PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
No Rekam Medik :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SINJAI
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
PUSKESMAS MANIMPAHOI
Jl Poros Sinjai Malino DesaSaotengngaKec.Sinjai Tengah Kodepos 92652 Email
pkmmanimpahoi@gmail com
FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Terapi
5 Diagnosa
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat
No Rekam Medik :
Tanggal Audit :
Sesuai
No Kriteria Hasil Evaluasi Keterangan
Ya Tidak
1 Anamnesa
2 Pemeriksaan Fisik
3 Pemeriksaan Penunjang
4 Diagnosa
5 Terapi
6 Pemenuhan Gizi
7 Catatan Pemberian Obat