ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

PADA PASIEN Ny. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA MAMAE
DI BANGSAL RAMA RSU MITRA PARAMEDIKA

Dosen Pembimbing:

Titik Endarwati, SKM., MPH

Disusun oleh:

1. Eky Fitria Mahesti Ari S (P07120120002)

2. Prima Ari Widianingsih (P07120120011)
3. Julia Rifka Adiek Nur (P07120120018)
4. M Daffa Bani Kholil (P07120120021)

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN 2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan asuhan keperawatan yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pasien dengan Pola Napas Tidak Efektif pada Pasien Ny.W
dengan Diagnosa Medis Ca Mamae di Bangsal Rama RSU Mitra Paramedika ” dengan baik
dan lancar. Penulisan laporan ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas yang diberikan
oleh dosen pembimbing mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Dasar yaitu Ibu Titik
Endarwati, SKM., MPH.

Ucapan terimakasih penulis ucapkan kepada:

1. Bondan palestin, SKM., M.Kep. Sp.Kom selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta.
2. Abdul Majid, S.Kep., NS., M.Kep selaku Ka.Prodi DIII Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta.
3. Titik Endarwati, SKM., MPH selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah
memberikan bimbingan demi terselesainya laporan ini.
4. Novik Setyaningrum, S.Kep.,Ns selaku pembimbing Rumah Sakit yang telah
memberikan bimbingan demi terselesainya laporan ini.
5. Serta teman-teman yang membantu dalam penyusunan laporan ini.
Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca untuk mengetahui berjudul
“Asuhan Keperawatan Pasien dengan Pola Napas Tidak Efektif pada Pasien Ny.W dengan
Diagnosa Medis Ca Mamae di Bangsal Rama RSU Mitra Paramedika” . Penulis menyadari
bahwa dalam penulisan laporan ini, masih terdapat kekurangan, oleh karana itu dengan segala
kerendahan hati, saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan dari pembaca agar
bisa menjadi lebih baik dimasa depan.

Sleman, 3 November 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................................iii
BAB I.....................................................................................................................................................1
A. Latar Belakang........................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah...................................................................................................................1
C. Tujuan......................................................................................................................................2
D. Manfaat....................................................................................................................................2
BAB II...................................................................................................................................................3
A. Pengertian Pola Nafas Tidak Efektif.....................................................................................3
B. Patofisiologi.............................................................................................................................3
C. Etiologi Pola Nafas Tidak Efektif..........................................................................................5
D. Manifestasi Klinis Pola Nafas Tidak Efektif.........................................................................6
E. Tanda dan Gejala Pola Nafas Tidak Efektif.........................................................................7
F. Pengkajian Data......................................................................................................................7
G. Diagnosa Keperawatan.........................................................................................................10
H. Perencanaan..........................................................................................................................11
I. Implementasi Keperawatan.................................................................................................11
J. Evaluasi Keperawatan..........................................................................................................11
BAB III TINJAUAN KASUS..............................................................................................................12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W......................................................................................12

A. PENGKAJIAN......................................................................................................................12
B. Diagnosa Keperawatan.........................................................................................................27
C. Perencanaan Keperawatan...................................................................................................28
D. Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan.............................................................................30
BAB IV PENUTUP.............................................................................................................................39

A. Kesimpulan........................................................................................................................39

B. Saran.................................................................................................................................39

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................40

ii
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
PADA PASIEN Ny. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA MAMAE
DI BANGSAL RAMA
RSU MITRA PARAMEDIKA

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 17 November 2021

Tempat : Bangsal Rama RSU Mitra Paramedika

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan

( Titik Endarwati, SKM., MPH ) (Novik Setyaningrum, S.Kep., Ns)

iii
iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang di butuhkan oleh
manusia dalam mempertahanankan keseimbangan fisiologi maupun psikologi. Salah
satunya adalah kebutuhan oksigen. Oksigen merupakan kebutuhan dasar paling vital
dalam kehidupan manusia yang berperan penting di dalam proses metabolisme untuk
mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ sel tubuh. Secara normal elemen
ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas.

Kekurangan oksigen akan menimbulkan dampak yang bermakna bagi tubuh.

Hal ini telah terbukti pada seseorang yang kekurangan oksigen akan mengalami
hipoksia dan bisa mengalami kematian. Karenanya berbagai upaya perlu dilakukan
untuk mejamin pemenuhan kebutuhan oksigen tersebut, agar terpenuhi dengan baik.
Dalam pelaksanannya pemenuhan kebutuhan oksigen merupakan tugas perawat
tersendiri. Oleh karena itu, setiap perawat harus paham dengan manisfestasi tingkat
pemenuhan oksigen pada klienya serta mampu mengatasi berbagai masalah yang
terkait dengan pemenuhan kebutuhan tesebut.
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem
pernapasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem
respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan. Sering kali individu
tidak menyadari terhadap pentingnya oksigen. Proses pernapasan dianggap sebagai
sesuatu yang biasa-biasa saja. Banyak kondisi yang menyebabkan seseorang
mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan
pada saluran pernapasan.  
Proses pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilaakukan dengan cara
pemberian oksigen melalui saluran pernafasan, memulihkan dan memperbaiki organ
pernafasan agar berfungsi secara normal serta membebaskan saluran pernafasan dari
sumbatan yang menghalangi masuknya oksigen.
B. Rumusan Masalah
1. Apa itu pola nafas tidak efektif ?
2. Apa saja patofisiologi system pernafasan ?
3. Apa saja etiologi pola nafas tidak efektif ?

1
 4. Apa manisfestasi klinis pola nafas tidak efektif ?
5. Apa saja tanda dan gejala dari pola nafas tidak efektif ?
C. Tujuan
 Tujuan umum

Tujuan umum penyusunan askep ini adalah agar mahasiswa khususnya mahasiswa
D3 keperawatan , mampu mengingat kembali (review) mengenai konsep
pemenuhan kebutuhan oksigenasi dan praktek keperawatan yang bisa
diimplementasikan pada klien yang mengalami gangguan oksigenasi

 Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui pengertian dari pola napas tidak efektif

2. Untuk mengetahui patofisiologi system pernafasan

3. Untuk mengetahui etiologi pola nafas tidak efektif

4. Untuk mengetahui manisfestasi klinis pola nafas tidak efektif

5. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari pola nafas tidak efektif

D. Manfaat
 Manfaat teoritis

Pelaksanaan asuhan keperawatan ini diharapkan bermanfaat uuntuk menambah

pengetahuan dan wawasan dalam memberikan asuhan keperawatan yang
komprehensif pada pasien dengan gangguan sesak napas guna menguranggi
masalah yang timbul dengan gangguan pola napas tidak efektif.

 Manfaat praktis
1. Bagi RSU Mitra Paramedika
Sebagai bahan masukan dalam penggunaan tindakan keperawatan dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Memberikan manfaat bagi mahasiswa keperawatan untuk dijadikan referensi
mengembangkan rencana tindakan keperawatan dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan khususnya gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi dalam bentuk
laporan akhir.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Pola Nafas Tidak Efektif

Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan
atau ekspirasi tidak adekuat (Santoso, 2006). Pola napas tidak efektif suatu keadaan
dimana inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat (PPNI,
2016).

B. Patofisiologi
Sistem pernafasan atau respirasi berperan dalam menjamin ketersediaan
oksigen untuk kelangsungan metanolisme sel – sel tubuh dan pertukaran gas. Melalui
peran sistem respirasi oksigen di ambil dari atmosfir, ditransfor masuk ke paru – paru
dan terjadi pertukaran gas oksigen dengan karbon dioksida di alveoli, selanjutnya
oksigen akan di difusikan untuk masuk ke kapiler darah untuk di manfaatkan oleh sel
sel dalam proses metabolisme. Proses oksigenasi dibumai dari pengambilan oksigen
dari atmosfir, kemudian oksigen masuk melalui organ pernafasan bagian atas seperti,
hidung atau mulit, faring laring, dan selanjutnya masuk ke organ pernafasan bagian
bawah seperti trakea, bronkus utama, bronkus sekunder, bronkus tersier (segmental),
terminal bronkiolus, dan selanjutnya masuk ke alveoli. Pernafasan (respiratori) adalah
peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh
(inspirasi) serta mengeluarkan udara yang mengandung karbondioksida sisa oksidasi
ke luar tubuh (ekspirasi). Proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas
tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi gas, dan transfortasi oksigen.
1. Ventilasi
Ventilasi adalah proses untuk menggerakan gas ke dalam dan keluar paru-
paru. Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada perbedaan tekanan
antara udara atmosfir dengan alveoli. Ventilasi membutuhkan koordinasi otot paru
thoraks yang elastic dan persyarafan yang utuh. Otot pernafasan inspirasi utama
adalah diafragma. Diafragma dipersarafi oleh saraf frenik, yang keluar dari medulla
spinalis pada vertebra servikal keempat. Pada inspirasi, dada mengembang, diafragma
turun dan volume paru bertambah. Sedangkan ekspirasi merupakan gerakan pasif.

3
 Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi :
a. Tekanan udara atmosfir
b. Jalan nafas yang bersih
c. Pengembangan paru yang adekuat
2. Difusi
Difusi gas adalah bergeraknya gas O2 dan CO2 atau partikel lain dari area
yang bertekanan tinggi ke arah yang bertekanan rendah. Di dalam alveoli ,O2
melintasi membrane alveoli-kapiler dari alveoli ke darah karena adanya perbedaan
tekanan PO2 yang tinggi di alveoli dan tekanan pada kapiler yang lebih rendah.
Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-masing sisi
membran respirasi sangat mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien tekanan
oksigen antara alveoli dan darah yang memasuki kapiler pulmonal sekitar 40 mmHg.
Faktor-faktor yang mempengaruhi difusi :
a. Luas permukaan paru
b. Tebal membran respirasi
c. Jumlah darah
d. Keadaan/jumlah kapiler dara
e. Afinitas
f. Waktu adanya udara di alveoli
3. Transpor
Transfortasi oksigen adalah perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari
jaringan ke paru dengan bantuan aliran darah. Oksigen perlu ditransportasikan dari
paru-paru ke jaringan dan karbondioksida harus ditransportasikan dari jaringan
kembali ke paru-paru. Secara normal 97 % oksigen akan berikatan dengan
hemoglobin di dalam sel darah merah dan dibawa ke jaringan sebagai
oksihemoglobin. Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel-sel.
Faktor-faktor yang mempengaruhi laju transportasi :
a. Curah jantung (cardiac Output / CO)
b. Jumlah sel darah merah
c. Perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit)
d. Latihan (exercise)
e. Keadaan pembuluh darah

4
 Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi,
kardiovaskuler, dan keadaan hematologi
 Sistem kardiovaskuler
Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi
jantung untuk memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium
kiri dari vena pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta
melalui katup aorta. Kemudian dari aorta darah disalurkan ke seluruh sirkulasi
sistemik melalui arteri, arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk
vena yang kemudian dialirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari
atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui katup pulmonalis untuk
kemudian dialirkan ke paru-paru kanan dan kiri untuk berdifusi. Darah mengalir
di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersikulasi secara sistemik
berdampak pada kemampuan transport gas oksigen dan karbon dioksida.
 Hematologi
Oksigen membutuhkan transport dari paru-paru ke jaringan dan karbon
dioksia dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa
eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3 % oksigen larut
dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan
setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan
satu molekul oksigenasi membentuk oksihemoglobin (HbO2). Afinitas atau ikatan
Hb dengan O2 dipengaruhi oleh suhu, ph, konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam
darah merah. Dengan demikian besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan
memengaruhi transport gas.
C. Etiologi Pola Nafas Tidak Efektif
Menurut buku Standar Diagnosos Keperawatan Indonesia (SDKI) tahun 2017,
penyebab pola nafas tidak efektif antara lain sebagai berikut :
1) Depresi pusat pernafasan
2) Hambatan upaya nafas (misalnya, nyeri saat bernafas, kellemahan otot pernafasan)
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuskular
6) Gangguan neurologis (misalnya, elektroensefalogram (EEG) positif, cedera
kepala, gangguan kejang)

5
 7) Imaturitas neurologis
8) Penurunan energi
9) Obesitas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medulla spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan

D. Manifestasi Klinis Pola Nafas Tidak Efektif

Menurut (PPNI, 2016), data minor untuk masalah pola napas tidak efektif
yaitu : pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung, diameter thoraks anterior–
posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital menurun, tekanan
ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun dan ekskursi dada berubah. Sedangkan ,
data mayor untuk masalah pola nafas tidak efektif antara lain ;
1) Penggunaan otot bantu pernapasan
2) Fase ekspirasi yang memanjang
3) Pola napas abnormal
Menurut Tarwoto dan Wartonah 2010, Manifestasi klinis pola nafas tidak
efektif antara lain :
1) Dispnea, yaitu kesulitan bernafasan, misalnya pada pasien dengan asma,
2) Apnea, yaitu tidak bernafas, berhenti bernafas.
3) Takipnea, yaitu pernafasan lebih depat dari normal dengan frekuensi lebih dari 24
x/menit.
4) Bradipnea, yaitu pernafasan lebih lambat (kurang) dari normal dengan frekuensi
kurang dari 16 x/menit.
5) Kussmaul, yaitu pernafasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi sama,
sehingga pernafasan menjadi lambat dan dalam, misalnya pada penyakit diabetes
militus dan uremia.
6) Cheyne-stoke, merupakan pernafasan cepat dan dalamkemudian berangsur-
angsur dangkal dan diikuti priode apnea yang berlubang secara teratur. Misalnya
pada keracunan obat bius, penyakit jantung, dan penyakit ginjal.

6
 7) Biot, adalah pernafasan dalam dan dangkal disertai masa apnea dengan priode
yang tidak teratur, misalnya pada penyakit meningitis.

E. Tanda dan Gejala Pola Nafas Tidak Efektif

 Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif
Dispnea
b. Objektif
1) Penggunaan otot bantu pernapasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola napas abnormal
 Gejala dan tanda minor
a. Sebjektif
Ortopnea
b. Objektif
1) Pernapasan pursed-lip 23
2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter toraks anterior-posterior meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Tekanan ekspirasi menurun
6) Tekanan inspirasi menurun
7) Ekskursi dada berubah

F. Pengkajian Data
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan. Kegiatan
yang dilakukan saat pengkajian adalah mengumpulkan data, memvalidasi data,
pengorganisasian data dan mencatat data yang diperoleh. Langkah ini merupakan
dasar untuk perumusan Diagnosis keperawatan dan mengembangkan rencana
keperawatan sesuai kebutuhan pasien serta melakukan implementasi keperawatan
(Dinarti, dkk. 2009)
Informasi yang didapat dari pasien di rumah sakit dikategorikan menjadi data
subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah data yang didapatkan melalui
wawancara dimana wawancara itu sendiri bisa melalui 2 cara, pertama autoanamnesa,
yaitu wawancara dengan pasien langsung. Kedua, alloanamnese yaitu wawancara
dengan keluarga/orang terdekat. Data yang didapatkan berupa: identitas pasien,

7
riwayat kesehatan pasien, keluhan pasien, pola koping, aktivitas sehari-hari pasien,
serta masalah psikososial pasien. Data objektif merupakan data yang diperoleh
melalui hasil observasi atau pemeriksaan.Dapat dilihat, dirasa, didengar atau
dicium.Disebut juga sebagai tanda atau gejala (Deswani, 2009). Pengkajian yang
dilakukan pada klien dengan gangguan pola nafas tidak efektif meliputi:
a. Identitas pasien
Mulai dari nama klien, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status kawin,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, no MR dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Keluhan utama akan membantu dalam mengkaji keluhan pasien tentang
kondisi saat ini untuk menentukan prioritas masalah dan intervensi
keperawatan.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian riwayat penyakit sekarang di mulai dengan perawat menanyakan
tentang perjalanan penyakit sejak timbul keluhan hingga pasien meminta
pertolongan dan dilakukannya pengkajian saat itu. Misalnya, sejak kapan
keluhan di rasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan tersebut terjadi,
bagaimana sifat dan hebatnya keluhan, dimana pertama kali keluhan timbul,
apa yang dilakukan ketika keluhan terjadi, keadaan apa yang memperberat dan
memperingan keluhan, adakah usaha mengatasi keluhan ini sebelum meminta
pertolongan, berhasil atau tidakkah usaha tersebut dan sebagainya. Setiap
keluhan utama harus ditanyakan kepada pasien sedetail-detailnya, dan
semuanya diterangkan pada riwayat penyakit sekarang. Pada umumnya,
beberapa hal yang harus diungkapkan pada setiap gejala adalah lama
timbulnya (durasi), lokasi penjalarannya, sifat keluhan, berat ringannya, mulai
timbulnya, serta faktor-faktor yang memperingan atau memperberat, dan
gejala yang menyertainya.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang pernah diderita pasien sebelum
muncul penyakit yang sekarang.
e. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada masalah pola nafas meliputi empat
teknik , yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi.
1) Inspeksi
a) Kondisi kulit dan membran mukosa

8
 b) Bagian dada (misalnya kontur rongga interkosta, diameter antero
posterior, struktur toraks, dan pergerakan dinding dada)
c) Pola napas, meliputi:
- Tipe jalan napas, meliputi napas spontan melalui hidung/ mulut atau
menggunakan selang
- Frekuensi dan kedalaman pernapasan, pernapasan cuping hidung
- Sifat pernapasan, yaitu pernapasan torakal, abdominal, atau kombinasi
keduanya
- Irama pernapasan, meliputi durasi inspirasi dan ekspirasi
- Ekspansi dada secara umum
- Adanya sianosis, deformitas, atau jaringan parut pada dada
2) Palpasi
Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil fremitus menurun.selain itu,
palpasi dilakukan untuk mengetahui suhu kulit, pengembangan dada,
abnormalitas massa dan kelenjar, sirkulasi perifer, denyut nadi serta
pengisian kapiler.
3) Perkusi
Perkusi bertujuan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta
untuk mengkaji keberadaan abnormalitas cairan atau udara di dalam paru-
paru. Suara perkusi normal adalah suara perkusi sonor dengan bunyi
seperti “dug-dug”. Suara perkusi yang redup terdapat pada penderita
infiltrate, konsolidasi, dan efusi pleura. Suara perkusi yang pekak atau
kempis (suara seperti ketika kita memperkusi paha) terdengar apabila
perkusi dilakuan di atas daerah yang mengalami atelectasis, atau dapat
juga terdengar pada rongga pleura yang terisi oleh nanah, tumor pada
permukaan paru, atau fibrosis paru dengan penebalan pleura. Hipersonan
atau bunyi drum dapat ditemukan pada penyakit tertentu, misalnya
pneumonia dan emfisema.
4) Auskultasi
Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan di
dalam tubuh. Bagian yang diperhatikan adalah nada, intensitas, durasi,
dan kualitas bunyi. Auskultasi dilakukan untuk mengetahui apakah
terdapat suara napas yang tidak normal.

9
 Suara napas dasar adalah suara napas pada orang dengan paru yang
sehat. Suara napas ini dibagi menjadi tiga macam, yaitu bunyi napas
vesikular, bronkial, dan bronkovesikular. Bunyi napas vesikular bernada
rendah, terdengar di sebagian besar area paru, serta suara pada saat
inspirasi lebih keras dan lebih panjang daripada saat ekspirasi. Bunyi
napas bronkial hanya terdengar di daerah trakea, bernada tinggi, serta
keras dan panjang pada saat ekspirasi. Bunyi napas bronkovesikular
terdengar pada area utama bronkus dan area paru bagian kanan atas
posterior, bernada sedang, serta bunyi pada saat ekspirasi dan inspirasi
seimbang.
Suara napas tambahan adalah suara yang terdengar pada dinding
toraks yang disebabkan oleh kelainan dalam paru, termasuk bronkus,
alveoli dan pleura. Contoh suara napas tambahan adalah rales dan ronkhi.
Bunyi rales bernada pendek, kasar, dan terputus-putus karena jeratan
udara secret selama fase inhalasi, ekhalasi, atau batuk. Suara ronkhi
adalah suara yang berasal dari brokhi yang disebabkan oleh penyempitan
lumen bronkus. Suara mengi (wheezing) merupakan ronkhi kering yang
tinggi, dengan nada yang terputus-putus.
f. Pemeriksaan Diagnostik Macam macam pemeriksaan diagnostik yang dapat
dilakukan pada pasien yang mengalami masalah oksigenasi, yaitu:
1) Penilaian ventilasi dan oksigenasi, contohnya uji fungsi paru, pemeriksaan
gas darah arteri, oksimetri, dan pemeriksaan darah lengkap.
2) Tes struktur sistem pernapasan, contohnya rontgen dada, bronkoskopi,
dan scan paru. Rontgen dada dilakukan untuk melihat lesi paru pada
penyakit tuberculosis, mendeteksi keberadaan tumor atau benda asing,
pembengkakan paru, penyakit jantung, dan untuk melihat struktur yang
tidak normal.

G. Diagnosa Keperawatan
Di dalam buku “Diagnosis Keperawatan” 2015 menjelaskan bahwa, diagnosa
keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik berlangsung aktual
maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon
klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan

10
 kesehatan. Perumusan diagnose keperawatan biasanya terdiri dari respon manusia
(masalah/problem) atau disingkat “P”, faktor yang berhubungan (etiologi) atau
disingkat “E”, dan tanda dan gejala (symptom) atau yang disingkat “S” (Setiadi,
2012).

H. Perencanaan
Menurut (PPNI, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, 2018) perencanaan keperawatan berhubungan dengan diagnosa
keperawatan spesifik yang ditetapkan perawat untuk mencapai tujuan perawatan klien
dan kriteria hasil. Intervensi keperawatan yang spesifik harus berfokus dalam
mengeliminasi atau menurunkan etiologi (penyebab) dari diagnosa keperawatan, dan
sesuai dengan pernyataan tujuan serta kriteria hasil.

I. Implementasi Keperawatan
Menurut Kozier & Snyder (2010), implementasi keperawatan merupakan sebuah fase
dimana perawat melaksanakan rencana atau intervensi yang sudah dilaksanakan
sebelumnya. Berdasarkan terminologi NIC, implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan yang merupakan tindakan khusus yang digunakan untuk
melaksanakan intervensi. (PPNI, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Tindakan Keperawatan, 2018)Aktivitas yang dilakukan pada tahap implementasi
dimulai dari pengkajian lanjutan, membuat prioritas, menghitung alokasi tenaga,
memulai 28 intervensi keperawatan

J. Evaluasi Keperawatan
Menurut Dinarti, Aryani, Nurhaeni, Chairani, & Tutiany (2013), evaluasi asuhan
keperawatan didokumentasikan dalam bentuk SOAP (subyektif, obyektif, assessment,
planing). Komponen SOAP yaitu S (subyektif) dimana perawat menemukan keluhan
klien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan. O (obyektif) adalah data yang
berdasarkan hasil pengukuran atau observasi klien secara langsung dan dirasakan
setelah selesai tindakan keperawatan. A (assesment) adalah kesimpulan dari data
subyektif dan obyektif (biasaya ditulis dala bentuk masalah keperawatan). P (planning
) adalah perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan dihentikan, dimodifikasi
atau ditambah dengan rencana kegiatan yang sudah ditentukan sebelumnya.

11
 BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
PADA PASIEN NY. W DIAGNOSA MEDIS CA MAMAE
DI BANGSAL RAMA RSU MITRA PARAMEDIKA

Hari/Tanggal : Kamis, 28 Oktober 2021

Jam : 23.00 WIB
Tempat : Ruang Rama RSU Mitra Para Medika
Oleh : Kelompok 1 (Daffa, Eky, Julia, Prima)
Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan rekam medis
Metode : Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan Fisik dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. W
2) Tempat, Tanggal Lahir : Sleman, 6 September 1986
3) Umur : 35 Th
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMP
7) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8) Suku/Bangsa : Jawa
9) Alamat : Selomartani, Kalasan, Sleman
10) Diagnosa Medis : Dispneu, Imbalance Elektrolit, Ca Mamae
11) Nomor Rekam Medik : 07####
12) Tanggal Masuk RS : 28 Oktober 2021 pukul 22.30 WIB
b. Penanggung Jawab/Keluarga
1) Nama : Tn. B
2) Umur : 39 th
3) Pendidikan : SMK
4) Pekerjaan : Wirausaha Bengkel
5) Alamat : Selomartani, Kalasan, Sleman

12
 6) Hubungan dengan Pasien : Suami
7) Status Perkawinan : Kawin
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien Ny. W mengalami sesak nafas.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengalami sesak nafas.
b) Riwayat kesehatan pasien
Minggu sebelum masuk rumah sakit klien sudah merasakan sesak
nafas. Di rumah pasien memiliki tabung oksigen sendiri, sebelumnya
Satu satu tabung oksigen bisa digunakan selama satu minggu. Namun,
beberapa hari terakhir tabung oksigen hanya dapat digunakan dalam
sau hari saja.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. W selama 5 tahun terakhir menderita Ca Mamae, pengobatan yang
dilakukan dengan terapi alternatif. Pasien tidak berkenan untuk melakukan
tindakan pembedahan penyakit tersebut.
Pasien pernah terdiagnosa positif covid 19 dan menjalani karantina di
RSU Mitra Paramedika beberapa hari lalu. Pasien berhasil sembuh,
mengalami perbaikan dan diperbolehkan pulang.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Sesak nafas

13
 2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa ayahnya juga menderita penyakit sesak
nafas. Hal itu disebabkan karena pekerjaannya sebagai pemborong.
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
1) Nutrisi-metabolik
Pasien mengatakan bahwa selama 3 tahun terakhir dalam
mengkonsumsi makanan yang organik. Pasien tidak mengkonsumsi ayam
boiler dan telurnya, begitu juga dengan sayuran yang dikonsumsi adalah sayur
organik. Kebiasaan Ny.W tersebut dilakukan hingga sekarang. Selama pasien
berada di Rumah Sakit selalu menghabiskan porsi makan yang diberikan oleh
ahli gizi.
2) Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB diatas pukul 02.00 WIB. Pasien tidak ada
kebiasaan makan atau minum terlebih dahulu sebelum BAB. Semenjak pasien
di Rumah sakit belum pernah bab, pasien bingung bagaimana cara bab karena
untuk bak pasien dipasang kateter.
3) Aktivitas/latihan
a) Keadaan aktivitas sehari-hari
Pasien mengatakan bahwa 3 bulan lalu masih mampu jalan kaki jauh
dan mampu melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga seperti
memasak. Namun, sejak satu bulan terakhir pasien tidak lagi mampu
melakukan kegiatan tersebut.
b) Keadaan pernafasan
Pasien nampak tersengal-sengal saat berbicara. Pasien mengatakan 3
bulan lalu mulai terasa sesak nafas dan semakin berat dalam satu bulan
terakhir. Selama dirawat pasien menggunakan alat bantu pernafasan berupa
nasal kanul dengan kecepatan 4-5 l/menit. Pasien selalu dalam posisi semi
fowler. Pasien mengatakan sesak semakin bertambah apabila dalam posisi
supinasi.
c) Keadaan kardiovaskuler
Pasien tidak merasakan keluhan dengan keadaan jantungnya. Dalam
satu bulan terakhir Ny.W merasakan cepat lelah dalam melakukan
aktivitas. Pasien juga tidak menggunakan alat pacu jantung. Namun,
selama dirawat pasien mengalami takikardi.

14
d) Skala ketergantungan (ADL) Bartel Indeks
Lembar Pengkajian Indeks Barthel
Nama Klien : Ny. W
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No Item yang dinilai Skor
1. Makan 0 : tidak mampu
1 : butuh bantuan
2 : mandiri
2. Mandi 0 : Tergantung pada orang lain
1 : Mandiri
3. Perawatan diri 0 : membutuhkan bantuan orang lain
1 : Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi dan bercukur
4. Berpakaian 0 : tergantung orang lain
1 : Sebagian dibantu
2 : mandiri
5. Buang air kecil 0 : Inkontinensia atau pakai kateter
dan tidak terkontrol
1 : kadang inkontinensia (maks, 1×24
jam)
2 : Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
haru)
6. Buang air besar 0 : inkontinensia (tidak teratur atau perlu
enema)
1 : kadang inkontinensia
2 : kontinensia
7. Penggunaan toilet 0 : tergantung bantuan orang lain
1 : membutuhkan bantuan
2 : mandiri
8. Transfer 0 : tidak mampu
1 : butuh bantuan untuk bisa duduk
2 : bantuan kecil
3 : mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0 : Immobile (tidak mampu)
permukaan datar) 1 : menggunakan kursi roda

15
 2 : berjalan dengan bantuan satu orang
3 : mandiri (meskipun menggunakan
bantuan tongkat)
10. Naik turun tangga 0 : tidak mampu
1 : membutuhkan bantuan
2: mandiri

Hasil pemeriksaan : 10 (Ketergantungan sedang)

(Collin C., Wade D.T., Davies S., and Horne V., 1998)
4) Istirahat-tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan masih dapat tidur meskipun sebentar.
Namun, akhir-akhir ini pasien mengalami kesulitan tidur. Setelah pukul 02.00
WIB pasien sudah tidak bisa tidur lagi.
5) Presepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Ketika sesak napas kambuh, pasien menggunakan oksigen nasal kanul
dan mendapatkan obat inhaler secara rutin setiap pagi.
6) Pola toleransi terhadap stress-koping
Pasien selalu bercerita dengan suami ketika menghadapi suatu masalah
terhadap dirinya.
7) Pola hubungan peran
Suami selalu mendampingi pasien, selain itu suami berperan penting
dalam mengambil keputusan dalam menangani pasien. Pasien juga memiliki
hubungan baik dengan keluarga dan lingkungannya.
8) Kognitif dan persepsi
Hal yang dipikirkan oleh pasien saat ini adalah kesembuhan dirinya
dan berusaha agar tidak kambuh. Perubahan yang dirasakan pasien setelah
sakit yaitu pasien tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasanya.
9) Presepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran diri : pasien terlihat bersih, karena keluarga selalu memandikan
dan merawat pasien.
b) Harga diri : pasien mendapatkan support dari keluarga dan lingkungan
terdekat supaya penyakitnya cepat sembuh, sehingga pasien merasa
termotivasi untuk bisa sembuh kembali.
c) Peran diri : pasien mengatakan ia adalah seorang istri dan ibu dari 2 orang
anak, saat sakit ia mengatakan ada perubahan peran dalam dirinya yaitu ia

16
 kurang bisa maksimal dalam menjalani pekerjaan rumah sehari-hari
ataupun dalam mengurus kedua anaknya.
d) Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya, agar
ia bisa melakukan aktivitas sehari-hari seperti dulu lagi.
e) Identitas diri : pasien mengenali dirinya, dia adalah perempuan berusia 35
tahun.
10) Reproduksi dan kesehatan
Pasien adalah seorang perempuan berusia 35 tahun, berjenis kelamin
perempuan, sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.
11) Keyakinan dan nilai
Pasien dan keluarga menganut agama islam, aktif dalam melakukan
kegiatan ibadah. Semenjak sakit pasien mengalami kesulitan untuk melakukan
kegiatan ibadah sholat 5 waktu. Pasien dan keluarga bersedia mendapatkan
bimbingan rohani.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Satus Gizi : TB : 150
BB : 39 kg
IMT: 17,3 (di bawah normal)
3) Tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 102 x/menit
Suhu : 36,50C RR : 25 x/meni
4) Skala Nyeri Numerik Pain Rating Scale (NRS) usia >8 tahun

Ny. W mengatakan skala nyeri 1 = nyeri ringan.

17
b. Pemeriksaan secara Sistematik (Cephalo-Caudal)
1) Kulit
Tidak ada kelainan pada kulit pasien, turgor kulit pasien baik.
2) Kepala
Pertumbuhan rambut merata namun tipis dan tidak terdapat ketombe.
Tidak ada benjolan pada kepala pasien. Bentuk hidung simetris kiri dan
kanan, nafas cepat, menggunakan pernapasan cuping hidung dan tidak
terdapat secret. Keadaan telinga tidak ada serumen dan lesi, fungsi
pendengaran pasien baik. Mata isokhor, tidak anemis dan sklera tidak
ikterik. Pasien nampak pucat, mukosa bibir kering.
3) Leher
Leher Ny.W tampak simetris, normal tidak terdapat benjolan.
4) Dada
- Paru-paru
a) Inspeksi : keadaan dada kanan dan kiri simetris, pasien
menggunakan otot bantu pernafasan.
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus raba kanan dan kiri sama,
getaran dinding dada teraba.
c) Perkusi : terdengar bunyi hipersonor
d) Auskultasi : terdapat suara ronchi
- Jantung
a) Inspeksi : ictus cordic tidak nampak
b) Palpasi : ictus cordic teraba pada 4-5
c) Perkusi : terdengar bunyi pekak
d) Auskultasi : bunyi jantung normal
5) Payudara
Payudara dextra Ny.W terdapat Ca Mamae, nampak pus pada
payudaranya. Namun suami pasien tidak mengizinkan perawat untuk
merawat luka pada payudara istrinya. Suami pasien mengatakan lukanya
akan dirawat oleh dirinya sendiri.

18
 6) Punggung
Ny. W sedikit membungkuk atau kifosis karena sesak napas yang
dirasakan.
7) Abdomen
a) Inspeksi : dinding perut cekung dari dada, tidak ada lesi
b) Auskultasi : + 40 x/menit
c) Perkusi : terdengar suara tympani
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada penumpukan
cairan.
8) Ekstremitas
a) Atas
Pada ekstremitas atas dekstra pasien terpasang infus namun
setelah dipasang dua hari mengalami infeksi dan dipindah pada
ekstremitas atas sinistra dengan infus NS 3% kecepatan 20 tpm.
b) Bawah
Kondisi umum baik, tidak ada luka atau infeksi pada ektremitas
bawah dekstra dan sinistra.
Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual
flebitis pada luka tusukan infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
 Nyeri sepanjang kanula tromboflebitis
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba

19
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
*) Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

20
PENGKAJIAN RISIKO
Nama: Ny. W Jenis Kelamin: P
JATUH DEWASA
Tanggal lahir: 6 September 1986 Ruang: Rama 29
(SKALA MORSE)
TGL/JAM 28/10/21 23.10 29/10/21 14.00 30/10/21 20.00 1/11/21 16.00
PENGKAJIAN
KRITERIA PARAMETER PENGKAJIAN ULANG
AWAL
    Keterangan Keterangan Keterangan
Riwayat Jatuh kurang dari 3 bulan 25        
Kondisi Kesehatan lebih dari 1 diagnosa penyakit 15 V V V V
di tempat tidur / butuh batuan perawat / 0
memakai kursi roda        
Bantuan Ambulasi
kruk, tongkat, walker 15        
furniture: dinding, meja, kursi, almari 30        
terapi IV/antikoagulan terapi intravena terus menerus 20 V V V V
normal/di tempat tidur/immobilisasi 0        
gaya berjalan/berpindah Lemah 10        
Kerusakan 20        
orientasi denggan keampuan sendiri 0        
status mental
lupa keterbatasan 15        
total skor          
TR: tidak resiko (<24), RR: resiko rendah (25-44)  
TR / RR / RT TR / RR / RT TR / RR / RT TR / RR / RT
RT: Resiko tinggi (>= 45) lingkari  
nama perawat yang melakukan pengkajian   Prima Daffa Eky Julia
paraf perawat yang melakukan pengkajian          

21
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Pemeriksaan laboratorium Ny. W di Ruang Rama
RSU Mitra Paramedika
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan (Satuan)
28 Oktober Antigen sars Cov 2 Negatif Negatif
2021 NLR 3,1 <3,14
ALC 1651 >1500
29 Oktober Laboratorium
2021 - Natrium 123,43 135,37-145 mmol
- Kalium 3,46 3,48-5,5 mmol
- Chlorida 89,76 96-106 mmol
30 Oktober Laboratorium
2021 (Elektrolit)
- Natrium 126,93 135,37-145 mmol
- Kalium 3,49 3,48-5,5 mmol
- Chlorida 93 96-106 mmmol

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Ny. W di Ruang Rama RSU Mitra Paramedika
Hari/ tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/ interpretasi
28 Oktober Foto thorax Hasil :
2021 - Tampak perselubungan
inhomogen parahiler
sinistra
- Tampak perselubungan
homogen hemithorax
dextra pleural space
dextra tebal. Pleural
space sinistra tebal
- Diafragma tertutup
- COR CTR tak valid
dinilai, konfigurasi tak
membesar.

22
 Kesan :
- Pneumonia sinistra DD
pneumonia type
metastase, effuse
pleural bilateral
terutama dextra, susp
pleural type metastase,
besar cor normal

6. Terapi
Pemberian Terapi Ny. W di Ruang Rama
RSU Mitra Paramedika

Hari/Tanggal Obat Dosis dan Rute Jam

Satuan Pemberian

Inj. Lasix 1 amp/ 12 intravena 22.00

jam
28 Oktober Inj. MP 31,25/ 8 jam intravena 22.00
2021
Infus Ns 3% 10 TPM intravena Start 23.00

Inj. Anbacim 1gr/12 jam intravena 22.00

29 Oktober Curcuma 3×1 Oral 06.00

2021 Levofloxacin 1×500 mg Oral 06.00

Inj. Panto IV/24 Jam Intravena 06.00

Inj. Mp 31,25/ 8 jam Intravena 06.00

Spironolactone 1×50 mg Oral 14.00

Curcuma 3×1 Oral 14.00

Inj. MP 31,25/ 8 jam Intravena 14.00

Inj. Anbacim 1 gr/12 jam Intravena 16.00

Kapsul garam 2×500 mg Oral 18.00

Curcuma 3×1 Oral 22.00

23
 Inj. Lasix 1 amp/12 jam Intravena 22.00

Inj. Mp 31,25/ 8 jam Intravena 22.00

Inj. Anbacim 1 gr/ 12 jam Intravena 22.00

Curcuma 3×1 Oral 06.00

Levofloxacin 1×500 mg Oral 06.00

Inj. Panto IV/24 Jam Intravena 06.00

Inj. Mp 31,25/ 8 jam Intravena 06.00

Spironolactone 1×50 mg Oral 14.00

Curcuma 3×1 Oral 14.00

30 Oktober
Inj. MP 31,25/ 8 jam Intravena 14.00
2021
Inj. Anbacim 1 gr/12 jam Intravena 16.00

Kapsul garam 2×500 mg Oral 18.00

Curcuma 3×1 Oral 22.00

Inj. Lasix 1 amp/12 jam Intravena 22.00

Inj. Mp 31,25/ 8 jam Intravena 22.00

Inj. Anbacim 1 gr/ 12 jam Intravena 22.00

31 Oktober Curcuma 3×1 Oral 06.00

2021 Levofloxacin 1×500 mg Oral 06.00

Inj. Panto IV/24 Jam Intravena 06.00

Inj. Mp 31,25/ 8 jam Intravena 06.00

Spironolactone 1×50 mg Oral 14.00

Curcuma 3×1 Oral 14.00

Inj. MP 31,25/ 8 jam Intravena 14.00

Inj. Anbacim 1 gr/12 jam Intravena 16.00

Kapsul garam 2×500 mg Oral 18.00

Curcuma 3×1 Oral 22.00

24
 Inj. Lasix 1 amp/12 jam Intravena 22.00

Inj. Mp 31,25/ 8 jam Intravena 22.00

Inj. Anbacim 1 gr/ 12 jam Intravena 22.00

1 November Curcuma 3×1 Oral 06.00

2021 Levofloxacin 1×500 mg Oral 06.00

Inj. Panto IV/24 Jam Intravena 06.00

Inj. Mp 31,25/ 8 jam Intravena 06.00

Spironolactone 1×50 mg Oral 14.00

Curcuma 3×1 Oral 14.00

Inj. MP 31,25/ 8 jam Intravena 14.00

Inj. Anbacim 1 gr/12 jam Intravena 16.00

Kapsul garam 2×500 mg Oral 18.00

7. Ringkasan Pengkajian
DS :
- Pasien mengatakan akhir-akhir ini sulit tidur
- Pasien mengeluh tidak bisa tidur setelah pukul 02.00 WIB
- Pasien mengeluh cepat lelah
- Pasien tidak lagi kuat melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga
- Pasien merasa lemah
- Dispnea/ Sesak napas
DO :
- Menggunakan otot bantu pernafasan
- Pola napas abnormal (takipnea)
- Takikardia

ANALISA DATA
Pasien : Ny. W Ruang : Rama RSU : Mitra Paramedika
Tanggal : 29 Oktober 2021

DATA PENYEBAB MASALAH

25
DS : Keadaan lingkungan Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan (SDKI hal 126)
akhir-akhir ini sulit
tidur
- Pasien mengatakan
setelah pukul 02.00
WIB sudah tidak bisa
tidur
DO : -
DS : - Ketidakseimbangan Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengeluh cepat antara suplai dan (SDKI hal 128)
lelah kebutuhan oksigen
- Pasien tidak lagi kuat - Immobilitas
melakukan kegiatan
sebagai ibu rumah
tangga
- Pasien mengeluh lemah
DO :
- Takikardi
DS : Hambatan upaya napas Pola Napas Tidak Efektif
- Pasien mengeluh sesak (SDKI hal 26)
napas
DO :
- Menggunakan otot
bantu pernapasan
- Pola napas abnormal
(takipnea)

B. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas dibuktikan
dengan pasien mengeluh sesak napas, pasien menggunakan otot bantu pernapasan,
pola napas abnormal (takipnea).

26
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan keadaan lingkungan dibuktikan dengan
pasien mengatakan akhir-akhir ini mengeluh susah tidur, pasien mengatakan
setelah pukul 02.00 WIB tidak bisa tidur.
3. Intoleransi aktivitias berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, immobilitas dibuktikan dengan pasien mengeluh lelah, pasien
tidak lagi kuat melakukan kegiatan sebagai ibu rumah tangga, pasien merasa
lemah, dan takikardia.

27
 C. Perencanaan Keperawatan

Nama pasien/ NO RM : Ny.W/ 07####

Hari/ Diagnosa Perencanaan
Tujuan Rencana Tindakan
tanggal/ Keperawatan
jam
Jumat, 29 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Manajemen jalan nafas
Oktober efektif tindakan asuhan Terapeutik :
2021 keperawatan 3 x 24 jam, - Posisikan semi fowler
09.30 maka pola napas atau fowler
membaik, dengan kriteria - Berikan minum hangat
hasil : - Berikan oksigen
1. Dispnea menurun Kolaborasi :
2. Penggunaan otot - Kolaborasi pemberian
bantu napas menurun obat
3. Frekuensi napas Observasi :
membaik - Monitor bunyi napas
tambahan tambahan
2. Pemantauan Respirasi
Observasi :
- Monitor saturasi oksigen
Jumat 29 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Dukungan tidur
Oktober tidur tindakan asuhan Observasi :
2021 keperawatan 1 x 24 jam, - Identifikasi faktor
09.30 maka pola tidur membaik, pengganggu tidur
dengan kriteria hasil : Edukasi :
1. Keluhan sulit tidur - Jelaskan pentingnya tidur
menurun cukup selama sakit
2. Keluhan sering 2. Terapi Musik
terjaga menurun Observasi :
- Identifikasi musik yang
disukai
Terapeutik :
- Pilih musik yang disukai

28
 - Posisikan dalam posisi
yang nyaman
- Atur volume suara yang
sesuai
Edukasi :
- Anjurkan rileks selama
mendengarkan musik
Jumat 29 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Manajemen Energi
Oktober Aktivitas Tindakan keperawatan Observasi
2021 3x24 jam toleransi - Monitor pola dan jam
09.30 aktivitas meningkat tidur
dengan kriteria Terapeutik
1. Saturasi oksigen - Berikan aktivitas distraksi
meningkat 95-100 yang menenangkan
2. Keluhan Lelah Edukasi
menurun - Anjurkan menghubungi
3. Kemudahan dalam perawat jika tanda dan
melakukan gejala kelelahan tidak
aktivitas sehari- berkurang
hari menningkat 2. Terapi Aktivitas
4. Frekuensi napas Terapeutik
membaik 14- - Fasilitasi aktivitas fisik
20x/menit rutin (mis. Ambulasi,
mobilisasi,dan
perawatan diri) sesuai
kebuthan

29
D. Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

Nama pasien/ NO RM : Ny.W/ 07####

Hari/ Diagnosa Pelaksanaan Evaluasi
tanggal/ Keperawatan
jam
Kamis, 28 Pola napas tidak - Memberikan S:
Oktober efektif oksigen nasal - Klien
2021 pukul kanul mengatakan
23.43 - Memposisikan semakin sesak
fowler saat posisi
- Monitor saturasi supinasi
oksigen O:
- Klien terlihat
nyaman dengan
posisi fowler
- Oksigen nasal
kanul 4 lpm
- Saturasi 98%
- Pasien masih
berbicara dengan
tersengal-sengal
A:
- Pola napas tidak
efektif
P:
- Monitor saturasi
oksigen
(Prima Ari)
Jumat, 29 Pola Napas Tidak - Memasang S:
Oktober Efektif oksigen NRM - Pasien mengeluh
2021 pukul dengan kecepatan sesak napas,
08.15 8 lpm. pusing, lemas,
- Monitor saturasi susah tidur. Saat

30
 oksigen (TTV) BAB posisi
jongkok merasa
sakit.
O:
- SpO2 96%
- TD 120/80
- Nadi 105/mnt
- Suhu 36,3o C
- RR 24x/menit.
A:
- Pola napas tidak
efektif
P:
- Monitor saturasi
- Anjurkan terapi
audio sholawat
- Konfirmasi
persetujuan
rujuk.
(Daffa)
Jumat, 29 Pola Napas Tidak - Monitor saturasi S :
Oktober Efektif ksigen (TTV) - Pasien
2021 pukul mengatakan
21.00 masih sedikit
sesak napas
O:
- SpO2 : 97%
- TD : 110/70
mmHg
- Nadi : 100/mnt
- Suhu : 36,5o C
- RR : 22x/menit.
Sabtu 30 Pola Napas Tidak - Monitor saturasi S :
Oktober Efektif Oksigen - Pasien

31
2021 pukul mengatakan
10.30 WIB masih sesak
napas dan tidak
bisa tidur
O:
- SPO2 : 96%
- TD : 120/80
mmHg
- Suhu : 36,2
- Nadi : 114
x/menit
Sabtu 30 Pola Napas Tidak - Monitor saturasi S:
Oktober Efektif oksigen (TTV) - Pasien mengeluh
2021 pukul sesak napas dan
14.45 susah tidur
O:
- SpO2 95%
- TD 120/80
- Nadi 97
- Suhu 36,3o C
- RR 24
(Daffa)
Sabtu 30 - Gangguan - Pilih music yang S:
Oktober Pola Tidur disukai (sholawat) - Pasien mengeluh
2021 pukul - Intoleransi - Berikan aktivitas susah tidur
19.00 aktivitas distraksi yang - Mengatakan dari
menenangkan jam 01.00 belum
(ubah/cari posisi bisa tidur
yang nyaman dan - Pasien
bayangkan hal-hal mengatakan lebih
yang rileks setelah
menyenangkan) mendegarkan
sholawat
O:

32
 - Pasien Nampak
letih, lemas
(Daffa)
Senin 1 Intoleransi Fasilitasi aktifitas fisik S:
November Aktivitas rutin membantu - Pasien
2021 pukul mengganti sprei dengan mengucapkan
08.40 pasien di atas tempat terimakasih
tidur. sudah diganti
spreinya
O:
- Sprei terlihat
lusuh dan kotor
- Klien bisa
mobilisasi ringan
miring kiri-kanan
(Daffa)
Senin 1 Pola Napas Tidak Kolaborasi pemberian S:
November Efektif obat spironolactone iv - Pasien mengeluh
2021 pukul 1x50mg sesak napas, dan
14.00 lemas
O:
- Pasien susah
diajak
berkomunikasi
- Dyspnea
(Daffa)
Senin, 1 Pola Napas Tidak Monitor saturasi ksigen S :
Noveber Efektif (TTV) - Pasien
2021 pukul mengatakan
17.45 masih sedikit
sesak napas
O:
- SpO2 : 97 %
- TD : 125/80

33
 mmHg
- Nadi : 81x/mnt
- Suhu : 36,4oC
- RR : 33x/mnt

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. W
No RM : 07####
Ruang : Rama 29
HR/ Dx. Kep JAM PELAKSANAAN EVALUASI

34
TGL/ (S O A P)
JAM/
SHIFT
01/11/21 Risiko perfusi 09.10 Monitor S:
07.30 serebral tidak peningkatan TD Klien mengatakan
efektif kesemutan pada
12.00 Kolabroasi ekstremitas kiri
pemberian obat Pasien
piracetam 3gr/6jam IV mengatakan kesemutan
yang dirasaan sudah
Berikan suasane berkurang
14.00 yang tenang O:
Ekstremitas kiri
tampak lemah
Kekuatan otot
ekstremitas kiri 4/4/4
TD 170/100
Suhu 36oC
Nadi 78
Pasien tampak
lebih tenang dan ceria
Pasien bisa
bepindah dari tempat tidur
ke kursi
A:
Risiko Perfusi
serebrl tidak efektif
teratasi sebagian
P:
Edukasi latih
mobilitas ringan
Monitor TTV
Kolaborasi
pemberian terapi

35
 farmakologis
29/10/21 Pola Napas 08.15 Memasang S:
07.30 tidak efektif oksigen NMR 8 lpm Pasien mengeluh
pagi Monitor saturasi sesak napas, pusing,
oksigen lemas, susah tidur, saat
bab jongko terasa sakit
O:
SpO2 96%
TD 120/80
Nadi 105/mnt
Suhu 36,3oC
RR 24x/mnt
A:
Pola napas tidk
efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan terapi
Monitor ttv
Anjurkan terapi
audio sholawat
Konfirmasi
persetujuan rujuk
30/10/21 Pola napas 14.45 Monitor ttv S:
14.30 tidak efektif Pasien mengeluh
Sore sesak napas dan susah
tidur
O:
SpO2 95%
TD 120/80
Nadi 97
Suhu 36,3oC
RR 24
A:
Pola napas tidak

36
 efektif teratasi Sebagian
P:
Berikan aktivitas
distraksi
Gangguan 19.00 Pilih music yang S:
pola tidur disukai (sholawat) Pasien mengeluh
susah tidur, dari jam
01.00 belum tidur
Pasien
mengatakan lebih rileks
setelah mendengarkan
sholawat
O
Pasien tampak
Lelah
A;
Gangguan pola
tidur terpenhi Sebagian
P
Berikan distraksi
untuk memikirkan hall
yang menyeanngkan
Intoleransi 19.10 Berikan aktivitas S:
aktivitas distraksi yang Pasien mengeluh
menenangkan susah tidur
Gelisah
Pasien
mengatakan merasa lebih
nyaman dan tenang
O:
Pasien Nampak
letih lemas
A:
Intoleransi

37
 aktivitas teratasi Sebagian
P:
Edukasi untuk
mobilisasi sedehana
Senin, 18.05 Merujuk pasien ke
1/11/ RSUD Sleman
2021

38
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Ny W datang ke RSU Mitra Paramedika dengan keluhan sesak napas yang
membuat pasien kesusahan bernafas dan harus menggunakan oksigen. Setelah
dikaji kami memberikan asuhan keperawatan untuk memeneuhi kebutuhan
oksigenisasi pada pasien.

Setelah diberikan asuhan keperawatan pasien belum menunjukan kondisi yang

membaik. Pasien makin merasakan susah bernafas. Hal ini membuat pasien
dirujuk ke RSUD Sleman.

B. Saran
Penelitian selanjutnya sebaiknya lebih menekankan untuk membahas mengenai
diagnose utamanya dan juga bisa diperinci untuk setiap keluhan pasien.

39
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta:
DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan.
Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan.
Jakarta: DPP PPNI.

Potter & Perry. 1999. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

http://contohmakalahproseskeperawatan.blogspot.com/2012/04/makalah-proses-
keperawatan.html
Asmadi. 2005. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC
http://repository.poltekkes-tjk.ac.id/387/3/6.%20BAB%20II.pdf
Cria, Sri. 2011. Asuhan Keperawatan Oksigenisasi. (online),
(http://siyu;opecri.co.id/2011/09/askep-oksigenisasi.html , diakses 24 September 2017.

40