Anda di halaman 1dari 10

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit : Maret 2108

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :
Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI

PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

No Rekam Medik :

Tanggal Audit :

Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat

Anda mungkin juga menyukai