LAPORAN KEGIATAN MUTU INSTALASI RAWAT INAP

BULAN JANUARI 2019

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Umum
Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.Upaya
tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan
ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada
umumnya.Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan bertujuan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan
kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Sesuai dengan visi misiRumah Sakit Islam Lumajang untuk dapat memberikan
pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu Rumah Sakit Islam
Lumajang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
Standart Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS). Kegiatan ini dilakukan di setiap unit
kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit. Laporan indikator
mutu bulan Januari tahun 2019 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang dilakukan oleh instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Islam
Lumajang yang merupakan unit integral dalam rumah sakit karena memiliki peran utama
dalam memberikan pelayanan kepada pasien.

2. Tujuan
Tujuan dari pelaporan kegiatan mutu unit dan mutu individu unit Rawat Inap adalah :
1. Mengetahui angka ketidaklengkapan pengisian berkas Rekam Medis Rawat Inap
2. Mengetahui angka kelengkapan pengisian form Registrasi Pasien Rawat Inap

3. Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup laporan kegiatan mutu unit Rawat Inap adalah semua berkas
Rekam Medis pasien Rawat Inap bulan Januari 2019.
4. Dasar
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
4. PERMENKES No. 269 Tentang Rekam Medis.
 BAB II

KEGIATAN

A. Mutu Unit
Pelaksanaan kegiatan mutu unit Rawat Inap adalah :
1. Angka Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Angka kepatuhan jam visite dokter spesialis adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari
berjalan
D Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjlanan
Capaian nilai indikator mutu 80%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis adalah 80%.

2. Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien

Angka kepatuhan identifikasi pasien adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
D Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
Capaian nilai indikator mutu 100%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien adalah 100%.

3. Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Angka kepatuhan cuci tangan adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Total kebersihan tangan yang dilakukan
D Peluang kebersihan tangan
Capaian nilai indikator mutu 85%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kepatuhan Cuci Tangan adalah 85%.

4. Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap
Angka kepatuhan upaya pencegahan cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah kasus yang mendapat ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh
D Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
Capaian nilai indikator mutu 100%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada Pasien Rawat Inap adalah 100%.

5. Angka Ketidaktepatan Identifikasi Pasien

Angka ketidaktepatan identifikasi pasien adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
D Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien dalam
bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 0%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Ketidaktepatan Identifikasi Pasien adalah 0%.

6. Angka Kejadian Pasien Jatuh

Angka kejadian pasien jatuh adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
D Jumlah total insiden pasien jatuh pada bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 0%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kejadian Pasien Jatuh adalah 0%.

7. Angka Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu di

Status Pasien
 Angka Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu di Status
Pasien sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen
nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri
perbulan
D Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam 1 bulan
Capaian nilai indikator mutu 5%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri

Secara Kontinyu di Status Pasien adalah 5%.

8. Angka Kejadian Reaksi Tranfusi

Angka kejadian reaksi tranfusi adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah kasus reaksi tranfusi darah per hari
D Jumlah total kasus pemasangan tranfusi darah (kantong
darah) di hari tersebut
Capaian nilai indikator mutu 0%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kejadian Reaksi Tranfusi adalah 0%

9. Angka Pasien Stroke yang Tidak Mendapatkan Edukasi Selama Masa Perawatan di
Rumah Sakit
Angka pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah
sakit adalah sebagai berikut :
 N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi stroke
selama menjalani rawat inap selama 1 bulan
D Jumlah total pasien stroke yang dirawat inap dalam bulan
tersebut
Capaian nilai indikator mutu 0%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Pasien Stroke yang Tidak Mendapatkan Edukasi Selama
Masa Perawatan di Rumah Sakit adalah 0%

10. Angka Pasien Anak yang Tidak Menerima Bronkodilator Selama Masa Rawat Inap
Angka pasien anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap adalah
sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah pasien asma anak yang tidak menerima
bronkodilator selama masa rawat inap perbulan
D Jumlah seluruh pasien asma anak dalam bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 0%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Pasien Anak yang Tidak Menerima Bronkodilator Selama
Masa Rawat Inap adalah 0%

11. Angka Penanganan Pasien Tuberkulosis yang Tidak Sesuai Strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)
Angka penanganan pasien tuberkulosis yang tidak seusia strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse) adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
 D
N Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani
sesuai dengan strategi DOTS per bulan
D Jumalh seluruh pasien tuberkulosis yang ditangani dalam
bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 0%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Penanganan Pasien Tuberkulosis yang Tidak Sesuai
Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)adalah 0%

12. Angka Proporsi Pasien TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis Diantara Terduga TB

Angka proporsi pasien Tb paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB adalah
sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi
bakteriologis pada triwulan tersebut
D Jumlah seluruh pasien TB yang melakukanj pemeriksaan
dahak mikroskopi pada bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 5-15%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Proporsi Pasien TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis

Diantara Terduga TB adalah 5-15%

13. Angka Konversi

Angka konversi adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumalh seluruh pasien TB paru terkonfitmasi bakteriologis
dengan hasil pemeriksaan BTA akhir tahap awal negatif
 D Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
yang diobati
Capaian nilai indikator mutu 80%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Konversi adalah 80%

14. Angka Kesembuhan

Angka kesembuhan adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
yang sembuh
D Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
yang diobati
Capaian nilai indikator mutu 85%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kesembuhan adalah 85%

15. Angka Perawatn Ulang

Angka Perawatan Ulang adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah pasien rawat ulang perbulan tersebut
D Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 0,5%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Perawatan Ulang adalah 0,5%

16. Angka Kejadia Pulang Atas Permintaan Sendiri

Angka kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri perbulan
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 1%
Berdasarkan jumlah diatas Angka Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri adalah 1%

17. Angka Ketidaklengkapan Informed Consent

Angka ketidaklengkapan informed consent adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Informed consent yang tidak lengkap per bulan
D Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan
tersebut
Capaian nilai indikator mutu 1%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Ketidaklengkapan Informed Consent adalah 1%

18. Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)

Angka ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM) adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar
dalam 14 hari perbulan
D Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 1%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM) adalah
1%

19. Angka Pasien Stroke Ischemic yang Tidak Mendapatkan Terapi Anti Trombotik
pada Saat KRS
Angka pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat
KRS adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan anti
trombotik pada saat KRS perbulan
D Jumlah seluruh pasien stroke ischemic yang KRS pada bulan
 tersebut
Capaian nilai indikator mutu 0%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Pasien Stroke Ischemic yang Tidak Mendapatkan Terapi
Anti Trombotik pada Saat KRS adalah 0%

20. Angka Pasien IMA yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotik)
Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit
Angka pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti tromotik) dalam waktu 24
jam sejak masuk ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin/
anti trombotik dalam waktu 24 jam sejak datang ke RS per
bulan
D Jumlah seluruh pasien IMA dalam bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 0%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Pasien IMA yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin
(Anti Trombotik) Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit adalah 0%

21. Angka Pasien yang Kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan Kasus
yang Sama < 72 Jam
Angka pasien yang kembali ke instalasi pelayanan intensif (ICU) dengan kasus yang
sama < 72 Jam adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah pasien yang kembali ke instalasi pelayanan intensif
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam perbulan
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan
Intensif dalam bulan tersebut
 Capaian nilai indikator mutu 2%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Pasien yang Kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU)
dengan Kasus yang Sama < 72 Jam adalah 2%

22. Angka Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri

Angka ketidakpatuhan pendokumentasi asesmen nyeri adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah status pasien di ICU dengan keluhan nyeri yang
tidak lengkap dokumentasi asesmen nyerinya dalam 1 bulan
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ICU dengan keluhan
nyeri dalam bulan tersebut
Capaian nilai indikator mutu 5%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri adalah

5%

23. Angka Kelengkapan Asesmen Medis 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Angka kelengkapan asesmen medis 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah
sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
waktu 1 bulan
D Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
jam, dalam waktu 1 bulan
Capaian nilai indikator mutu 100%
Berdasarkan jumlah diatas Angka Kelengkapan Asesmen Medis 24 jam Setelah Pasien
Masuk Rawat Inap adalah 100%

24. Angka Kelmatian Pasien > 48 Jam

Angka kematian pasien > 48 Jam adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 Jam dalam
satu bulan
D Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Capaian nilai indikator mutu < 0,24%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kematian Pasien > 48 Jam adalah < 0,24%

25. Angka Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Angka kepuasan pelanggan rawat inap adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei
D Jumlah total pasien yang disurvei (n=50)
Capaian nilai indikator mutu > 90%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kepuasan Pelanggan Rawat Inap adalah > 90%

26. Angka Kejadian Pulang Paksa

Angka kejadian pulang paksa adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan
D Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Capaian nilai indikator mutu < 5%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kejadian Pulang Paksa adalah < 5%

27. Angka Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit

Angka Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
 N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan
lengkap dan tepat waktu
D Jumlah seluruh pasien tuberculosis
Capaian nilai indikator mutu 100%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit adalah 100%

28. Angka Lama Hari Perawatan Pasien Anak

Angka lama hari perawatan pasien anak adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah hari perawatan pasien anak dalam 1 bulan
D Jumlah pasien anak yang dirawat dalam 1 bulan
Capaian nilai indikator mutu < 5 Hari

Berdasarkan jumlah diatas Angka Lama Hari Perawatan Pasien Anak adalah < 5 hari

29. Angka Pemberian Pelayanan Intensif sesuai kasus dan 100% perawat D3 Sertifikat
HCU/ D4
Angka angka pemberian pelayanan intensif sesuai kasus dan 100% perawat D3 sertfikat
HCU / D4 adalah sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah tenaga dokter Sp. An dan spesialis yang sesuai
dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat
perawat mahir ICU/ setara yang melayani pelayanan
perawatan intensif
D Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
perawatan intensif
Capaian nilai indikator mutu 100%
 Berdasarkan jumlah diatas Angka Pemberian Pelayanan Intensif sesuai kasus dan 100%
perawat D3 Sertifikat HCU/ D4 adalah 100%

30. Angka Kepatuhan Penggunaan Metode SBAR dalam Komunikasi Via Telpon
Angka kepatuhan penggunaan metode SBAR dalam Komunikasi Via Telpon adalah
sebagai berikut :
N/ INDIKATOR TOTAL
D
N Jumlah ketepatan penggunaan metode SBAR
D Jumlah proses komunikasi via telpon yang disurvey
Capaian nilai indikator mutu 100%

Berdasarkan jumlah diatas Angka Kepatuhan Penggunaan Metode SBAR dalam Komunikasi
Via Telpon adalah 100

B. Mutu Individu
Kepatuhan Petugas dalam Identifikasi Pasien
NAMA KELENGKAPAN TOTAL NILAI NAMA
PETUGAS OBSERVER
& PARAF
YA TIDAK Kelengkapan form
Jml form yg di kerjakan x 100%
Firwan Adi
Maryono, A.Md.
Kep
Fitri Lailatul
Qadariyah, S.
Kep., NS
Yunita
Ismawardani,
A.Md. Kep
Saftian Rosy
Anggara S.Kep
Ns
Eva Gustarina
Susanti, Amd.
Keb
Laili Wahyu
Ramadani, S. ST
 BAB III

HASIL YANG DICAPAI

a. Indikator Mutu Unit Rekam Medis

No Nama Indikator Capaian Standar
.
1 Angka Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam 33% 0%
Medis Rawat Inap

b. Indikator Mutu Individu

Kepatuhan Petugas dalam Mengisi Form Registrasi Pasien Rawat Inap

NAMA PETUGAS TOTAL NILAI

Alvian Efendi,
A.Md. Kes
Nita Ariyanti,
A.Md. Kes
Grafico Dhimas
Bachret Jr., A.Md.
RMIK.
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

Berdasarkan laporan bulanan mutu unit dan mutu individu Unit Rekam Medis pada bulan
Januari :

A. Mutu Unit
Angka Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap belum memenuhi
standar yaitu 0%.
Saran :
- Perlu adanya koordinasi ulang dengan kepala ruang/unit terkait tentang arti pentingnya
kelengkapan berkas Rekam Medis
- Perlu meningkatkan kerjasama antar masing-masing PPA untuk melengkapi berkas
Rekam Medis
- Lebih meningkatkan kedisiplinan dalam pengisian berkas Rekam Medis

B. Mutu Individu
Kepatuhan Petugas dalam Mengisi Form Registrasi Pasien Rawat Inap adalah 92% ,
indikator mutu individu ini belum memenuhi standar yaitu 100%.
Saran :
- Perlu adanya koordinasi berkala kepada petugas pendaftaran untuk lebih lengkap lagi
dalam pengisian Form Registrasi Pasien Rawat Inap.
 BAB V

PENUTUP

Demikian laporan ini dibuat untuk menjadi bahan pertimbangan dalam pembuatan
kebijakan yang menyangkut peraturan Rumah Sakit Islam Lumajang, khususnya di di Instalasi
Rekam Medis.Semoga dapat menjadi acuan dalam peningkatan pelayanan kepada pasien di
Rumah Sakit Islam Lumajang.Tidak menutup kemungkinan kami tetap menerima masukan dan
saran dalam proses pencapaian indikator mutu di Instalasi Rekam Medis untuk mencapai hasil
sesuai standar yang diinginkan oleh Rumah Sakit Islam Lumajang.

Lumajang, 5 Februari 2019

Mengetahui,

Ka.Bidang Penunjang Medis Ka. Instalasi RM

Dr. Erfina Rokhmah Mamik Siti Nuraisyah

Nik. 01.84.0017 Nik.04.82.0026