BAB III

LAPORAN KASUS

Seorang perempuan berusia 56 tahun datang ke RSGM dengan keluhan ingin dilakukan

pencabutan gigi. Dari pemeriksaan ekstra oral konjunctiva anemis, pada pemeriksaan intra oral

tampak lidah licin dan mukosa sekitar pucat. Tekanan darah 100/80 mmHg

gigi 36,37 nekrosis pulpa.

A. DATA MAHASISWA
Tanggal : 11 mei 2020
Nama Operator : Ulfah Balqis Dwi Zaimuri dan Zahroh Jamilah
NPM : 19-036, 19-035
No. Rekam Medis : 053067
B. DATA PASIEN
1. Nama : Susanti
2. Tempat/Tgl Lahir : Padang / 1 mei 1964
3. No. KTP : 1371045505980002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Suku / Ras : Minang
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
8. Status : Sudah Kawin
9. Alamat Rumah : Jalan By pass
10. Telepon Rumah : 0751-40837
11. Alamat Kantor : -
12. Telepon Seluler : 082221016690

ANAMNESIS

Keluhan utama
Pasien datang ke RSGM dengan keluhan ingin dilakukan pencabutan gigi

Riwayat penyakit saat ini

Pasien menderita anemia.

Riwayat perawatan gigi dan mulut

Pasien belum pernah ke dokter gigi.
Riwayat Penyakit Sistemik
a. Golongan Darah : O
b. Tekanan Darah : 100/80
c. Penyakit Jantung : Tidak Ada
d. Diabetes : Tidak Ada
e. Kelainan darah : Anemia
f. Hepatitis : Tidak Ada
g. Penyakit Gastrointestinal : Tidak Ada
h. Penyakit lainnya : Tidak Ada
i. Alergi obat-obatan : Tidak Ada
j. Alergi makanan : Tidak Ada
k. Kehamilan/Menyusui* : Tidak Ada
l. Kontrasepsi : Tidak Ada

Riwayat penyakit terdahulu

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan.

Riwayat Sosial

PEMERIKSAAN FISIK UMUM DAN STOMATOGNATIK

1. Pemeriksaan objektif
a. Kesadaran umum
Kesadaran : Kompos Mentis
b. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/ 80 mmHg
Nadi : 60 x / menit
Suhu : 36.40C
Respirasi : 20x / menit
2. Pemeriksaan ekstra oral
a. Kelenjar getah bening
Submandibul : Normal
Submentale : Normal
Servikal : Normal
b. TMJ : Normal
c. Wajah : Simetris
d. Mata : Konjunctiva anemis
e. Sirkum oral : Normal
f. Bibir : Normal
g. Lain-lain (telinga, hidung, dll) : Normal

3. Pemeriksaan Intra Oral

a. Mukosa labial : Pucat
b. Frenulum : Normal
c. Lidah : Lidah licin
d. Mukosa bukal : Pucat
e. Dasar mulut : Normal
f. Palatum : Normal
g. Gingiva : Normal
h. Jaringan periodontal : Normal
i. Kelenjar saliva : Normal
j. Uvula : Normal
k. Tonsil : Normal
l. Kebersihan mulut : Plak:+, Kalkulus:+, Stain:-
buruk

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Patologi klinik : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Patologi Anatomi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Mikrobiologi : tidak dilakukan pemeriksaan
e. Imunologi : tidak dilakukan pemeriksaan
DIAGNOSIS Kode ICD-DA
Diagnosis klinis Atrophic Glossitis
Geografic tongue
Diagnosis
banding

Ad bonam
PROGNOSIS Ad dubia
 Ad malam
RENCANA PERAWATAN DAN PERAWATAN
Non - Menjelaskan kepada pasien bahwa kondisi tersebut tidak
Farmakologis berbahaya.
- Memberitahukan kepada pasien bahwa kondisi tersebut tidak
mengarah pada keganasan.
- Pasien dianjurkan untuk tidak memakan makanan pedas, asam
dan panas terlebih dahulu.
- Pasien diinstruksikan agar tetap menjaga kebersihan rongga mulut
serta rutin mengkonsumsi sayur dan buah-buahan.
Farmakologis Pemberian obat kumur kepada pasien untuk menjaga rongga mulut
nya.
R/ Klorheksidin Gluconate 0,2% fls no. 1
S 2 dd garg

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

NAMA LENGKAP : Susanti JENIS KELAMIN: P

NIK/NO. KTP : 1371045505980002…………… TTL: 01-05-1964

11 [51] SOU SOU [61] 21

12 [52] SOU SOU [62] 22
13 [53] SOU SOU [63] 23
14 [54] COF SOU [64] 24
15 [55] MIS MIS [65] 25
16 SOU SOU 26
17 SOU SOU 27
18 SOU SOU 28

PRE

48 PRE UNE 38
47 SOU SOU 37
 46 SOU SOU 36
45 [85] SOU SOU [75] 35
44 [84] SOU SOU [74] 34
43 [83] SOU SOU [73] 33
42 [82] SOU SOU [72] 32
41 [81] SOU SOU [71] 31

Oklusi : Normal Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada
Torus Mandibularis : Tidak ada
Palatum : Sedang
Diastema : Tidak Ada
Gigi Anomali : Tidak Ada
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup di atas) ……………………………..
D: 0 M: 2 F: 1
Informed Consent and Informed Refusal

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan Drg. Fitria mailiza sp.Pm
Pemberi Informasi Ulfah Balqis Dwi Zaimuri dan Zahroh Jamilah
Penerima Informasi Ulfah Balqis Dwi Zaimuri dan Zahroh Jamilah
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
Atrophic Glossitis
1 Diagnosis (WD dan DD) DD : Geografic Tongue
Etiologi : lidah licin dan mukosa pucat
2 Dasar Diagnosis
- Pemberian obat.
- KIE bahwa kondisi tersebut merupakan
penyakit yang tidak berbahaya dan tidak
3 Tindakan Kedokteran mengarah pada keganasan, namun
menyebabkan rasa tidak nyaman sehingga perlu
dilakukan pengobatan
-- Pemberian obat kumur untuk menjaga
kebersihan rongga mulutnya
4 Indikasi Tindakan
- KIE supaya tidak memperparah keadaan
- Pemberian klorexidine 2x sehari setelah
menyikat gigi di bagian.
5 Tata Cara
- Pemberian KIE kepada pasien
-- Mengurangi inflamasi
-- Mencegah terjadinya infeksi
6 Tujuan
-- Mencegah keadaan yang lebih parah
-Rasa nyeri dan tidak nyaman apabila tidak
7 Risiko mecegah keadaan yang lebih parah
-
8 Komplikasi
9 Prognosis Ad bonam
-- Makan makanan yang bernutrisi
-- Menguragi makanan pedas, penas dan asam.
10 Alternatif dan Risiko
-- Mengkonsumsi vitamin
-- Mengkonsumsi air yang cukup

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya