitas dengan
istirahat
Rasional:
Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stres
miokard, kebutuhan O2 berlebihan.
Kolaborasi :
e. Implementasikan program rehabilitasi jantung / aktivitas
Rasional:
Peningkatan bertahap pada aktivitas kerja jantung / konsumsi O2 berlebihan,
penguatan dan perbaikan fungsi jantung di bawah stres bila disfungsi jantung
tidak dapat kembali.

ASKEP II

I. Pengkajian
Status nutrisi
 Gagal tumbuh atau perubahan berat badan yang buruk b.d penyakit
jantung.
 Warna
Sianosisi adalah gambaran dari penyakit jantung kongenital sedangkan pucat b.d
anemia, yang sering menyertai penyakit jantung.
 Deformitas dada
o Tidak umum terkadang terlihat pulsasi yang dapat di lihat
o Jari tubuh berhubungan terhadap penyakit jantung kongenital
o Perilaku : memilih posisi lutut, dada atau berjongkok merupakan cirikhas
dan beberapa jenis penyakit
Palpasi dan Perkusi
 Dada
 Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan karakteristik lain yang
berhubungan dengan penyakit jantung.
 Abdomen
Hepatomegali dan atau splenomegali terlihat

 Nadi perifer
Frekuensi dan amplitudo dapat menunjukkan ketidaksesuaian

Auskultasi
 Jantung mendeteksi adanya murmur jantung, frekuensi dan irama jantung,
observasi adanya ketidaksesuaian antara nadi apikal dan perifer. Karakteristik
bunyi jantung menunjukkan deviasi bayi dan intensitas jantung yang membantu
melokalisasi defek jantung..
 Paru – paru menunjukkan ronki kering, kasar, mengi.
 Tekanan darah penyampingan terjadi di beberapa kondisi jantung.

Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan b.d aliran darah, penurunan volume
darah, penurunan tonus vaskuler.
Kriteria hasil:
Anak menunjukkan perbaikan curah jantung dan sirkulasi nadi, pernafasan,
tekanan darah, kulit hangat, kering dan warna baik.
Intervensi:
1. Beri posisi datar pada anak dengan posisi di tinggikan untuk
meningkatkan aliran balik vena.
2. Pasang dan pantau infus cairan dan plasma expander intravena yang
ditentukan karena perbaikan yang cepat terhadap volume darah merupakan
hal yang penting pada situasi syok.
3. Beri obat – obatan sesuai ketentuanuntuk memperbaiki curah jantung
dan sirkulasi.
4. Beri obat – obatan untuk mengatasi gangguan yang berkaitan.
5. Pantau dengan kuat ( termasuk keluaran urine setiap jam dan vilamen
vena sentral ) untuk mengkaji kemampuan terapi.
 2. Kerusaka pertukaran gas b.d penurunan oksigen yang di butuhkan
untuk perfusi jaringan yang rusak.
Kriteria Hasil:
Klien menunjukkan tanda – tanda yang adekuat
Intervensi:
1. Beri oksigen sesuai ketentuan untuk menejemen oksigenasi jaringan
yang adekuat.
2. Posisikan untuk menjaga agar jalan nafas tetap terbuka.
3. Siapkan untuk inkubasi karena hal ini mingkin di perlukan
4. Pantau jalan nafas atrifisial dan fentilasi mekanik untuk
mempertahankan jalan nafas dan memperbaiki ventilasi.
5. Pasang dan pantau apnea dan monitor jantung untuk mengkaji anak
secara terus – menerus.

3. Takut / ansietas b.d perawatan kedaruratan

Kriteria Hasil:
Pasien tetap tenang
Intervensi:
1. Pertahankan sikap tenang untuk menurunkan ansietas atau rasa takut.
2. Hindari percakapan tentang anak jika anak ada untuk menurunkan
ansietas dalam kejelasan konsepsi.
3. Izinkan keluarga untuk bersama anak segera setelah kondisi
memungkinkan.

ASKEP III

Asuhan Keperawatan Gagal Nafas Akut Pada Pediatrik

A. Pengertian
Gagal nafas akut adalah suatu keadaan yang mengancam kehidupan akibat ketidak
adekuatnya pengambilan dan pengeluaran O2
(I Made Bakta, 1999, hal 31)
 Gawat nafas akut adalah suatu keadaan dimana sistem pernafasan tidak berfungsi
dengan baik sehingga menumbulkan kadar O2 dalam darah kurang dari normal
dan kadar CO 2 lebih dari normal.
(Pelatihan PPGD, 2005)

B. Etiologi
Gagal nafas akut dapat di sebabkan oleh kelainan intrapulmonan maupun
ekstrapulmonan
Intrapulmonan meliputi:
 Kelainan pada saluran nafas bawah
 Sirkulasi pulmonan
 Jaringan interestial
 Daerah kapiler olvalin
Ekstrapulmonan meliputi:
 Kelainan pada pusat nafas
 Neuromuskuler
 Pleura
 Saluran nafas atas

C. Patofisiologi
Gagal nafas akut umumnya disebabkan oleh kegagalan verililasi yang ditandai
dengan terjadinya retensi CO 2, disertai dengan penurunan PH yang abnormal.
Kegagalan verilisasi dapat disebabkan oleh anpounlisasi karena kelainan
ekstrapulmoner. Hipokaponik yang terjadi karena kelainan ekstrapulmoner di
sebabakan karena terjadinya penurunan aliran darah antara atmosfir dengan paru
tanpa kelainan pertukaran gas di paru, dengan demikian akan didapatkan
peningkatan Pa CO2 dan penurunan Pa O2.

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Analisa gas darah arteri
 Merupakan pemeriksaan yang dapat menentukan secara pasti diagnosa gagal
nafas akut, di lekukan segera setelah penderita diterima. Nilai Pa CO2, Pa O2,
PH ditentukan sebagai dasar penatalaksanaan berikutnya.
2. Foto Thoraks
Adanya gagal jantung, kelainan paru dapat dilihat

E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penderita gagal nafas akut bertujuan umtuk menyelamatkan
pasien dengan jalan:
 Membebaskan jalan nafas
 Mengoptimalkan ventilasi
 Pemberian oksigen mencapai Pa o2 diatas 60 mmHg
 Pembatasan cairan secukupnya
 Intubasi dan ventilator mekanik bila di perlukan
 Monitor status kardiovaskuler

PENGKAJIAN
1. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat alergi dalam keluarga, riwayat pasien tentang disfungsi pernafasan
sebelumnya
2. Riwayat penyakit sekarang
Uraian keluhan utama secara kronologis, uraian menjawab mana ( lokasi ), apa
( faktor yang memperburuk atau meningkatkan gejala ), kapan ( serangan, durasi,
frekuensi )
3. Riwayat kelahiran
Riwayat prenatal ( kesehatan, infeksi, obat – obatan yang diminum, peningkatan
berat badan, lama kehamilan, kelahiran, lama persalinan, komplikasi persalinan,
BBL),riwayat neonatal ( distres pernafasan, sianosis, kejang, kemampuan makan
buruk, pola tidur )
4. Pemberian makan
 Cara pemberian makan ( botol, ASI, makanan padat ), frekuensi pemberian
makan, masalah – masalah spesifik dalam pemberian makan, kemampuan untuk
makan sendiri, nafsu makan, jumlah makanan.
5. Penyakit masa anak – anak
Termasuk penyakit menular yang umum seperti campak, gondong, cacar air, dan
tanyakan terakhir kontak dengan penderita panyakit mrnular.
6. Imunisasi
Hal imunisasi ( tanggal, jenis ) dan reaksi yang tidak diharapkan. Bila anak belum
imunisasi catat alasanya.
7. Pengobatan saat ini
Termasuk obat – obat dengan resep atau tanpa resep dikter, dosis, frekuensi, waktu
dari dosis terakhir.
8. Alergi
Termasuk zat – zat yang menyebabkan alergi dan reaksinya
9. Pertumbuhan dan perkembangan fisik
Termasuk TB, BB, Tanggalnya gigi
10. Riwayat perkembangan
Termasuk umur pada saat anak berguling badan, merangkak, berjalan,
mengucapkan kata pertama, mengucapkan kalimat pertama, dan berpakaian tanpa
bantuan
11. Riwayat sosial
Meliputi melakukan defikasi dan miksi ( umur dimana anak dapat
mengontroldifeksi dan miksi pada waktu siang dan malam hari atau tingkat
pengaturan pada saat ini)
12. Riwayat keluarga
Termasuk umur dan kesehatan anggota keluarga terdekat, penyakit keturunan,
adanya kelainan kongenital dan jenisnya keturunan dari orang tua, pekerjaan dan
pendidikan orang tua.
13. Pemeriksaan fisik
 Inspeksi
Inspeksi harus teliti dan harus mencakup setiap bagian tubuh. Bagian tubuh di
kaji terhadap bentuk, warna kesimetrisan, bau dan abnormalitas lainya.
 Palpasi
 Palpasi dilakukan dengan jari dan telapak tangan untuk mengetahui suhu,
tekstur, bentuk, gerakan dan area nyeri tekan. Hangatkan tangan sebelum
melakukan palpasi, jaga kuku tetap pendek, pada bagian yang lunak dipalpasi
terakhir.
 Perkusi
Perkusi dilakukan dengan ketentuan untuk menghasilkan gelombang bunyi
yang ditandai dengan intensitas, nada, durasi dan kualitas.
 Auskultasi
Dengan menggunakan diafragma stetoskop, lakukan auskultasi lapangan paru
secara sistemik dan simetris dari apiks ke dasar paru, anak – anak dapat
diminta untuk menarik nafas dalam dengan meniup balon atau meniup lilin,
bunyi nafas normalnya lebih kasar pada bayi dan anak kecil karena
disebabakan oleh tipisnya dinding dada pada anak.
( Pengkajian ; pengkajian pediatrik : Joice Engel)

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi
mekanis, inflamasi, ketidaknyamanan kerusakan persepsi dan kognitif, nyeri.
a. Tujuan
 Pasien mempertahankan jalan nafas yang paten
 Pasien mengeluarkan sekresi dengan adekuat
b. Kriteria / hasil yang diharapkan
 Jalan nafas tetap bersih
 Anak bernafas dengan mudah
 Anak yang lebih besar mengeluarkan sekret tanpa stres dan
tidak mengalami keletihan
c. Intervensi
 Hisap sekret dari jalan nafas seuai kebutuhan, Batasi setiap
penghisapan sampai 5 detik dengan waktu yang cukup diantara
tindakan reoksigenasi
 Beri posisi terlentang, dengan leher sedikit ekstensi dan
hidung mengarah ke atap.
 Hindari hiperekstensi leher
  Posisi untuk mencegah aspirasi sekresi ; posisi semi
telungkup, posisi miring
 Bantu anak mengeluarkan sputum
 Berikan mebulasi dengan larutan dan alat yang tepat sesuai
ketentuan
 Berikan ekspektoran bila diresepkan
 Lakukan fisioterapi dada bila di instruksikan
 Puasakan untuk mencegah aspirasi cairan ( mis: anak dengan
takipnea hebat )
 Gunakan tindakan pengendalian nyeri
 Sediakan peralatan kedaruratan
 Jelaskan pentingnya ekspretorasi pada anak dan keluarga
 Pastikan pemasukan cairan yang adekuat untuk
mengencerkan sekresi
 Bantu anak untuk batuk efektif

2. Pola nafas tidak efektif b.d proses inflamasi, nyeri,

kerusakan neurologis atau muskuloskeletal
a. Tujuan
 Pasien menunjukkan fungsi pernafasan normal
 Pasien mendapat suplai oksigen yamg optimal
 Pasien mengalami penurunan dari rasa takut / ansietas
a. Kriteria / hasil yang diharapkan
 Anak beristirahat dengan tenang
 Pernafasan tidak sakit
 Pernafasan tetap dalam batas normal
 Anak berespon secara positif terhadap
kenyamanan dan tindakan pengurang nyeri
 Anak tidak menunjukkan bukti – bukti stres
 Anak mengikuti aktivitas tenang yang sesuai
usia minat dan kondisi
b. Intervensi
  Beri posisi yang nyaman
 Berikan posisi fowler tinggi
 Hindari pakaian atau gedong yang ketat
 Gunakan bantak dan bantalan untuk memperhatikan jalan nafas tetap
terbuka
 Tempatkan pada tent atau hood ( bayi ) bila ditentukan untuk
memberikan peningkatan kelembaban dan suplemen oksigen
 Ajarkan anak dan keluarga tentang tindakan untuk memudahkan
upaya pernafasan
 Beri oksigen sesuai ketentuan dan kebutuhan
 Jelaskan pada anak dan keluarga tebtang prosedur dan peralatan yang
tidak dikenal
 Tetap bersama anak selama tindakan prosedur
 Gunakan perilaku tenang dan menenangkan untuk mengurangi
ansietas anak
 Beri analgesik sesuai indikasi bila dipesankan untuk mengatasi
kegelisahan dan nyeri

3. Resiko tinggi asfiksia b.d obstruksi jalan nafas ( Internal,

eksternal, oksigeb tidak adekuat)
a. Tujuan
Pasien tidak asfiksia
b. Kriteria / hasil yang di harapkan
Anak bernafas dengan mudah
c. Intervensi
 Hilangkan kesulitan pertukaran udara bila mungkin (mis: bantal di
atas wajah, sekresi, oksigen tidak adekuat)
 Hindari situasi yang mempredisposisikan pasien pada obstruksi jalan
nafas atau pernafasan oksigen
 Sediakan alat kedaruratan siap pakai
 Bersiap untuk membantu trakeostomi dan dapatkan izin orang tua
untuk prosedur
  Lakukan penatalaksanaan kedaruratan untuk obstruksi udara dan atau
RJP

4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dan

kebutuhan
a. Tujuan
 Pasien mempertahankan tingkat energi yang
adekuat
 Pasien mendapat istirahat yang optimal
b. Kriteria / hasil yang diharapkan
 Anak bermain dan beristirahat serta melakukan aktivitas sesuai usia
dan kemampuannya
 Anak mentoleransi peningkatan aktivitas
 Anak dapat istirahat dengan cukup

c. Intervensi
 Kaji tingkat toleransi fisik anak
 Bantu anak dalam aktivitas sehari – hari yang mungkin melebihi
toleransi
 Berikan aktivitas pengalihan yang sesuai dengan usia anak, kondisi,
kemampuan dan minat
 Berikan aktivitas bermain pengalihan yang meningkatkan
ketenangan
 Berikan periode istirahat dan tidur yang sesuai dengan usia dan
kondisi anak
 Berikan lingkungan tenang
 Jadwlkan kunjungan untuk memungkinkan istirahat yang cukup
 Dorong orang tua untuk tetap bersama anak
 Beri sedatif dan analgesik sesuai indikasi bila di instruksikan untuk
kegelisahan dan rasa nyeri