Nama :
Usia :
Jenis kelamin a. Laki-laki
b. Perempuan
I. Pengalaman karies
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Skor 0 = ≤ 1
Skor 1 = 2-3
Skor 2 = 4-5
Skor 3 = ≥ 6
III.Frekuensi makan
Seberapa sering anda makan dalam sehari+cemilan
a. Tiga kali (skor 0)
b. Lima kali (skor 1)
c. Tujuh kali (skor 2)
d. > Tujuh kali(skor 3)
16 12 24 36 32 44
Skor Keterangan
0 Tidak dijumpai plak
1 Dijumpai lapisan tipis plak yang melekat pada margin
gingival di daerah yang berbatasan dengan gigi. Plak
hanya dapat terlihat dengan bantuan larutan pewarna
2 Dijumpai tumpukan sedang deposit lunak pada saku
gingival dan atau dekat permukaan gigi tetangga yang
dapat dilihat langsung dengan kasat mata
3 Terdapat deposit lunak yang banyak pada saku
gingival dan/atau pada permukaan gigi dan margin
gingiva
1
Untuk satu gigi = Jumlah seluruh skor dari empat permukaan
Sko Kriteria
r
0 Oral higiene yang sangat baik, Plaque Index (PI) < 0,4
1 Oral higiene yang baik, PI = 0,4 – 1,0
2 Oral higiene yang kurang baik, PI = 1,1 – 2,0
3 Oral higiene yang buruk, PI >2,0
V. Aplikasi fluor
Apakah gigi anda pernah mendapat aplikasi fluor ?
a. Rutin menerima aplikasi fluor (pasta gigi, tablet/topikal, kumur2 fluor) (Skor 0)
b. Kadang-kadang menerima aplikasi fluor (Skor 1)
c. Hanya menerima aplikasi fluor pada pasta gigi (Skor 2)
d. Tidak pernah menerima aplikasi fluor (Skor 3)