SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan pada pernyataan Pakta Integritas dalam rangka Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi
Tahun 2021 , saya selaku calon peserta:

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Formasi yang dilamar : ………………………………………………………………………
Instansi yang dilamar : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk:

1. Menaati seluruh peraturan sebagaimana yang diatur dalam Pengumuman Penerimaan

Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun
2021;
2. Mengikuti Seleksi Penerimaan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2021 dengan jujur, transparan, tidak
melakukan suap dan tidak mengintervensi Panitia Penyelenggara;
3. Tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme dengan panitia maupun
pengawas atau siapapun yang menyatakan bisa membantu meluluskan dalam proses
seleksi;
4. Melaporkan kepada panitia dan pengawas apabila mengetahui atau menemukan
adanya penyalahgunaan wewenang serta penyimpangan dalam proses pelaksanaan
seleksi;
5. Bila saya terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen, saya siap didiskualifikasi
sebagai peserta pada Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2021;
6. Tidak melakukan gugatan apabila di kemudian hari dibatalkan kelulusan dan/atau
pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah dikarenakan ditemukan kekeliruan/ketidaksesuaian data pribadi dan/atau
persyaratan pada formasi yang dilamar;
7. Tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh)
tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa
tekanan atau pengaruh dari siapapun.

Semarang………..……… 2021

Materai
10.000

(Nama Peserta)