KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. .………………….……………………

…….
Tanda tangan
a.
Ketua Tim
2 Anggota Tim b.
c. 1.

3 Nomor HP Ketua Tim

4 Tanggal Pemantauan dan

Evaluasi

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register
Puskesmas

2 Nama Puskesmas

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
3
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
4
Nomor facsimile

Alamat e-mail
5
Alamat website

1
 III. A. ADMEN
FAKTA REKOMENDASI
KRITERIA URAIAN
PERBAIKAN
A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
1 Perencanaan Pusat Kesehatan a. Ditetapkan tim perencana tingkat Puskesmas oleh Kepala  Terdapat SK Tim Perencana
Masyarakat (Puskesmas) Puskesmas Puskesmas

b. Terdapat dokumen perencanaan puskesmas (RUK, RPK,  Terdapat dokumen RUK

rencana kegiatan bulanan, rencana lima tahunan) yang  Terdapat dokumen RPK
disusun melalui forum yang terdapat di Puskesmas  Terdapat dokumen RPK
seperti: pertemuan perencanaan, mini lokakarya, dengan Bulanan
melibatkan LS/LP serta mengacu pada manajemen  Terdapat bukti dilakukan
Puskesmas pertemuan perencanaan
Puskesmas dengan
melibatkan LP/LS (surat
undangan, presensi, laporan
hasil pertemuan)
c. Terdapat jenis-jenis pelayanan sesuai hasil identifikasi  Terdapat SK Kepala
dan analisis yang telah dilakukan Puskesmas tentang jenis-
jenis pelayanan
d. Dilakukan sosialisasi terhadap jenis-jenis pelayanan  Tersedia bukti dilakukan
termasuk hak dan kewajiban pasien dilakukan serta sosialisasi tentang jenis-jenis
umpan balik terhadap kemudahan akses, keluhan dan pelayanan dapat dengan
upaya perbaikan terhadap penyelenggaran pelayanan memanfaatkan media
Puskesmas informasi/ komunikasi yang
sudah ditetapkan oleh
Puskesmas

 Terdapat kegiatan yang

dilakukan dalam upaya
perbaikan penyelenggaraan
pelayanan berdasarkan hasil
umpan balik

1
2 Pengorganisasian/Penggerakan dan a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan  Tersedia struktur organisasi
Pelaksanaan kejelasan tugas wewenang, tanggung jawab dan tata Puskesmas
hubungan kerja serta persyaratan jabatan.

b. Terdapat kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan  Terdapat kebijakan,

kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, pedoman/panduan, prosedur
didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk dan kerangka acuan terkait
pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan

c. Dilaksanakan pembinaan jaringan dan jejaring  Terdapat bukti dilaksanakan

Puskesmas tindak lanjut hasil pembinaan

 Terdapat SK tim Sistem

Informasi Puskesmas

 Terdapat sistem informasi di

Puskesmas

d. Terdapat penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas  Tersedia peta jabatan, uraian

(SIP) untuk menjamin ketersediaan data jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasarkan jabatan
dan analisis beban kerja.

e. Dilaksanakan manajemen sumber daya manusia,  Terdapat uraian tugas

meliputi: masing-masing pegawai
1) peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban
kerja.
 Terdapat bukti dilakukan
2) penetapan uraian tugas,
distribusi uraian tugas kepada
masing-masing pegawai

3) Penyelenggaraan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

(K3):
2
 - Penetapan program K3
- Pelaksanaan program K3
- Evaluasi dan tindaklanjut program K3
 Terdapat program K3 yang
telah ditetapkan
 Terdapat bukti dilakukan
program K3
 Terdapat bukti dilakukan
evaluasi dan tindaklanjut
program K3

f. Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) :  Terdapat bukti penetapan

1) Penetapan program-program MFK program-program MFK

2) Pelaksanaan Program-program MFK beserta bukti  Terdapat bukti dilaksanakan

kegiatannya program-program MFK

3 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian  Terdapat jadwal mini
Penilaian kinerja (melalui lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat lokakarya bulanan dan Lintas
Tinjauan Manajemen) dengan menggunakan indikator Sektor Puskesmas
kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan  Dilakukan tindaklanjut
yang disediakan dan kebijakan pemerintah. berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
mini berikutnya.
 Terdapat jadwal audit internal
dan RTM
 Terdapat bukti tindaklanjut
hasil AI dan RTM

b. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan  Terdapat bukti jadwal

pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas pembinaan Dinas Kesehatan
sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas yang diberikan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam rangka Kesehatan ke Puskesmas
perbaikan kinerja Puskesmas

3
  Terdapat bukti laporan hasil
pembinaan Dinas Kesehatan
ke Puskesmas
 Terdapat bukti dilakukan
tindaklanjut atas hasil
pembinaan yang dilakukan
oleh Dinas Kesehatan

III.B PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DI ERA AKB

FAKTA REKOMENDASI
KRITERIA URAIAN
PERBAIKAN
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upaya Promotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 Perencanaan Pelayanan UKM a. Dilakukan tahapan perencanaan UKM Puskesmas  Tersedia RUK masing-masing
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan Manajemen Puskesmas (analisis pelayanan yang disusun
kebutuhan masyarakat, data penilaian hasil kinerja) secara terpadu berdasarkan
yang disusun secara terpadu dengan memperhatikan hasil analisis capaian kinerja,
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK. kebutuhan masyarakat serta
memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK

b. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat  Tersedia bukti pelaksanaan

dan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang kegiatan pemberdayaan
bersumber dari swadaya masyarakat serta dilakukan masyarakat bersumber
evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan swadaya masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.  Tersedia bukti evaluasi dan
tindak lanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat

c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing -  Dokumen RPK Tahunan, RPK
masing pelayanan UKM. Bulanan dan KAK masing-
masing pelayanan UKM
4
 d. Tersedia jadwal pelaksanaan UKM dan sudah  Tersedia jadwal pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok kegiatan masing-masing UKM.
masyarakat, lintas program dan lintas sektor.  Tersedia bukti penyampaian
jadwal kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor.

e. Dilakukan evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan dan  Tersedia bukti evaluasi

penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan jika terjadi pelaksanaan kegiatan UKM.
perubahan rencana pelaksanaan kegiatan  Tersedia bukti penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan

B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM

1 Pergerakan dan pelaksanaan a. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam  Tersedia bukti komunikasi dan
pelayanan UKM dilakukan dan penyelenggaraan UKM kepada lintas program dan lintas koordinasi kegiatan UKM
dikoordinasikan dengan melibatkan sektor dengan tetap menerapkan prinsip protokol kepada LP/LS
lintas program dan lintas sektor terkait
kesehatan.
.
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Tersedia bukti evaluasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah tindak lanjut komunikasi dan
dilaksanakan. koordinasi

2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan a. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodik  Tersedia jadwal pembinaan
pembinaan secara berjenjang agar sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan secara periodik beserta hasil
efisien dan efektif dalam mencapai tetap menerapkan prinsip protokol Kesehatan oleh PJ pembinaan.
tujuan yang ditetapkan.
UKM kepada PJ Pelayanan dan PJ Pelayanan kepada
koordinator pelayanan

b. Dilakukan identifikasi dan analisis permasalahan dan  Tersedia bukti identifikasi

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.

2
  Tersedia bukti analisis
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.

c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dalam mengatasi  Tersedia bukti evaluasi dalam
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
 Tersedia tindak lanjut dalam
mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.

3 Pelaksanaan pelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukan sesuai tahapannya (ada  Tersedia bukti pelaksanaan PIS
diperkuat dengan PIS PK dengan tim, pendataan, intervensi awal, perhitungan IKS, analisis PK sesuai dengan tahapan
memperhatikan prinsip protokol yang berupa hasil IKS dan intervensi akhir) berdasarkan dengan memperhatikan protocol
kesehatan di era AKB
pedoman pelaksanaan PIS-PK dengan tetap mematuhi kesehatan
prinsip protocol Kesehatan

b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada tiap  Tersedia bukti evaluasi
tahapan PIS PK. perbaikan PIS PK sesuai
tahapan.
 Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK.

c. Dilakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan  Tersedia perencanaan

tindak lanjut pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat pembinaan Germas.
 Tersedia bukti pelaksanaan
pembinaan Germas.
 Tersedia evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan pembinaan
Germas.

3
 d. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan  Tersedia bukti kegiatan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup pemberdayaan masyarakat
sehat. dalam mewujudkan Germas.

4 Penyelenggaraan UKM Esensial a. Tersedia indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja UKM
dilaksanakan dengan menerapkan Esensial Esensial.
prinsip protokol Kesehatan di era AKB
b. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai  Tersedia bukti kegiatan promotif
kinerja pelayanan UKM Esensial. preventif untuk mencapai
indikator kinerja yang telah
ditetapkan oleh masing-masing
pelayanan UKM Esensial yang
dituangkan di dalam RUK dan
RPK di era Pandemic covid 19

c. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak  Tersedia bukti pemantauan
lanjut. kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti penilaian
kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti tindak lanjut UKM
Esensial.

d. Dilakukan pencatatan dan pelaporan  Tersedia bukti pencatatan dan

pelaporan kegiatan UKM
Esensial

5 Penyelenggaraan UKM a. Tersedia jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan.  Tersedia jenis-jenis UKM
Pengembangan dengan menerapkan Pengembangan.
prinsip protokol Kesehatan di era AKB
b. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja UKM
pengembangan Pengembangan.

4
 c. Dilakukan upaya promotive dan preventif untuk mencapai  Tersedia kegiatan promotif dan
kinerja UKM Pengembangan preventif untuk mencapai
indikator kinerja UKM
Pengembangan yang
dituangkan di dalam RUK dan
RPK di era Pandemic covid 19

d. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta rencana  Tersedia bukti pemantauan

tindak lanjut kegiatan UKM Pengembangan.
 Tersedia bukti rencana tindak
lanjut UKM Pengembangan.

e. Dilakukan pencatatan dan pelaporan  Tersedia bukti pencatatan dan

pelaporan kegiatan UKM
Pengembangan.

C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM

1 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukan supervisi oleh Kepala Puskesmas dan PJ UKM  Tersedia KAK Supervisi
Penilaian Kinerja pelayanan UKM sesuai KAK dan jadwal terhadap pelaksanaan kegiatan  Tersedia jadwal Supervisi
Puskesmas dilakukan dengan UKM di era AKB
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
b. Dilakukan tindak lanjut hasil supervisi  Tersedia tindak lanjut hasil
supervisi.

c. Dilakukan tindak lanjut, pelaporan dan umpan balik  Tersedia bukti tindak lanjut
terhadap capaian kinerja pelayanan masing-masing capaian kinerja masing-masing
UKM. UKM berdasarkan indikator
kinerja pelayanan UKM yang
telah ditetapkan

d. Dilakukan pembahasan dan rencana tindaklanjut  Tersedia laporan capaian kinerja

penilaian kinerja secara periodik. UKM secara periodik.

5
  Tersedia bukti pembahasan
penilaian kinerja UKM.
 Tersedia rencana tindaklanjut
dari hasil penilaian kinerja

e. Tersedia bukti umpan balik dan tindak lanjut dari umpan  Tersedia tindak lanjut umpan
balik yang di berikan Dinas Kesehatan Kab/Kota. balik dari Dinkes Kab/Kota.

III. C. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI

PERBAIKAN
01 Dilakukan surveilan kesehatan 1. Ada tim surveilans kesehatan masyakarat yang terdiri dari  Dibuktikan dengan adanya SK
masyarakat dalam upaya pencegahan petugas puskesmas yang sudah mendapatkan Kepala Puskesmas Tentang Tim
dan pengendalian covid 19 di wilayah sosialisasi/ workshop tentang pencegahan dan Surveilans Kesehatan
kerja puskesmas secara berkala dan pengendalian Covid 19 dan ditetapkan oleh Kepala Masyarakat di Puskesmas
berkesinambungan sesuai dengan Puskesmas
standar yang sudah ditetapkan
2. Terdapat SOP dan Tata Alur pelaksanaan surveilans  Dibuktikan dengan adanya SOP
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di puskesmas dan Tata Alur yang sudah
dibakukan

3. Ada Layanan Infomasi ter update Covid-19 di Puskesmas  Dibuktikan dengan adanya
media informasi terkait covid-19
yang dapat diakses oleh
masyarakat

4. Dilakukan surveilans Covid-19 di puskesmas, yaitu:  Terdapat hasil identifikasi,

1) Melakukan identifikasi, analisis dan pelaporan seluruh analisis dan pelaporan seluruh
kasus baru Covid-19 dalam waktu kurang dari 24 jam kasus baru covid-19 dalam
waktu kurang dari 24 jam

6
 2) Melaporkan kasus baru covid-19 kepada Dinas  Laporan ke Dinkes Kab/ kota
Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan formulir dalam bentuk form notifikasi
notifikasi penemuan kasus Covid-19 di fasyankes

3) Melaporkan perkembangan situasi Covid-19 di wilayah  Laporan perkembangan situasi

kerja puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ di wilayah kerja puskesmas
Kota untuk kemudian ke Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kementerian Kesehatan sesuai dengan formulir
laporan harian agregat, adapun yang dilaporkan
adalah:
- Jumlah Suspek
- Jumlah Probable
- Jumlah Konfirmasi
- Jumlah Kematian
- Jumlah Kontak Erat

4) Dilakukan pengambilan specimen pada 90% kasus  Bukti pengambilan specimen

suspek dalam waktu kurang dari 48 jam sejak
munculnya gejala (*Bagi Puskesmas yang
melaksanakan pemeriksaan swab)

5) Dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemeriksaan  Tindaklanjut laporan hasil Commented [AW1]: Saran: awalnya ada kalimat “ruang isolasi”
pada angka 4, namun krn sebagian besar PKM lgs merujuk pasien,
laboratorium ruang isolasi ini kita hapus saja.
Pada angka 5: awalnya hasil lab diterima dalamw aktu 3x24
6) >80% kasus baru dapat diidentifikasi kontak eratnya  Daftar kontak erat kasus baru jam…sementara Puskesmas sifatnya hanya menerima hasil sesuai
dengan yang disampaikan oleh Lab. Sehingga agar ini mampu
2 dan dilakukan karantina dalam waktu <72jam setelah laksana sebaiknya dituliskan saja menindaklanjut hasil lab sesuai
kasus baru dikonfirmasi dengan yang selama ini dikerjakan oleh PKM

7) >80% kontak kasus baru dipantau selama 14 hari  Form pemantauan kontak erat
sejak kontak terakhir kasus baru
8) Dilakukan pelacakan kontak dan data lainnya dengan  Ada pelacakan kasus
menggunakan system informasi dan manajemen data
yang tersedia (*Bagi Puskesmas yang sudah
menerapkan sistem informasi)

7
 5. Melakukan self assessment kesiapan pemantauan pasien  Dibuktikan dengan adanya Self Commented [AW2]: Catatan b dini: Tidak ada y melakukan
melakukan isolasi mandiri dan karantina mandiri yang Assesment
meliputi:
- Tanggal kontak terakhir dengan kasus suspek/
probabl/ konfirmasi
- Riwayat pengambilan specimen jika terjadi perubahan
status dari kontak menjadi suspek
- Riwayat rujukan
- Hasil pemantauan akhir

6. Petugas kesehatan melakukan identifikasi dan  Dibuktikan dengan hasil Commented [AW3]: Cattan MB Dini: Apa bedanya dengan form
pemantauan pasien kontak erat di rumah: agregat?
pemantauan yang dicatat dalam
- Hasil pemantauan dicatat ke dalam formulir form pemantauan
pemantauan
- Hasil pemantauan dilaporkan secara harian ke dinas
kesehatan kabupaten/kota

7. Melakukan pemantauan data suspek/ probable/  Dibuktikan dengan adanya form Commented [AW4]: Catatan B Dini: Tidak semua pkm
konfirmasi yang sedang dilakukan perawatan di RS memantau pasiennya yg dirawat di RS/tmpt isolasi, terlebih apabila
data suspek/probable dan pasiennya covid banyak
Rujukan/RS lain, RS darurat dan isolasi mandiri sesuai confirm baik jumlah, yang
dengan ketentuan. dirawat maupun yang meninggal

8. Melakukan edukasi dan promosi kesehatan terkait  Dibuktikan dengan adanya

pencegahan dan pengendalian Covid-19 di masyarakat jadual pelaksanaan dan hasil
Melakukan edukasi dan promosi kesehatan terkait pelaksanaan kegiatan
pentingnya Adaptasi Kebiasaan Baru dalam pencegahan
dan pengendalian Covid-19

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

8
 III.D UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI ERA AKB
REKOMENDASI
NO KRITERIA URAIAN FAKTA
PERBAIKAN
a. Pelaksanaan pelayanan pasien dari proses  Di setiap area ruang tunggu
penerimaan pasien sampai pasien pulang terdapat pembatas antara
memperhatikan protocol Kesehatan sesuai dengan pengunjung yang satu dengan
standar AKB yang lain
 Dilakukan jarak antara petugas
dengan pasien
 Petugas menggunakan APD
minimal level 1 /2
 Ada petugas khusus yang
mangatur proses pelayanan
dari proses pendaftaran sampe
ke ruang pemeriksaan
 Diruang tunggu dan di ruang
pelayanan ada ventilasi Udara
dan pencahayaan yang cukup
Pelayanan UKP, Laboratorium dan
 Terdapat jarak antara petugas
Kefarmasian menyelenggarakan
b. Dalam proses pelayanan pasien, tata ruang dan meja dengan pasien
pelayanan sesuai standar dengan
memperhatikan protocol kesehatan
periksa serta kursi pasien ada jarak dan pembatas  Petugas menggunakan APD
tersendiri  Terdapat mika pembatas
antara petugas dengan pasien
di meja periksa
 Tata ruang dan kelengkapan
alat periksa sudah mengikuti
AKB

 Petugas menggunakan dan

c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan melepas APD dengan urutan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar yang benar (sesuai SOP
PPI merujuk pada pedoman yang berlaku pemakaian dan pelepasan
APD)
 Petugas selalu menjaga
kebersihan alat setelah di
gunakan (misal stetoskop
dibersihkn dgn alcohol swab
9
 setelah melakukan
pemeriksaan kepada pasien)
 Adanya bukti disinfeksi alat
medis sebelum di pakai
berulang
 Terdapat SOP sesuai standar
PPI

d. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses  Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan di era AKB secara berkala pelayanan
 Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
 Disusun rencana tindak lanjut
sesuai hasil evaluasi

A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan pasien sesuai dengan a. Alur pasien datang sampai dengan pulang dilakukan  Tersedia jalur untuk di lakukan
standar yang telah ditetapkan dengan memperhatikan protokol kesehatan sesuai screening / triase
termasuk penyesuaian terhadap dengan standar AKB  Tersedia banner / Spanduk di
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) tempat penerimaan Pasien
tentang protocol Kesehatan
 Tersedia SOP tentang alur
penerimaan pasien datang
sampai pasien pulang
 Terdapat petugas yang
mengawasi proses alur pasien
dari luar puskesmas

 Puskesmas mempunyai SOP

b. Dilakukan screening covid 19 kepada pasien dan screening / triase yang
pengunjung Puskesmas serta ditindaklanjuti sesuai mengatur waktu triase
dengan hasil screening. seefisien dan efektif mungkin
serta petugas harus menjaga
jarak minimal 1 M
 Tersedia form kajian awal utk
screening covid 19
 Terdapat catatan hasil tindak
lanjut dari screening tersebut
10
  Disusun rencana tindaklanjut
tersebut.
c. Proses penerimaan pasien sudah memperhatikan  Terdapat bukti dokumen SKP I,
pemenuhan SKP 1, 5, dan 6 5 dan 6
 Terdapat SOP proses
penerimaan pasien untuk
pemenuhan SKP 1, 5 dan 6

B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN

Pelayanan kepada pasien di ruang a. Pelayanan di ruang pemeriksaan dilakukan oleh tenaga  Tenaga medis dan paramedis
pemeriksaan sesuai dengan standar medis dan paramedis yang sudah sesuai standar yang bertugas sesuai dengan
yang telah di tetapkan termasuk kualifikasi dan kompetensi
penyesuaian terhadap Adaptasi  Ada SK petugas tenaga medis
Kebiasaan Baru dan paramedic
( AKB)  Terdapat jadwal tertulis
petugas medis dan paramedic
 Tenaga medis dan paramedik
menggunakan APD minimal
level 2 sesuai dengan
ketentuan yang telah
ditetapkan Commented [AW5]: Sesuai dengan draft INM, kita tidak
b. Di ruang pemeriksaan dibatasi maksimal hanya satu  Terdapat petunjuk bahwa menentukan level APD di Puskesmas, namun sesuai sk dan sop yang
tetapkan Puskesmas
orang pengantar, pasien dan pengantar harus pengantar pasien maksimal
menggunakan masker satu orang dan wajib
menggunakan masker
C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanan kegawatdaruratan yang a. Proses pelayanan pasien gawat darurat dilakukan sesuai  Dilakukan pengaturan
sesuai dengan standar yang telah di dengan standar dan pembatasan pengunjung /pengantar pengunjung /pengantar pasien
tetapkan termasuk menyesuaikan pasien dengan penyesuaian terhadap AKB agar tidak terlalu ramai dan
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) padat
 Ada petugas khusus yang
mengatur dan membatasai
pengantar pasein agar
menunggu untuk pengaturan di
area tunggu

11
  Lokasi screening sebaiknya di
lakukan di luar gedung
puskesmas
 Puskesmas melakukan
pencatatan bagi siapapun yang
masuk ke ruang
kegawatdaruratan (petugas yg
keluar masuk, pengantar
pasien)
 Terdapat banner / informasi
tentang pembatasan jumlah
pengantar pasien / Pengunjung

b. Dalam proses pelayanan pasien gawat darurat, pasien  Adanya SOP untuk proses
mulai masuk pelayanan kegawatdaruratan sudah pelayanan di gawat darurat
dilakukan screening antara pasien  Adanya petugas khusus yang
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien melakukan screening (kajian
emergenci yang lainnya awal covid 19) pada pasien yg
gawat darurat
 Petugas menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.

 Tersedia pemisahan khusus

c. Dilakukan pemisahan penempatan khusus pasien yang bagi pasien suspect Covid 19
dicurigai covid 19 dengan jarak minimal 1 meter
 Petugas menggunakan APD
level 2/3 sesuai dengan
ketentuan yang telah
ditetapkan pada saat
pelayanan
 Ada SOP untuk penempatan
Khusus Pasien Suspect Covid
19
 Tata ruang dalam pemisahan
pasien khusus suspect Covid
19 sesuai Protokol kesehatan

12
D. PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Laboratorium yang sesuai a. Pelayanan di Laboratorium lakukan oleh tenaga Ahli  Adanya SK dari kepala
dengan standar dan kebijakan yang teknologi laboratorium medik yang sudah sesuai standar Puskesmas petugas di
telah ditetapkan termasuk pelayanan Laboratorium
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan  Ada jadwal tertulis petugas di
Baru (AKB) ruang pelayanan Laboratorium
 Petugas menggunakan APD
level 2
 Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di
pelayanan Laboratorium

b. Dilakukan Pemantapan mutu internal (PMI) dan  Ada bukti dokumen dilakukan
Pemantapan Mutu eksternal (PME) di Puskesmas Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)
 Ada penanggung jawab khusus
untuk PMI dan PME di
Puskesmas
 Terdapat SOP pelaksanaan
PMI dan PME

c. Dalam Proses pelayanan Laboratorium yang beresiko

 Terdapat SOP khusus untuk
tinggi terpisah dari pemeriksaan Laboratorium yang
pelayanan yang beresiko tinggi
lainnya.
 Terdapat bukti MOU untuk
pemeriksaan specimen
suspect covid 19
 Petugas menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan pada saat
pelayanan
E. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan Farmasi yang sesuai a. Proses pelayanan Farmasi dilakukan sesuai dengan  Petugas menggunakan APD
dengan standar dan kebijakan yang standar dan penyesuaian terhadap AKB sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan termasuk telah ditetapkan pada saat
pelayanan
13
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan  Antrian di atur dan mengikuti
Baru (AKB) protocol kesehatan
 Tempat pengambilan obat
yang suspect covid 19 di
pisahkan dengan pengambilan
obat pasien biasa

 Terdapat SK dari kepala

b. Pelayanan di Farmasi dilakukan oleh tenaga apoteker Puskesmas petugas di
dan/ atau tenaga teknis kefarmasian sesuai standar. pelayanan Farmasi
 Ada jadwal tertulis petugas
diruang pelayanan Farmasi
 Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di
pelayanan Farmasi
c. Dalam Proses pelayanan Farmasi tata ruang dan ruang  Ruang tunggu di batasi dan di
tunggu serta kursi pasien ada jarak dan pembatas atur agar tidak terjadi
tersendiri penumpukan pengambilan
obat
 Tempat duduk di beri jarak
antara pasien yang satu
dengan pasien lainnya
 Tersedia pemantauan suhu
ruang penyimpanan obat
 Ada sop pengambilan obat di
era covid 19 ini

d. Dilakukan telaah resep dan pemberian obat  Terdapat bukti telaah resep
obat dan telaah resep
pemberian obat
 Terdapat bukti pemantauan
medication error
 Terdapat bukti pemantauan
efek samping obat (MESO)

14
 e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses  Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan Farmasi secara berkala pelayanan pasien
 Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
 Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi

F. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Untuk menjaga menjamin a. Puskesmas memiliki jejaring rujukan pasien atau sistem  Tersedia sistem rujukan dan
kesinambungan pelayanan maka informasi rujukan terintegrasi (SISRUTE) dalam pelaksanaan rujukan
Puskesmas harus memastikan adanya menerapkan protokol
ketersediaan sistem rujukan yang telah Kesehatan.
disesuaikan dengan Adaptasi  Tersedia Tim khusus untuk
Kebiasaan Baru (AKB) b. Puskesmas memiliki layanan telemedicine proses rujukan dalam masa
AKB missal Tim Gerak Cepat
yg merujuk pasein covid
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

d. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

REKOMENDASI
NO KRITERIA URAIAN FAKTA
PERBAIKAN
01 Dilakukan upaya dalam rangka a. Terdapat kegiatan promotif dan preventif mencapai target  Terdapat kegiatan promotif
mendukung pencapaian program kinerja masing-masing PPN di era AKB di masing-masing dan preventif di era pandemic
Program Prioritas Nasional (PPN) pelayanan PPN di masing-masing pelayanan
PPN
 Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan
pedoman/panduan/SK/SOP
dengan yang telah disesuaikan
dengan era AKB dengan
memperhatikan protocol
Kesehatan.

15
 b. Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan masing-  Terdapat jadwal monitoring
masing PPN sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang pelaksanaan kegiatan setiap
berlaku dan terintegrasi dengan monitoring kegiatan UKM pelayanan PPN yang
lainnya. terintegrasi dengan jadwal
monitoring dengan PJ UKM

c. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil  Dilakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan PPN secara periodik yang pelaksanaan pelayanan PPN
terintegrasi dengan pelayanan UKM lainnya. sesuai jadwal
 Dilakukan tindak lanjut
pelaksanaan terhadap hasil
evaluasi yang sebelumnya.

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

III. E. MUTU DAN KESELAMATAN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI
PERBAIKAN
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraan pelayanan a. Terdapat tim/petugas yang diberi tanggung jawab akan  Terdapat SK tim mutu yang
kesehatan harus dapat menjamin peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen disertai dengan uraian tugas
mutu keselamatan pasien, keluarga, risiko, dan PPI yang bertanggung jawab kepada kepala tim
masyarakat dan lingkungan Puskesmas

b. Terdapat kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur  Pedoman mutu, KP,

upaya peningkatan mutu Manajemen risiko dan PPI
 Terdapat SOP peningkatan
mutu

c. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan  Terdapat Program mutu, KP,

pasien, program manajemen risiko, disusun secara MR dan PPI
terpadu mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
16
 d. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,  Terdapat laporan rapat tinjauan
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap manajemen
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan  Terdapat laporan audit internal
pasien, program manajemen risiko, dilakukan,  Terdapat laporan insiden
didokumentasikan dan dikomunikasikan keselamatan pasien.

2 Puskesmas melakukan pengelolaan a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas  Terdapat SK Indikator mutu
indikator mutu. berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu prioritas puskesmas dan
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP indikator mutu prioritas
(Indikator Mutu Prioritas Puskesmas) pelayanan
 Terdapat Profil indikator mutu

b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu  Data capaian indikator mutu
 Laporan pengukuran indikator
mutu

c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil  Laporan pertemuan

pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan pembahasan capaian indikator
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan mutu.
kebijakan.

d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan  Bukti pelaporan indikator mutu
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan ke Dinkes dan Kemenkes

e. Dilakukan upaya perbaikan mutu oleh Kepala  Bukti inovasi

puskesmas dan tim mutu sesuai hasil evaluasi.
 Revisi indikator (jika
diperlukan)

B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan
untuk mengurangi risiko keselamatan
pasien, sasaran, masyarakat dan staf
puskesmas
a. Puskesmas melakukan : Identifikasi daftar potensi risiko  Daftar potensi risiko dan
dan register risiko yang berhubungan dengan area register risiko KMP, UKP, UKM
KMP, UKP dan UKM.
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan  Tersedia Program manajemen
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko risiko

17
 c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi  Laporan reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi

d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko  Laporan identifikasi risiko
yang diidentifikasi.  Terdapat tindak lanjut
identifikasi risiko

e. failure mode effect analysis (analisis efek modus  Terdapat Laporan FMEA
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien  Terdapat SOP identifikasi
benar pasien

b. Identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur  Dilakukan identifikasi pasien

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian sesuai prosedur
imunisasi, dan pemberian diit, serta pada kondisi
khusus.

2 Pemberian obat pada pasien perlu a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat  Tersedia SOP pengelolaan
dikelola dengan baik dalam upaya obat
keselamatan pasien
b. Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat  Tersedia daftar obat yang perlu
dengan nama atau rupa mirip diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip.

c. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan  Dilakukan pelabelan obat
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai kebijakan

d. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan  Bukti pencatatan obat

obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan psikotropika dan obat yg perlu
lain yang perlu diwaspadai diwaspadai

3 Prosedur untuk memastikan tepat Pada saat tindakan medis atau invasif pada pasien, petugas
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada melakukan:

18
 pasien yang menjalani a. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;  Dilakukan proses verifikasi
operasi/tindakan medis dilakukan sebelum tindakan
untuk memastikan keselamatan b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan /  Dilakukan penandaan sisi yg
pasien prosedur; dan akan dilakukan tindakan/
prosedr
c. Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya
 Dilakukan timeout
prosedur.
 BuktiTerdapat pencatatan/
checklist sesuai dengan
prosedur

4 Puskesmas meminimalkan terjadinya Puskesmas melakukan :

risiko jatuh pada pasien rawat jalan a. Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai  Terdapat SOP pasien risiko
dan rawat inap di Puskesmas. prosedur jatuh

b. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh  Dilakukan identifikasi pasien
risiko jatuh.
 Terdapat bukti evaluasi dan
tindak lanjut pasien jatuh

5 Pelaporan insiden keselamatan pasien a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang  Terdapat kebijakan, alur
berhubungan dengan budaya meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pelaporan, formulir pelaporan,
keselamatan di Puskesmas prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. prosedur pelaporan, insiden
yang harus dilaporkan.

b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan  Tersedia laporan dan analisis
keselamatan pasien. keselamatan pasien.

c. Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien kepada  Ambil sampel laporan insiden
Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) untuk membuktikan.
 Tersedia Bukti laporan
Keselamatan Pasien ke KNKP
(Komite Nasional Keselamatan
Pasien)

6 Upaya peningkatan mutu layanan Ada petugas keamanan dan atau CCTV terhadap area  Tersedia SK, Pedoman,
klinis, dan keselamatan pasien dan berisiko, seperti ruang/ kamar bayi, IGD, Pintu masuk dan Panduan, SOP peningkatan
masyarakat keluar, dll mutu dan KP.

19
  Terdapat sarana edukasi mutu
dan KP untuk petugas
 Bukti identifikasi dan pelaporan
keamanan

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Puskesmas melaksanakan a. Terdapat kebijakan, Panduan, program PPI  Terdapat Kebijakan Kepala
pencegahan dan pengendalian infeksi Puskesmas tentang
pada pasien, petugas, pengunjung Penerapan PPI
dan masyarakat  Terdapat bukti pembahasan
dan sosialisasi kebijakan PPI
(undangan, absensi, notulen
1 dan gambar) dan evaluasi
sosialisasi

b. Menetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam  Tersedia SK PJ dalam program

program PPI sesuai persyaratan PPI sesuai persyaratan

 Terdapat Kebijakan dan SOP

yang ditetapkan kepala
Membangun budaya kepatuhan a. Terdapat Kebijakan dan SOP terkait kewaspadaan
Puskesmas tentang penerapan
terhadap kewaspadaan standar yang standar point a s/d j
Kewaspadaan Standar, ada
meliputi:
bukti sosialisasi dan
- Kebersihan tangan,
pembahasan mengenai
- APD sesuai indikasi
penerapan kewaspadaan
- Kebersihan pernafasan dan etika
standar (undangan, absensi,
batuk.
notulen, dan gambar) serta
2 - Penerapan Dekontaminasi Alat
evaluasi pelaksanaan
Kesehatan,
sosialisasi penerapan
- Pengendalian Lingkungan,
- Pengelolaan Limbah,
 Tersedia hasil audit kepatuhan
- Penatalaksanaan Linen, b. Dilakukan audit kepatuhan kebersihan tangan dan
kebersihan tangan dan
- Penyuntikan yang aman penggunaan APD serta langkah perbaikan
penggunaan APD
- Penempatan pasien
- Kesehatan Karyawan
 Tersedia bukti analisis hasil
audit beserta tindak lanjutnya.
20
 a. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan  Ada kebijakan dan SOP
kewaspadaan kontak penerapan kewaspadaan
transmisi kontak,
 Terdapat bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan kontak serta
evaluasi pelaksanaan
sosialisasi,
 Terdapat penerapan
kewaspadaan transmisi kontak:
Ruang Isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi (pengelompokkan
pasien dengan penyakit atau
bakteri yang sama)

b. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan  Ada kebijakan dan SOP

Kewaspadaan Droplet (Percikan) penerapan kewaspadaan
Puskesmas melakukan upaya transmisi droplet,
pencegahan penularan penyakit  ada bukti sosialisasi dan
3 pembahasan penerapan
infeksi yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi kewaspadaan transmisi droplet
 evaluasi pelaksanaan
sosialisasi, ada penerapan
kewaspadaan transmisi
droplet: ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi

c. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan  Ada kebijakan dan sop

Kewaspadaan Airborne (udara) penerapan kewaspadaan
transmisi aiborne,
 Ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan transmisi
airborne serta evaluasi
pelaksanaan sosialisasi,
 Ada penerapan kewaspadaan
transmisi airborne: ruang

21
 isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi, penggunaan apd
lengkap, ruang isolasi airborne
dengan tekanan negatif,
pengaturan ventilasi khusus,
bila memungkinkan

d. Melakukan edukasi/sosialisasi terkait upaya kebiasaan  Ada bukti menyelenggarakan

pada tatanan hidup baru edukasi/sosialisasi terkait
upaya kebiasaan pada tatanan
hidup baru untuk menekan
transmisi covid 19.

 Terdapat panduan
a. Menetapkan panduan pelaksanaan prosedur Tindakan
pelaksanaan prosedur
Puskesmas melakukan upaya sesuai bundles Hais
Tindakan sesuai bundles HAIs
4 pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanan kesehatan
 Terdapat bukti dilakukan
b. Melakukan surveilans data kejadian infeksi
surveilans data kejadian infeksi
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

III. F. INDIKATOR NASIONAL MUTU

PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No
Judul Indikator Mutu TW TW TW TW Ket:

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan

2 Kepatuhan Penggunaan APD

22
 3 Kepatuhan identifikasi pengguna layanan
Angka Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus
4
Sensitif Obat (SO)
Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
5
standar
6 Kepuasan Pengguna Layanan
III. G. ADAPTASI KEBIASAAN BARU
KRITERIA
1 Dalam merespon pandemic,
Puskesmas memiliki kesiapan
untuk menekan transmisi penyakit
dalam lingkungan Puskesmas.
2 Puskesmas mengelola sumber daya
manusia selama COVID 19 agar
dapat tetap memberikan pelayanan
yang bermutu
URAIAN FAKTA REKOMENDASI
PERBAIKAN
a. Pelayanan essensial tetap dijalankan  Terdapat kebijakan/ regulasi
b. Tersedia pelayanan telemedicine/telehealth dan prosedur kesiapan
c. Pemanfaatan teknologi dalam hal pelayanan pasien Puskesmas menghadapi
d. Terdapat pelayanan homecare pandemic
e. Terdapat pelayanan yang ditunda di masa pandemik dan Pertanyaan terbuka poin a-e
era AKB
a. Tersedia pelatihan kepada tenaga kesehatan tentang:  Terdapat bukti bahwa tenaga
- Skrining (penyaringan), tracking (deteksi), tracing kesehatan mengikuti pelatihan
(telusur) dan perawatan pasien suspect/ probable/ daring/luring tentang:
confirmasi Covid-19  Skrining, tracing, tracking dan
*Baca KMK 413/2020 perawatan pasien
- Cara pengambilan specimen swab hidung dan suxpect/probable/confirmasi
tenggorokan Covid-19
 Pengambilan swab hidung dan
tenggorokan
b. Tersedia pemantauan petugas Puskesmas dalam  Tersedia bukti pemantauan
mengenakan APD sesuai dengan level petugas mengenakan APD
sesuai level
c. Tersedia pemantauan gejala-gejala Covid-19 pada  Tersedia bukti pemantauan
petugas Puskesmas bagi petugas Puskesmas yang
23
 mengalami gejala-gejala
Covid-19

 Tersedia
d. Tersedia pengaturan jadwal bagi tenaga kesehatan yang kebijakan dan
menangani pasien Covid-19 regulasi yang mengatur
pengelolaan sumber daya
manusia kesehatan agar
seminimal mungkin risiko
terpapar Covid-19
3 Puskesmas membangun sistem untuk a. Terdapat media informasi dan media edukasi terkait  Tersedia bukti berupa pamflet,
menekan transmisi kepada keluarga Covid-19 banner antara lain tentang etika
pasien maupun pengunjung batuk, petunjuk cuci tangan,
menjaga jarak dan
penggunaan APD

b. Terdapat fasilitas bagi pasien dan pengunjung  Tersedia sarana tempat cuci
tangan, handrub, hand
sanitizer, tempat sampah
tertutup
 Terdapat penandaan untuk
menjaga jarak

c. Terdapat ketentuan pengaturan penunggu pasien pada Ketentuan minimal meliputi:

pasien rawat inap  Penunggu pasien hanya boleh
1 (satu) orang
 Wajib menggunakan masker
bedah
 Populasi rentan (anak <12
Tahun, ibu hamil, usia lanjut)
dan tidak mempunyai penyakit
penyerta.
 Terdapat jam berkunjung
 Penunggu pasien harus dalam
keadaan sehat

24

4 Puskesmas melakukan disinfeksi
secara rutin pada ruangan dan
peralatan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
III. H. INOVASI PELAYANAN DI ADAPTASI KEBIASAAN BARU
KRITERIA
1 Inovasi apa yang dilakukan dalam
menghadapi:
a. Pandemic Covid-19
b. Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
d. Terdapat ketentuan pengaturan pendamping pasien Ketentuan minimal meliputi:
 Wajib menggunakan masker
bedah
 Populasi rentan (anak <12
Tahun, ibu hamil, usia lanjut)
dan tidak mempunyai penyakit
penyerta.
 Terdapat jam berkunjung
 Pendamping pasien harus
dalam keadaan sehat
a. Melakukan disinfeksi alat medis sebelum dipakai berulang  Terdapat prosedur disinfeksi
ruangan dan peralatan
b. Membersihkan permukaan dengan disinfektan yang  Dilakukan kegiatan desinfeksi
direkomendasikan untuk Covid-19 yaitu ethanol/chlorin/ secara rutin pada ruangan dan
peralatan sesuai dengan
hydrogen peroxide dengan lama kontak 1 menit
ketentuan yang telah
ditetapkan
URAIAN FAKTA REKOMENDASI Commented [AW6]: Berikut usulan untuk fakta2 nya (awalnya
PERBAIKAN kolom fakta kosong)
a. Dilakukan perencanaan dan analisis terkait inovasi dimana  Terdapat perencanaan yang
inovasi yang disusun tidak hanya digunakan di era dilengkapi dengan analisis
pandemic 19 saja namun bisa tetap dilakukan pasca terkait inovasi di era AKB
pandemic 19 dicabut
b. Puskesmas melakukan inovasi sumber daya:
 Petugas
 Sarana prasarana
25
  Anggaran

c. Dilaksanakan kegiatan inovasi sesuai dengan yang  Terdapat inovasi pada

direncanakan sumberdaya Puskesmas dalam
 Inovasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan pelaksanaan AKB

 Terdapat bukti pelaksanaan

 Peran pemerintah kab/kota atau pemerintah provinsi
inovasi di era AKB sesuai
dengan yang telah
direncanakan.

 Peran dan respon masyarakat  Terdapat bukti peran

masyarakat, Pemerintah
Kab/Kota dan atau Propinsi
dalam pelaksanana inovasi
Puskesmas di era AKB
 Terdapat bukti respon
masyarakat terhadap
pelaksanaan inovasi
Puskesmas di era AKB

 Terdapat bukti pemantauan

d. Puskesmas melaksanakan pemantauan dan evaluasi
dan evaluasi pelaksanaan
terhadap inovasi yang telah dilakukan
inovasi Puskesmas di era AKB

 Terdapat bukti pembinaan dan

e. Terdapat pembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh pengawasan yang dilakukan
dinkes kab/Kota dalam pelaksanaan AKB oleh dinkes kab/Kota dalam
pelaksanaan AKB

2 Hasil-hasil yang diperoleh dari inovasi a. Petugas dan Masyarakat menggunakan inovasi dengan  Terdapat bukti bahwa inovasi
yang telah dilakukan baik yang telah dikerjakan
Puskesmas dapat
dimanfaatkan baik oleh
petugas dan masyarakat.
 Terdapat bukti inovasi telah
distandarkan oleh Puskesmas

26
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

27